消化系统总论

1、w 英  布莱克(Black，J1926) 研制出H2受体激动剂和H2受体拮抗剂，荣获了1988年的诺贝尔医学奖 西咪替叮泰胃美1. Review : physiology and pathophysiology2. Learning: Characteristic of digestive disease Common methods of diagnosis Therapy: drug, endoscopic measures3. Expectations消化系统疾病概况胃肠道的基本生理功能w 摄取w 转运w 消化食物w 吸收营养w 排泄废物胃肠道功能障碍与疾病w 全身性神经体液

2、调节障碍w 局部器质性或功能性运动障碍w 胃肠道腺体和胰腺分泌消化酶w 肝所分泌的胆汁成分w 肠黏膜的吸收功能肝脏的生理功能w 体内最大的器官w 机体代谢的枢纽，碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素合成代谢w 体内主要的解毒器官w 胆红素的摄取、结合、转运和分泌的功能1. Review : physiology and pathophysiology2. Learning: Characteristic of digestive disease Common methods of diagnosis Therapy: drug, endoscopic measures3. Expectations

3、w 常见症状ª 腹部疼痛ª 呕血黑便ª 烧心反酸ª 恶心呕吐ª 便秘ª 黄疸ª 腹泻ª 食欲不振ª 吞咽困难ª 嗳气腹胀ª 里急后重ª 腹水重点深入的病史采集w 典型症状（起因、发病情况、用药反应等）ª 胃十二指肠溃疡慢性、节律性上腹疼痛，与进食时间密切相关ª 胆囊结石右上腹绞痛并向右肩及背部放射的特点ª 胰腺炎腹痛往往在仰卧位时加重而在蜷曲位时减轻体格检查w 全身系统检查：ª 面部表情：可提示腹痛是否存在及严重程度ª 口腔溃

4、疡：可能与炎症性肠病有关ª 左锁骨上淋巴结肿大：见于胃肠道癌转移体格检查w 腹部检查ª 胃肠型和蠕动波提示胃肠梗阻ª 腹壁紧张度、压痛、反跳痛ª 腹部包块ª 肠鸣音ª 直肠指检：能发现大多数的直肠肿瘤与胃肠道恶性肿瘤的盆腔转移实验室和其他检查w 化验检查ª 血常规： ª 粪便常规：肠道感染、某些寄生虫疾病、隐血试验ª 血沉：炎症性肠病、肠或腹膜结核活动性指标ª 血尿淀粉酶：急性胰腺炎实验室和其他检查w 化验检查ª 甲胎蛋白：原发性肝癌ª 癌胚抗原：结肠癌ª CA19

5、9：胰腺癌ª 幽门螺杆菌的检查：血清学、胃黏膜活检标本作尿素酶试验、组织学检查、培养、涂片革兰染色镜下观察，13C-尿素呼气试验。内镜检查w 胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜、胰管镜w 胃镜或结肠镜检查时镜下喷洒染色剂，即染色内镜w 胆道镜、胰管镜是胆系、胰管疾病的重要检查手段并可同时进行内镜下治疗w 经内镜导入超声探头即超声内镜w 胶囊内镜：对以往不易发现的小肠疾病诊断具有特殊价值如小肠出血、早期克罗恩病 良性溃疡：圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）早期胃癌日本学者内镜分类法w 型（

6、息肉型）息肉状，广基无蒂，常>2cm。 w 型（浅表型）本型最常见 Ø a型（隆起浅表型）病变稍高出粘膜，不超过0.5cm。 Ø b型（平坦浅表型）病变与粘膜等平，但粗糙呈颗粒状。 Ø c型（浅表凹型）浅洼病变，底面粗糙不平。 w 型（溃疡型）粘膜糜烂比c型深，但不超过粘膜下层，外观与良性溃疡难以鉴别。 早期胃癌（型）w 胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为粘膜内癌。 早期胃癌（a型）w 胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌早期胃癌c早期胃癌（型）w 胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，

