肾淀粉样变性疾病发病机制及诊断治疗进展

1、肾淀粉样变性的发病机制肾淀粉样变性的发病机制诊断及治疗进展诊断及治疗进展内内 容容v概述、定义及流行病学概述、定义及流行病学v肾淀粉样变性的病因及分类肾淀粉样变性的病因及分类v肾淀粉样变性的临床表现肾淀粉样变性的临床表现v肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后概概 述述v17世纪，发现肝、脾表面蜡样覆盖物，世纪，发现肝、脾表面蜡样覆盖物，“西米脾西米脾”v1854年，德国科学家年，德国科学家Rudolf Virchow用碘磺酸染用碘磺酸染色，首次提出色，首次提出“淀粉样物质淀粉样物质”(amyloid)的概念的概念v1883年年, 刚果红被发现，刚果红被发现，1922年用

2、于淀粉样变诊断年用于淀粉样变诊断v1959年年, Cohen用电镜观察淀粉样物质，呈纤维样用电镜观察淀粉样物质，呈纤维样v形态学：形态学：1969年，年，Cohen等通过等通过X线衍射分析，发现所有线衍射分析，发现所有类型的淀粉样变其多肽主链呈现共同的类型的淀粉样变其多肽主链呈现共同的片层折叠片层折叠的构象，的构象，肽链轴与纤维轴呈直角，并在组织匀浆中发现血清淀粉样肽链轴与纤维轴呈直角，并在组织匀浆中发现血清淀粉样物质物质P（SAP）形成的直径约）形成的直径约9nm的五边形五聚体的五边形五聚体v分子生物学：分子生物学：发现发现20余种不同淀粉样物质前体蛋白，它们余种不同淀粉样物质前体蛋白，它们

3、氨基酸序列、结构、功能各异，但形成相同的纤维氨基酸序列、结构、功能各异，但形成相同的纤维概概 述述淀粉样物质（淀粉样物质（amyloid） 刚果红染色后，偏振光下呈苹果绿双折射光刚果红染色后，偏振光下呈苹果绿双折射光 电镜下纤维直径约电镜下纤维直径约810nm, 不分支不分支 细胞外成分满足以上两项中的任意一项称为细胞外成分满足以上两项中的任意一项称为淀淀粉样物质粉样物质，淀粉样物质沉积于全身不同脏器，即，淀粉样物质沉积于全身不同脏器，即称为该脏器的称为该脏器的淀粉样变性疾病。淀粉样变性疾病。流流 行行 病病 学学(%)尸检患病率尸检患病率活检患病率活检患病率1968年1987年1993年20

4、01年AAAA在活检或尸检中的患病率在活检或尸检中的患病率流流 行行 病病 学学部分地区部分地区ALAL的发病率的发病率(/百万人百万人/年年)流流 行行 病病 学学美国美国英格兰英格兰苏格兰苏格兰荷兰荷兰流流 行行 病病 学学青少年慢性关节炎青少年慢性关节炎(JCA)(JCA)诊断诊断1515年后发生年后发生AAAA的比率的比率流流 行行 病病 学学 特特 点点v淀粉样变性疾病属发病率、患病率较低的一类疾病淀粉样变性疾病属发病率、患病率较低的一类疾病v近年来，因慢性感染引起的近年来，因慢性感染引起的AA逐渐减少，慢性风湿性逐渐减少，慢性风湿性疾病成为疾病成为AA的主要原因的主要原因v欧洲国家

5、欧洲国家AA发病率高于美国发病率高于美国v国内流行病学资料较少，北大医院肾内科活检病例中，国内流行病学资料较少，北大医院肾内科活检病例中，有淀粉样变性者占有淀粉样变性者占0.21%内内 容容v概述、定义及流行病学概述、定义及流行病学v肾淀粉样变性的分类及病因肾淀粉样变性的分类及病因v肾淀粉样变性的临床表现肾淀粉样变性的临床表现v肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后分分 类类v按病因分类：原发性、继发性按病因分类：原发性、继发性较陈旧的分类方法较陈旧的分类方法部分病因明确的病变仍归为原发性病变：如部分病因明确的病变仍归为原发性病变：如MM一些遗传性淀粉样变性疾病无法归类一

