挺好的药历(参考内容)

1、教学药历首页病区：心内三区 床号：19 药历编号：ZY2012061104 创建人：。姓名陈泽楠性别男出生日期1942年12月24日住院号P450159住院时间：2012年06月11日出院时间：2012年6月15日籍贯： 广东广州民族：汉工作单位：白云区劳动局（退休）家庭电话：联系地址（邮编）：广东省广州市景云路34号701身高(cm)176体重(kg)55体重指数17.76（kg/m2）血型未查血压mmHg82/48体表面积1.62（m2）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟嗜好；无饮酒嗜好。主 诉：反复发作性心前区痛15天，加重伴恶心、出冷汗6小时。现病史：缘于15天前无明显诱因出现心前区痛

2、，无伴恶心、呕吐、胸闷气促、咳嗽、咳痰、腹痛腹胀等不适症状，自行服用“救心丸”后症状好转，后于当地医院就诊，行冠脉CT检查提示“左冠状动脉主干硬化斑块形成；左前降支近段多发硬化斑块形成，局部管腔中度狭窄；左前降支中段心肌桥；右冠状动脉近段动脉硬化管改变，管腔局部稍狭窄；第二对角支近段管腔密度稍低，建议随访复查”，给予对症支持治疗后（具体不详），症状改善，未再发作。今晨9时许无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，约拳头大小，伴恶心、出冷汗、大汗淋漓、头晕，伴右侧上肢及下肢痹痛，呈持续性，无向颈背部及双上肢放射，无伴意识障碍、耳鸣、心悸、四肢抽搐、口吐白沫、口角歪斜、流涎等，自行服用2片“救心丸”后

3、症状不能缓解，后再服用“硝酸甘油”两片后症状稍改善，立即于当地南林医院就诊，心电图检查提示“窦性心律 急性前间壁心肌梗死？”，遂给予多巴胺微量泵注入、阿司匹林口服、硝酸异山梨酯舌下含服，约10点半，患者症状改善，未再出现胸痛症状。今为进一步治疗，遂来我院就诊，急查肌钙蛋白T，结果为186ng/L。起病以来，患者呈倦容，食欲佳，大小便正常，体重未见变化。查 体：生命体征T：36.1，P：64次/分，R：20次/分，Bp：82/48mmHg。神清，全身皮肤、粘膜无出血、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光放射正常。颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率64次/分

4、，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。四肢关节活动正常，双下肢未见凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2012年5月28日外院冠脉CT检查提示：1.左冠状动脉主干硬化斑块形成；2.左前降支近段多发硬化斑块形成，局部管腔中度狭窄；3.左前降支中段心肌桥；4.右冠状动脉近段动脉硬化管改变，管腔局部稍狭窄；5.第二对角支近段管腔密度稍低。2012年6月11日外院心电图提示：窦性心律 急性前间壁心肌梗死？既往病史：否认高血压、糖尿病病史。有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”。3年前发现“肾结石”。曾行“痔疮切除术”。既往用药史：

5、无家族史：家庭中无类似疾病患者；家庭中无遗传性疾病。伴发疾病与用药情况：胃病、肾结石均无规律服用相关药物治疗。过敏史：有“青霉素”过敏史。药物不良反应及处置史：有“青霉素”过敏史，具体情况不详。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能级；2.慢性胃炎；3.肾结石。出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能级；2.慢性胃炎；3.肾结石。初始治疗方案（6月11日）阿司匹林肠溶片 100 mg × qd × po氯吡格雷片 75 mg × qd × po美托洛尔片 6.25 mg × bid × p

6、o曲美他嗪片 20 mg × tid × po泮托拉唑肠溶胶囊 40 mg × qd × po初始治疗方案分析： 患者系69岁老年男性患者，既往否认高血压、糖尿病病史，有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”，有“肾结石”病史3年。结合患者病史及相关辅助检查资料，1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能级；2.慢性胃炎；3.肾结石 诊断基本明确。针对此患者的初始治疗方案应依据急性冠脉综合征来处理：² 抗血小板治疗：抗血小板凝集，减少冠脉内血栓形成，降低再次梗死的风险。该患者选用阿司匹林100 mg × qd联合氯吡格雷75 m