7、活检示粘膜内粘液细胞癌。进展期胃癌w 大多可从肉眼观察作出拟诊 w 表现为：高低不平、糜烂、污秽苔，活检易出血；不规则大溃疡，基底污秽苔覆盖，周边环堤状隆起。 进展期胃癌： Bormann分型法§ 型：又称息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起§ 型：又称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚§ 型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见。§ 型：又称弥漫浸润型，癌发生于粘膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica)。 进展

8、期胃癌（型）w 胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血。 进展期胃癌（型）w 胃体后壁圆形肿块，亚蒂、表面凸凹不平。 进展期胃癌（型）w 胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起。 进展期胃癌（型）w 胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。 进展期胃癌 (?型)超声内镜w 判断胃内或胃外的肿块 w 明确肿瘤侵入深度 w 了解有无局部淋巴结转移影像学检查w 超声检查ª 无创伤性且检查费用低，但易受腹壁脂肪及胃肠气体影响ª 显示肝、胆、脾、胰、肾、腹水、腹部包块ª B超能监视或引导各种经皮穿刺影像学检查w X线检查ª 腹部平片w 腹腔内有无

9、游离气体w 钙化的结石或组织w 肠区内气体和液体的情况ª 胃肠钡剂造影、钡剂灌肠造影；气-钡双重对比造影ª 数字减影血管造影技术w 选择性腹腔动脉造影诊断与鉴别诊断肝和胰腺肿瘤，行介入治疗w 对不明原因消化道出血的诊断影像学检查w CTª 肝、胆、胰、脾、肾等实质脏器的病变w 肿瘤、囊肿、脓肿、结石ª 空腔脏器的恶性肿瘤性病变w 壁内病变与腔外病变w 明确有无转移病灶，肿瘤的分期一般治疗w 饮食治疗ª 限制饮食甚至禁食，有梗阻病变的还要给予胃肠减压ª 支持疗法：高营养而且易消化吸收的食物；静脉补液及补充营养物质；全胃肠外营养或全胃肠内

10、营养。ª 避免烟、酒、某些刺激性食物、某些引起过敏的食物一般治疗w 生活安排及精神心理治疗ª 功能性胃肠病ª 器质性疾病与功能性症状相互影响ª 措施包括向患者耐心解释病情、消除紧张心理，必要时给予心理治疗，适当应用镇静药物等。ª 注意劳逸结合、合理安排作息生活。药物治疗祛除病因w 针对病因或发病环节的治疗ª 感染性疾病给予抗菌药物治疗ª 抑酸药物或黏膜保护剂治疗消化性溃疡ª 抑制炎症药物治疗炎症性肠病药物治疗对症治疗w 腹痛ª 但应注意，药物使用应权衡利弊，酌情使用，否则会影响基础治疗。ª 还要

11、注意对症治疗有时因掩盖疾病的主要临床表现而影响临床判断，甚至延误治疗，如急腹症病因诊断未明者用强力镇痛药物等可能导致漏诊。手术治疗w 手术切除病变部位ª 切除肿瘤ª 穿孔ª 严重大出血不止ª 器质性梗阻内镜下治疗w 早期胃癌（粘膜隆起型，直径<2cm，边界清楚）：高频电凝切除术w 常见症状ª 腹部疼痛ª 呕血黑便ª 烧心反酸ª 恶心呕吐ª 便秘ª 黄疸ª 腹泻ª 食欲不振ª 吞咽困难ª 嗳气腹胀ª 里急后重定义w 屈氏（Treitz）韧带以

12、上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 w 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。病因w 消化性溃疡：是最常见的病因，占3040%；w 急性胃粘膜病变：占22%30%；w 肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占20%；w 胃癌；w 贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）消化性溃疡出血w 居消化道出血首位，年轻人好发w 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性w 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解w 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕

13、血w 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性食管胃底静脉曲张破裂出血w 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；w 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；w 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；w 预后差，死亡率高；w 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；急性胃粘膜病变w 起病急骤，常以出血为首发症状w 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后w 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡w 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不