6、些遗传性淀粉样变性疾病无法归类v按淀粉样物质沉积部位：全身性（系统性，除脑）按淀粉样物质沉积部位：全身性（系统性，除脑） 和和 局灶性局灶性 v按形成淀粉样变的前体蛋白分类：按形成淀粉样变的前体蛋白分类：AA、AL、A等等随着分子生物学的进展逐渐出现的分类方法随着分子生物学的进展逐渐出现的分类方法覆盖面广，有助于指导治疗判断预后覆盖面广，有助于指导治疗判断预后 原纤维的蛋白类型分类最常用原纤维的蛋白类型分类最常用分分 类类 类型类型组成蛋白组成蛋白受累器官受累器官临床环境临床环境局部型局部型ACalACal降钙素降钙素甲状腺甲状腺甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌AIAPPAIAPPAmylinAmyl

7、in胰腺胰腺2 2型型DMDM、胰岛素瘤、胰岛素瘤AANFAANF心房利钠因子心房利钠因子心脏心脏孤立心房淀粉样变孤立心房淀粉样变AAAA蛋白前体蛋白前体脑脑阿尔茨海默症、唐氏综合征阿尔茨海默症、唐氏综合征AproApro催乳素催乳素垂体垂体催乳素瘤催乳素瘤AprPAprP朊蛋白朊蛋白脑脑羊瘙痒症、疯牛病、克鲁病羊瘙痒症、疯牛病、克鲁病分分 类类类型类型组成蛋白组成蛋白受累器官受累器官临床环境临床环境老年型老年型ATTRATTR甲状腺素转运蛋白甲状腺素转运蛋白( (野生型野生型) ) 心脏心脏老年性心脏淀粉样变老年性心脏淀粉样变系统型系统型AAAASAASAA肾、肝、脾肾、肝、脾炎症性疾病、感

8、染、恶性炎症性疾病、感染、恶性肿瘤肿瘤ALAL轻链轻链肾、心、神经肾、心、神经多发性骨髓瘤、其他浆细多发性骨髓瘤、其他浆细胞病胞病AHAH重链重链A2MA2M22微球蛋白微球蛋白关节周围、韧带关节周围、韧带 长期透析长期透析分分 类类类型类型组成蛋白组成蛋白受累器官受累器官临床环境临床环境遗传型遗传型AAAASAASAA肾肾家族性地中海热、家族性地中海热、TRAPSTRAPSMuckleWellsMuckleWells综合征综合征ATTRATTR甲状腺素转运蛋白甲状腺素转运蛋白( (突变型突变型) )神经、心脏神经、心脏家族性淀粉样多神经病家族性淀粉样多神经病ACysACysCystatin

9、CCystatin C脑动脉脑动脉遗传性脑出血（冰岛）遗传性脑出血（冰岛）AGelAGel溶胶蛋白溶胶蛋白眼、神经系统眼、神经系统先天性家族淀粉样变先天性家族淀粉样变AFibAFib纤维蛋白原纤维蛋白原A A 肾、肝肾、肝遗传性非神经性淀粉样变遗传性非神经性淀粉样变AApoAAApoA载脂蛋白载脂蛋白AA肾、肝肾、肝遗传性淀粉样变遗传性淀粉样变AApoAAApoA载脂蛋白载脂蛋白AA肾、肝肾、肝遗传性非神经性淀粉样变遗传性非神经性淀粉样变AAAA蛋白前体蛋白前体脑动脉脑动脉遗传性脑出血（荷兰）遗传性脑出血（荷兰）ALysALys溶菌酶溶菌酶肾、肝肾、肝遗传性非神经性淀粉样变遗传性非神经性淀粉样