7、g × qd 的抗血小板治疗方案是合理的。² -肾上腺素受体阻滞剂：-肾上腺素受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。因此没有禁忌证时应当早期开始使用-肾上腺素受体阻滞剂。患者入院时心率为64次/分，选用美托洛尔片 6.25 mg × bid，方案合理。² 患者既往有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”。现患者采取阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板方案，可能会加重患者胃病症状，故予以泮托拉唑护胃治疗是十分合理的。² 曲美他嗪可改善心肌能量代谢，作为其他类抗心绞痛药物在此可起到辅助治疗的作用，用药

8、方案可。初始药物治疗方案监护计划：² 监测患者生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压、心率，以评估药物疗效和不良反应，及时调整药物及药物剂量。患者既往否认高血压、糖尿病病史，有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”，有“肾结石”病史3年。入院时心率64次/分，血压82/48mmHg，故暂不予以血管紧张素转换酶抑制剂（简称：ACEI）类药物。² 每日监护是否有消化道不适和出血症状。患者既往有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”。现患者采取阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板方案，可能会加重患者胃病症状，故予以泮托拉唑护胃治疗是十分合理的。可告知患者饭后服药，并且观察患者是否有消化道不适症

9、状，是否有黑便、牙龈出血、瘀斑、血尿等出血表现。必要时可复查大便常规和血常规，以明确是否有大便潜血和血红蛋白减少的情况。² 患者既往有肾结石病史3年，入院前并未予以治疗，且入院时也并无相关症状。应注意患者肾功能，必要时复查泌尿系彩超。² 每日观察并记录患者病情变化：是否有头晕、胸闷症状等，胸闷发作是否伴有胸痛，胸闷部位及范围、程度、频率等，以评估药物疗效。若出现胸闷症状应及时行心电图，同时检测心肌酶谱等。其它主要治疗药物：无药 物 治 疗 日 志2012年6月11日患者因“反复发作性心前区痛15天，加重伴恶心、出冷汗6小时”于2012年6月11日收入院。入院诊断为：1.冠状

10、动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能级；2.慢性胃炎；3.肾结石。诊断要点：69岁老年男性患者；既往否认高血压、糖尿病病史，有胃病史10余年，有“肾结石”病史3年；有典型心绞痛症状；2012年5月28日外院冠脉CT检查提示：“1.左冠状动脉主干硬化斑块形成；2.左前降支近段多发硬化斑块形成，局部管腔中度狭窄；3.左前降支中段心肌桥；4.右冠状动脉近段动脉硬化管改变，管腔局部稍狭窄；5.第二对角支近段管腔密度稍低”；2012年6月11日外院心电图提示：“窦性心律 急性前间壁心肌梗死？”。 xxx2012年6月12日主诉：患者诉入院以来无胸痛、无恶心、出冷汗等症状，入院后精神、睡眠、饮食可

11、，大小便正常。查体：体温36.4，呼吸20次/分，心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。余无异常。检查：患者拒绝抽血，所开检查项目未得以执行。诊疗经过：临时医嘱 氯吡格雷片 150mg分析与监护：² 患者拒测血压，心率为64次/分，生命体征平稳。² 患者拟于明日行冠脉造影，因患者此前从未用过抗血小板类药物，故今日给予氯吡格雷片负荷剂量，但一般给予的负荷剂量为300mg，患者长期医嘱中有75mg，临时医嘱中应给予225mg。 Xxx2012年6月13日主诉：患者未诉特殊不适。查体：体温36.4，心率64次/分、律齐，呼吸20次/分，血压107/61mmHg。余无明显异常。诊

12、疗经过：患者今日行左右冠状动脉造影，并行PCI术，手术顺利，于LAD近中段狭窄处植入XIENCE V 药物支架一枚。分析与监护：患者血压达标，心率64次/分，较目标值5560次/分稍快，无出血表现。患者今日行PCI术，虽已行水化治疗，但仍应注意其肾功能变化，但患者入院时拒绝抽血检查，应说服患者抽血检查。 Xxx2012年6月14日主诉：患者未诉特殊不适。查体：体温36.4，心率64次/分、律齐，呼吸20次/分。余无明显异常。右桡动脉穿刺处无渗血、血肿。检查：尿素氮：3.04 mmol/L；尿酸：261.0 mol/L；肌酐：80.00 mol/L；总胆固醇：3.95 mmol/L；甘油三酯：1