10、变病病 因因一、一、AA型淀粉样变性疾病型淀粉样变性疾病慢性风湿性疾病：青少年慢性关节炎慢性风湿性疾病：青少年慢性关节炎(JCA)、类风湿性、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、Reiters综综合征、白塞病、成人合征、白塞病、成人Still病、克隆病病、克隆病慢性感染：结核、麻风、骨髓炎、支气管扩张、褥疮慢性感染：结核、麻风、骨髓炎、支气管扩张、褥疮恶性肿瘤：恶性肿瘤：Hodgkins淋巴瘤、卡斯尔曼症、肾透明细淋巴瘤、卡斯尔曼症、肾透明细胞癌、毛细胞白血病胞癌、毛细胞白血病遗传性：家族性地中海热、遗传性：家族性地中海热、Muckle-Well

11、s综合征、综合征、TRAPS病病 因因一、一、AA型淀粉样变性疾病型淀粉样变性疾病在过去在过去40年中，年中，AA的病因在变迁，慢性风湿性疾病逐的病因在变迁，慢性风湿性疾病逐渐取代慢性感染称为首要病因，而在许多发展中国家，渐取代慢性感染称为首要病因，而在许多发展中国家，结核、麻风、骨髓炎等仍是最重要的相关原发病结核、麻风、骨髓炎等仍是最重要的相关原发病SLE、多发性肌痛、溃疡性结肠炎中，、多发性肌痛、溃疡性结肠炎中，AA淀粉样变性淀粉样变性特别少见，可能与这些疾病中特别少见，可能与这些疾病中SAA升高较少有关升高较少有关近年有皮下注射海洛因成瘾者发生近年有皮下注射海洛因成瘾者发生AA淀粉样变并

12、囊性淀粉样变并囊性纤维化和皮肤脓肿的报道纤维化和皮肤脓肿的报道病病 因因二、二、AL型淀粉样变性疾病型淀粉样变性疾病多发性骨髓瘤，约占多发性骨髓瘤，约占AL病因的病因的1/3浆细胞良性（或恶性）增生浆细胞良性（或恶性）增生原发性原发性AL发病机制 蛋白折叠紊乱使正常可溶性蛋白成为不溶性蛋白折叠紊乱使正常可溶性蛋白成为不溶性的原纤维，体内的原纤维，体内20多种蛋白可形成异常原纤维，多种蛋白可形成异常原纤维，沉积组织中，逐渐破坏器官的结构和功能。沉积组织中，逐渐破坏器官的结构和功能。一级结构四级结构三级结构二级结构折叠折叠螺旋螺旋发 病 机 制一、蛋白水解增加一、蛋白水解增加v所有淀粉样物质均由不

13、同蛋白的水解产物组成所有淀粉样物质均由不同蛋白的水解产物组成免疫球蛋白免疫球蛋白轻链、重链轻链、重链ALAL、AHAH蛋白前体蛋白前体ALAL、AHAH炎症反应炎症反应血清淀粉样物质血清淀粉样物质A A（SAASAA） AAAA蛋白前体蛋白前体AAAAv水解水解疏水区暴露疏水区暴露少量纤维形成少量纤维形成大量纤维加速形成大量纤维加速形成v可能还与蛋白特性、可能还与蛋白特性、PHPH值、离子浓度、温度等有关值、离子浓度、温度等有关发 病 机 制二、相关蛋白合成增加或排泄减少二、相关蛋白合成增加或排泄减少vSAA为一急性期反应蛋白，常与为一急性期反应蛋白，常与CRP同时增高，慢性炎症同时增高，慢性

14、炎症性疾病患者性疾病患者SAA增多，导致淀粉样变性疾病增多，导致淀粉样变性疾病v慢性肾衰竭患者血中慢性肾衰竭患者血中2微球蛋白排泄减少，导致微球蛋白排泄减少，导致A2Mv但单纯的合成增加似乎并不一定形成淀粉样变，慢性炎症但单纯的合成增加似乎并不一定形成淀粉样变，慢性炎症性疾病中许多患者性疾病中许多患者SAA增加，但并不形成淀粉样变增加，但并不形成淀粉样变发 病 机 制SAA合成部位：肝细胞、巨噬细胞、粥样硬化的血管平滑合成部位：肝细胞、巨噬细胞、粥样硬化的血管平滑肌细胞、类风湿性关节炎滑膜肌细胞、类风湿性关节炎滑膜在活动性炎症中，可在在活动性炎症中，可在24-48h内由内由3g/24者约者约3

15、050，如诊断时无蛋白尿，一般不会进展至肾综，如诊断时无蛋白尿，一般不会进展至肾综高血压：高血压：一般不严重，可能与自主神经病或肾上腺机能减退有关一般不严重，可能与自主神经病或肾上腺机能减退有关肾静脉血栓：肾静脉血栓：腰痛、血尿、肾功能损害，严重但少见腰痛、血尿、肾功能损害，严重但少见大量蛋白尿、活检间质纤维化、皮质小管减少大量蛋白尿、活检间质纤维化、皮质小管减少是预后不良的标志，是预后不良的标志，而淀粉样物质沉积量与预后无绝对关系而淀粉样物质沉积量与预后无绝对关系诊断到透析中位时间约诊断到透析中位时间约18月月AL淀粉样变性v心脏病型：约占心脏病型：约占AL患者的患者的25心力衰竭：心力衰竭

16、：最常见的表现最常见的表现限制型心肌病：限制型心肌病：常见于心脏淀粉样变性常见于心脏淀粉样变性室性心律失常：室性心律失常：见于见于57患者，患者，29为致命性二联律为致命性二联律超声心动图：超声心动图：可见心肌上明亮的斑点，心房壁常增厚可见心肌上明亮的斑点，心房壁常增厚预后较差，预后较差，中位生存期中位生存期 623个月，心衰和猝死是最常个月，心衰和猝死是最常见死因见死因ALAL淀粉样变性淀粉样变性超声心动图，心脏横切面，明亮的白色斑点为淀粉样物质沉积超声心动图，心脏横切面，明亮的白色斑点为淀粉样物质沉积ALAL淀粉样变性淀粉样变性v消化病型消化病型肝脏：肝脏：肿大，可伴有碱性磷酸酶升高，但胆

17、红素和肝肿大，可伴有碱性磷酸酶升高，但胆红素和肝酶不高酶不高脾脏：脾脏：较少肿大，但可出血而迅速肿大较少肿大，但可出血而迅速肿大小肠：小肠：吸收不良，可有类肿瘤表现，肠梗阻，肠出血吸收不良，可有类肿瘤表现，肠梗阻，肠出血舌：舌：该组该组15可见巨舌，伴侧面齿痕可见巨舌，伴侧面齿痕ALAL淀粉样变性淀粉样变性AL患者，因脾脏出血在患者，因脾脏出血在3天内迅速增大，发现后即行脾切除术天内迅速增大，发现后即行脾切除术无脾脏肿大无脾脏肿大3天后，脾脏明显增大天后，脾脏明显增大AL淀粉样变性病患者淀粉样变性病患者ALAL淀粉样变性淀粉样变性巨舌巨舌巨舌侧面齿痕巨舌侧面齿痕ALAL淀粉样变性淀粉样变性v神

18、经疾病组神经疾病组有有15AL患者以神经病变为最主要的临床症状患者以神经病变为最主要的临床症状主要表现为肢端麻木、疼痛、直立性低血压、主要表现为肢端麻木、疼痛、直立性低血压、恶心、呕吐、阳痿等恶心、呕吐、阳痿等 v其它临床表现其它临床表现紫癜：可发生在眼周、面部、颈部紫癜：可发生在眼周、面部、颈部腕管综合征、肩垫征腕管综合征、肩垫征骨痛、脊椎塌陷：需与骨痛、脊椎塌陷：需与MM引起的骨骼浸润鉴别引起的骨骼浸润鉴别口干、眼干：淀粉样物质浸润唾液腺、泪腺口干、眼干：淀粉样物质浸润唾液腺、泪腺ALAL淀粉样变性淀粉样变性AL淀粉样变性AL淀粉样变性患者面部紫癜淀粉样变性患者面部紫癜正面正面侧面侧面内内