13、.72 mmol/L；高密度脂蛋白：1.04 mmol/L；低密度脂蛋白：1.98 mmol/L；cTnI：1.120 ng/ml；大便常规OB：弱阳性；糖化血红蛋白：5.8 %；脑利钠肽前体：196.6 Pg/mL；超敏C反应蛋白测定：0.32 mg/L。诊疗经过：长期医嘱加用 培哚普利片 1 mg × qd × po 辛伐他汀片 40 mg × qn × po分析与监护：患者血压、心率等生命体征平稳。今日加用ACEI类药物，但因患者血压仅107/61mmHg，故而培哚普利剂量从1mg开始，患者入院以来血压一直较低，应注意监测血压。患者今日同时加用了他

14、汀类药物，他汀类药物有抗炎、稳定斑块的作用，于急性冠脉综合征早期应用可改善预后、降低终点事件。服用他汀类药物应监测患者血脂、肝功能等，并询问患者是否有肌痛、肌无力等症状。患者血脂已达标，药师认为他汀类药物用量可以适当减量。患者今日查血肌酐正常，暂无造影剂肾病可能。 Xxx2012年6月15日主诉：患者未诉特殊不适。查体：体温36.4，心率64次/分、律齐，呼吸20次/分。余无明显异常。右桡动脉穿刺处无渗血、血肿。检查：胱抑素C：0.85 mg/L；尿素氮：4.57 mmol/L；尿酸：287.0 mol/L；肌酐：94.00 mol/L；钾：3.83 mmol/L。诊疗经过：患者情况稳定，准予

15、今日出院。出院带药方案：1、阿司匹林肠溶片 100 mg × qd × po2、氯吡格雷片 75 mg × qd × po 3、氯沙坦钾片 50 mg × qd × po4、辛伐他汀片 40 mg × qn × po5、美托洛尔缓释片 23.75 mg × qd × po6、泮托拉唑肠溶胶囊 40 mg × qd × po分析与监护：患者在院期间用培哚普利片血压等情况可，药师不赞成出院带药换成氯沙坦钾片。患者在院期间用美托洛尔片 6.25 mg × bid，心率大约

16、在64次/分，出院带药更换为美托洛尔缓释片 23.75mg × qd，药师认为可以，但应嘱咐患者每日自行监测心率，若心率55次/分，应及时就医。 Xxx药 物 治 疗 总 结1. 完整治疗过程的总结性分析意见：患者系69岁老年男性，否认高血压、糖尿病病史，有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”，有“肾结石”病史3年。因“反复发作性心前区痛15天，加重伴恶心、出冷汗6小时”于2012年6月11日收入院。2012年5月28日外院冠脉CT检查提示：“1.左冠状动脉主干硬化斑块形成；2.左前降支近段多发硬化斑块形成，局部管腔中度狭窄；3.左前降支中段心肌桥；4.右冠状动脉近段动脉硬化管改变，管

17、腔局部稍狭窄；5.第二对角支近段管腔密度稍低”；2012年6月11日外院心电图提示：“窦性心律 急性前间壁心肌梗死？”。入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能级；2.慢性胃炎；3.肾结石。结合病史和各项辅助检查结果，患者诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能级；2.慢性胃炎；3.肾结石 诊断明确。入院后主要针对急性冠脉综合征给予相应治疗方案。阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板，可减少冠脉内血栓形成、改善预后、防止心梗再发，且为PCI手术做准备。美托洛尔通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。因此没有禁忌证时应

18、当早期开始使用-肾上腺素受体阻滞剂。患者既往有胃病病史，给予泮托拉唑护胃。患者于2012年6月13日行左右冠状动脉造影，并行PCI术，手术顺利，于LAD近中段狭窄处植入XIENCE V 药物支架一枚。术后维持之前治疗方案不变同时加用培哚普利及辛伐他汀，即冠心病二级预防方案。综上所诉，对于该患者采取冠心病二级预防及护胃治疗方案是合理的。患者症状明显改善。2. 临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：² 患者基础血压较低，心率大约在64次/分，应对患者血压及心率等进行监测。² 药师认为，患者入院时即应开始给予ACEI类以及他汀类药物，这对患者的预后是有利的。只是患者的基础血压偏低，用药后应注意监测。患者入院后查血脂已达标，应适当减少他汀类药物用量。² 患者出院带药换成氯沙坦钾片，药师认为不合理，应继续维持入院期间培哚普利片 1 mg × qd的用药方案。患者在院期间用美托洛尔片 6.25 mg × bid，心率大约在64次/分，出院带药更换为美托洛尔缓释片 23.75mg × qd，药师认为可以，但应嘱咐患者每日自行监测心率，若心率55次/分，应及时就医。3.患者出院后继续治疗方案和用药指导：² 用药方案及疗程：阿司匹林、氯吡