19、 容容v概述、定义及流行病学概述、定义及流行病学v肾淀粉样变性的分类及病因肾淀粉样变性的分类及病因v肾淀粉样变性的临床表现肾淀粉样变性的临床表现v肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后诊诊 断断v临床特点：临床特点：根据临床表现可怀疑推测淀粉样变根据临床表现可怀疑推测淀粉样变性疾病，但不能确诊性疾病，但不能确诊v组织学检查：组织学检查：光镜（光镜（HE、刚果红、偏振光下、刚果红、偏振光下刚果红染色）、免疫组化、电镜检查刚果红染色）、免疫组化、电镜检查v血清淀粉样物质血清淀粉样物质P（SAP）标记显像）标记显像临临 床床 线线 索索v有慢性感染或慢性风湿性疾病患者出现有慢性

20、感染或慢性风湿性疾病患者出现不明原因的蛋白尿不明原因的蛋白尿v中老年患者出现不明原因的肾病综合征中老年患者出现不明原因的肾病综合征v家族性蛋白尿家族性蛋白尿v透析患者出现骨、关节病变透析患者出现骨、关节病变组织学诊断组织学诊断v肾活检阳性率：肾活检阳性率：90v脂肪抽吸活检阳性率：脂肪抽吸活检阳性率：6080v直肠活检阳性率：直肠活检阳性率：5070v皮肤活检阳性率：皮肤活检阳性率：50组织学诊断组织学诊断v有学者建议采用脂肪抽吸或直肠活检预测肾脏病有学者建议采用脂肪抽吸或直肠活检预测肾脏病变，因二者损伤较小变，因二者损伤较小v但如果结果阴性，又无法确定肾损伤原因，则必但如果结果阴性，又无法确

21、定肾损伤原因，则必须进行肾活检，故我们建议须进行肾活检，故我们建议对怀疑淀粉样变性引对怀疑淀粉样变性引起肾损害患者首选肾活检起肾损害患者首选肾活检vB超引导下穿刺和超引导下穿刺和Biopty 自动活检枪活检风险自动活检枪活检风险较较Tru cut or BecktonDickenson 针活检小。针活检小。光镜检查光镜检查vH&E染色：染色：粉红色、粉红色、无定型玻璃样物质无定型玻璃样物质v刚果红染色普通显微镜观察：刚果红染色普通显微镜观察：红色红色无定型玻璃样物质无定型玻璃样物质v刚果红染色偏振光观察：特征性的苹果绿双折射光刚果红染色偏振光观察：特征性的苹果绿双折射光v观察双折射光观

22、察双折射光最佳的切片厚度为最佳的切片厚度为68um，而不是常规，而不是常规的的23um 光镜观察光镜观察v肾病理切片上的分布肾病理切片上的分布肾小球系膜区：肾小球系膜区：常见，有分叶状表现，类似膜增殖肾常见，有分叶状表现，类似膜增殖肾炎或糖尿病肾病，但银染阴性炎或糖尿病肾病，但银染阴性沿毛细血管壁：沿毛细血管壁：较常见，偶可引起毛细血管外针状突较常见，偶可引起毛细血管外针状突起，形成起，形成“刷状刷状”，与膜性肾炎钉突结构相似，但这，与膜性肾炎钉突结构相似，但这种刷状突起更长更不规则种刷状突起更长更不规则小血管和小管浸润小血管和小管浸润：较少见较少见光镜观察光镜观察HE染色（染色（250），粉

23、红色玻璃样物质沿系膜区不均匀分布），粉红色玻璃样物质沿系膜区不均匀分布光镜观察光镜观察刚果红染色，普通显微镜（刚果红染色，普通显微镜（250），淀粉样变组织能摄取刚果红，但这种摄取不特异），淀粉样变组织能摄取刚果红，但这种摄取不特异光镜观察光镜观察刚果红染色，偏振光观察（刚果红染色，偏振光观察（250），苹果绿双折射光对淀粉样变有特异性），苹果绿双折射光对淀粉样变有特异性免疫组化免疫组化v因治疗大不现同，区分淀粉样物质种类非常必要因治疗大不现同，区分淀粉样物质种类非常必要v传统采用刚果红染色前传统采用刚果红染色前高锰酸钾预处理法高锰酸钾预处理法，认为可以使，认为可以使AA失去对刚果红的亲和力，

24、而失去对刚果红的亲和力，而AL不会，临床实践证明不不会，临床实践证明不可靠可靠v免疫组化免疫组化是目前区分不同类型淀粉样变性是目前区分不同类型淀粉样变性最可靠的方法最可靠的方法v大多数蛋白前体的抗体都可商业化购买大多数蛋白前体的抗体都可商业化购买免疫组化免疫组化v对对AA、ATTR、A2M来说，免疫组化的结果非常可靠来说，免疫组化的结果非常可靠vAL淀粉样变中，淀粉样变中，和和轻链抗体染色轻链抗体染色阳性率仅约阳性率仅约50%vAL纤维主要由轻链纤维主要由轻链可变区可变区组成，而抗血清的特异性位点组成，而抗血清的特异性位点往往针对往往针对恒定区恒定区vAL的诊断往往依靠的诊断往往依靠AA抗体染

25、色阴性来推断抗体染色阴性来推断免疫组化免疫组化酸性磷酸酶标记的酸性磷酸酶标记的AA蛋白抗体免疫组化（蛋白抗体免疫组化（250） 淀粉样沉淀沿系膜区和毛细血管襻分布淀粉样沉淀沿系膜区和毛细血管襻分布免疫组化荧光素标记的荧光素标记的轻链抗体免疫组化（轻链抗体免疫组化（250），冰冻切片），冰冻切片电镜观察电镜观察v细胞外不分支、杂乱排列的纤维细胞外不分支、杂乱排列的纤维v直径约直径约8-10nm，长度大小不一，长度大小不一v纤维样肾小球病、触须样免疫性肾小球病、纤维蛋白原肾纤维样肾小球病、触须样免疫性肾小球病、纤维蛋白原肾小球病、糖尿病肾病（偶尔）中也可见纤维沉积，这些情小球病、糖尿病肾病（偶尔）

26、中也可见纤维沉积，这些情况下，沉积纤维直径更大，刚果红染色阴性况下，沉积纤维直径更大，刚果红染色阴性电镜观察电镜观察肾小球系膜区、基底膜淀粉样纤维沉淀（肾小球系膜区、基底膜淀粉样纤维沉淀（30000）组织学检查缺点组织学检查缺点v取样误差取样误差-假阴性假阴性v不能判断淀粉样变性的进展或分布不能判断淀粉样变性的进展或分布v不能通过反复活检判断疾病进展或观察疗效不能通过反复活检判断疾病进展或观察疗效血清淀粉样物质血清淀粉样物质P P标记显像标记显像v原理：原理：SAP水解产物是所有淀粉样物质共有成分水解产物是所有淀粉样物质共有成分体内体内SAP可被淀粉样物质就迅速摄取沉积，摄取量与可被淀粉样物质

27、就迅速摄取沉积，摄取量与淀粉样物质量呈正比淀粉样物质量呈正比将将SAP注入人体，正常人注入人体，正常人SAP被迅速代谢并排出体外被迅速代谢并排出体外用放射性物质用放射性物质123I标记标记SAP，可观察，可观察SAP沉积代谢情况沉积代谢情况SAPSAP标记显像优点标记显像优点v无创无创v可发现不便活检或有活检禁忌患者淀粉样变可发现不便活检或有活检禁忌患者淀粉样变v可测定淀粉样沉积的量和组织分布可测定淀粉样沉积的量和组织分布v可重复进行，观察病情进展和治疗效果可重复进行，观察病情进展和治疗效果SAP扫描SAP扫描提示肝、脾淀粉扫描提示肝、脾淀粉样物质沉积，脾脏沉积量样物质沉积，脾脏沉积量更大更大

28、前面观前面观后面观后面观SAPSAP扫描扫描v对对AA淀粉样沉积的诊断敏感而特异淀粉样沉积的诊断敏感而特异vVigushin等报道，等报道，100例组织学检查证实为例组织学检查证实为AL患患者，者，SAP扫描仅扫描仅85例阳性例阳性v对心脏淀粉样沉积检查的重复性较差对心脏淀粉样沉积检查的重复性较差v透析相关淀粉样变中，肩部沉积不能很好显示透析相关淀粉样变中，肩部沉积不能很好显示诊断方法小结诊断方法小结v临床特征临床特征仅能起推测作用，确诊需要进一步检查仅能起推测作用，确诊需要进一步检查v组织学检查组织学检查是目前诊断淀粉样变性的是目前诊断淀粉样变性的金标准金标准，但有创且有，但有创且有假阴性的

29、可能假阴性的可能vSAP扫描扫描仅在国外数个中心展开，国内目前尚无，可作为仅在国外数个中心展开，国内目前尚无，可作为一种一种补充诊断方法补充诊断方法vAL无论以免疫组化还是无论以免疫组化还是SAP扫描检查都有一定的假阴性扫描检查都有一定的假阴性率，诊断需结合临床、组织学检查、血尿免疫球蛋白电泳、率，诊断需结合临床、组织学检查、血尿免疫球蛋白电泳、SAP扫描等扫描等治治 疗疗v不同类型的淀粉样变性治疗有较大差异不同类型的淀粉样变性治疗有较大差异vAA淀粉样变性治疗以控制原发病、抗炎治疗为主淀粉样变性治疗以控制原发病、抗炎治疗为主vAL淀粉样变性以化疗和对症治疗为主淀粉样变性以化疗和对症治疗为主v

30、肾脏是各种类型淀粉样变性易累积的器官，进展至肾脏是各种类型淀粉样变性易累积的器官，进展至ESRD时选择肾替代治疗时选择肾替代治疗v注重支持治疗注重支持治疗AAAA淀粉样变性的治疗淀粉样变性的治疗一、控制原发病一、控制原发病二、抗炎治疗：二、抗炎治疗：苯丁酸氮芥、苯丁酸氮芥、CTX、强的松等、强的松等三、肾脏替代治疗三、肾脏替代治疗四、其他治疗：四、其他治疗：DMSO、抗、抗TNF-抗体、抗体、CPHPC控制原发病控制原发病v结核：抗结核治疗结核：抗结核治疗v肿瘤：肿瘤切除肿瘤：肿瘤切除v骨髓炎：抗生素、外科截肢骨髓炎：抗生素、外科截肢v慢性风湿性疾病：激素、抗炎药物、慢性风湿性疾病：激素、抗炎

31、药物、免疫抑制剂等免疫抑制剂等AA淀粉样变性免疫抑制治疗免疫抑制治疗AA淀粉样变性作者作者病因病因病例数病例数治疗组治疗组对照组对照组生存期生存期David et al . (1993) JCA 79 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 ( n = 57) n = 1780 vs. 23.5%（10 年）年） Berglund et al (1993) AS14 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 或或CTX 无对照无对照 75% （10年）年）Ahlmen et al . (1987) RA 22 Podophylotoxin 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥硫唑嘌呤、硫唑嘌呤、CTX ( n = 11) n = 1189 vs.

32、 27% （5年）年）Chevrel et al . (2001) RA 15 口服口服CTX、强的松、强的松 静脉静脉CTX ( n = 6) n = 975 vs. 22% （5年）年）v抗炎治疗有引起不育、继发恶性肿瘤等危险抗炎治疗有引起不育、继发恶性肿瘤等危险v可有效控制炎症，显著改善患者生存期可有效控制炎症，显著改善患者生存期v目前仍是目前仍是AA治疗中最重要的治疗方法治疗中最重要的治疗方法免疫抑制治疗免疫抑制治疗AA淀粉样变性其他药物治疗其他药物治疗v秋水仙碱：秋水仙碱：在在FMF中治疗有效，可能对中治疗有效，可能对AS、银屑病性关、银屑病性关节炎、溃疡性结肠炎引起的节炎、溃疡性结

33、肠炎引起的AA有益有益v二甲亚砜（二甲亚砜（DMSO）：）：有报道对有报道对AA治疗有效，但因有恶治疗有效，但因有恶臭患者依从性差，限制了其应用臭患者依从性差，限制了其应用v抗抗TNF-抗体：抗体： TNF-在在SAA形成中起重要作用，该药对形成中起重要作用，该药对RA引起的引起的AA有效，长期疗效尚需进一步观察有效，长期疗效尚需进一步观察vCPHPC：一种有机物，罗氏公司未上市新药，可结合一种有机物，罗氏公司未上市新药，可结合SAP，促进其被肝脏代谢，防止淀粉样物质形成，促进淀，促进其被肝脏代谢，防止淀粉样物质形成，促进淀粉样物质解聚粉样物质解聚AA淀粉样变性CPHPCAA淀粉样变性SAPC

34、PHPC Ca2v因淀粉样变性而进行肾替代治疗患者占所有肾替代治疗患因淀粉样变性而进行肾替代治疗患者占所有肾替代治疗患者比例者比例0.210.6%不等（不等（data from EDTA）v欧洲从南到北，肾替代治疗的原发病中，淀粉样变性所占欧洲从南到北，肾替代治疗的原发病中，淀粉样变性所占比例逐渐上升，美国该比例低于欧洲比例逐渐上升，美国该比例低于欧洲v淀粉样变性患者肾替代治疗的预后较其他患者差淀粉样变性患者肾替代治疗的预后较其他患者差肾脏替代治疗肾脏替代治疗AA淀粉样变性肾脏替代治疗肾脏替代治疗透析患者生存曲线透析患者生存曲线（Data from 19901999 EDTA）肾脏替代治疗肾脏

35、替代治疗肾移植患者生存曲线（肾移植患者生存曲线（Data from 19901999 EDTA）肾脏替代治疗肾脏替代治疗移植肾生存曲线（移植肾生存曲线（Data from 19901999 EDTA）肾脏替代治疗肾脏替代治疗v长期应用免疫抑制剂对某些患者来说难以依从长期应用免疫抑制剂对某些患者来说难以依从v无论采用何种治疗，许多患者不可避免走入终末期肾病无论采用何种治疗，许多患者不可避免走入终末期肾病v透析后，部分应用免疫抑制剂的抗炎方案可停用，除非停透析后，部分应用免疫抑制剂的抗炎方案可停用，除非停药可引起严重肾外淀粉样变症状药可引起严重肾外淀粉样变症状v肾移植后肾外淀粉样变很少发展，肾脏淀

36、粉样变性可复发，肾移植后肾外淀粉样变很少发展，肾脏淀粉样变性可复发，但有严重临床症状者较少但有严重临床症状者较少AA淀粉样变性遗传性遗传性AAAA治疗治疗vFMF：秋水仙碱可预防肾脏秋水仙碱可预防肾脏AA的发生，如已进展至的发生，如已进展至ESRD，口服秋水仙碱患者透析和移植的成功率都更高，口服秋水仙碱患者透析和移植的成功率都更高vMuckleWells 综合征综合征：约有：约有1/3患者有肾脏患者有肾脏AA淀粉样变性，淀粉样变性，因肾衰竭死亡常见因肾衰竭死亡常见vTRAPS：约约25患者可发展为肾脏患者可发展为肾脏AA淀粉样变，强的松、淀粉样变，强的松、抗抗TNF-抗体治疗有效抗体治疗有效AA淀粉样变性ALAL淀粉样变性的治疗淀粉样变性的治疗v一般及支持治疗一般及支持治疗v清除浆细胞治疗清除浆细胞治疗v化疗化疗+干细胞移植干细胞移植v其他药物：其他药物：大剂量强的松大剂量强的松+干扰素干扰素碘化双羟阿霉素碘化双羟阿霉素反应停反应停CPHPC一般及对症支持治疗一般及对症支持治疗v心衰：对常规治疗较抵抗心衰：对常规治疗较抵抗v心律失常：抗心律失常治疗心律失常：抗心律失常治疗v肾病综合征：常规限水、利尿、能耐受最大剂量的肾病综合征：常规限水、利尿、能耐受最大剂量的ACEIv直立性低血压：缓慢站起，小剂量氟氢可的松直立性低血压：缓慢站起，小剂量氟氢可的松v周围神经痛：