14、留瘢痕急性胃粘膜病变w 包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡w 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡w 大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎w 急诊内镜检查可明确胃癌w 很少大量出血，多为少量持续出血w 有时溃疡型胃癌可引起大量出血w 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦w 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大食管贲门黏膜撕裂综合征w 剧烈呕吐、腹内压骤增w 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血w 急诊内镜可发现血象w 失血性贫血w 出血早期可明显变化，经34小时以上才出现贫血w 正细胞正色素性贫血w

15、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止w 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常失血量估计胃角溃疡A1期溃疡腐蚀血管球部对吻性溃疡串珠样食管静脉曲张胃底静脉曲张曲张静脉出血NASIDs所致的糜烂性胃炎食管贲门粘膜撕裂伤伴出血一般治疗w 卧床休息w 胃管w 测中心静脉压w 监测血压、脉搏w 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等w 静脉穿刺一般急救措施w 卧床休息w 保持安静平卧位w 下肢抬高w 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 w 避免呕血时血液吸入引起窒息常规止血药w 孟氏夜：ª 为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5

16、，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。w 去甲肾上腺素ª 血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。w 凝血酶ª 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入常规止血药w 止血敏ª 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；w 止血芳酸ª 抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；w 维生素K1ª 为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。抑酸药w H2受体拮抗剂ª 西咪替丁（泰胃美）ª 雷尼替丁ª 法莫替丁（高舒达）w 质子泵抑制剂（

17、PPI）ª 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）ª 兰索拉唑（达克普隆）ª 潘妥拉唑ª 雷贝拉唑ª 埃索美拉唑（耐信）降门脉压药w 血管收缩药ª 垂体后叶素ª 加压素w 血管扩张药ª 硝酸甘油ª 酚妥拉明ª 消心痛ª 心痛定w 生长抑素ª 善宁（人工合成八肽）ª 施它宁（天然十四肽）w 心得安（心率减慢25）器械治疗w 三腔二囊管w TIPSw 内镜下治疗ª 经内镜药物喷洒ª 电凝微波激光止血ª 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入w

18、 常见症状ª 腹部疼痛ª 呕血黑便ª 烧心反酸ª 恶心呕吐ª 便秘ª 黄疸ª 腹泻ª 食欲不振ª 吞咽困难ª 嗳气腹胀ª 腹水w 胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害.w 是由英国心胸外科医生Barrett 在上世纪50年代首次报告提出 w 在食管黏膜修复过程中，食管贲门交界处的齿状线cm 以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代称之为 Barrett 食管，是食管腺癌的主要癌前病变w 在内镜下将特制的无导管 pH

19、 电极送达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附于管壁w 从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置w 可同时检查食管的顺应性等w LES压<6 mmHg时，易导致返流 一般治疗l 饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等l 生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅质子泵抑制剂w 抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌ª Omeprazoleª Lansoprazoleª Pentoprazoleª Rabeprazoleª EsomeprazoleH2受体阻断剂ª Cimetidineª Ran

20、itidineª Famotidineª Nizatidine粘膜保护剂ª 铝碳酸镁ª 硫糖铝促动力剂l 胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂l 多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂l 莫沙必利:部分选择性5-HT4激动l 红霉素类:胃动素受体激动剂w 内镜下贲门黏膜缝合皱褶成型术ª 将贲门部黏膜和黏膜下层缝合而形成黏膜皱褶，起抗返流作用w 内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者。ª Nissen胃底折叠术w 并发食管癌，或有癌疑病变，或有重度不典型增生者宜切除病变部位 Expectation*消化内镜新技术的进展和应用*消

21、化性溃疡的药物治疗（）*肝移植的进展内镜技术的发展历程w 硬式内镜w 纤维内镜w 电子内镜w 胶囊型内镜目前研究进展w λÓÚÈÕ±¾³¤Ò°µÄRFϵͳʵÑéÊÒ¿ª·¢³öÁËÒ»ÖÖ²»Ó

22、5;µç³ØÇý¶¯µÄ½ºÄÒÕÕÏà»ú。相关的动物测试于2002年6月在日本的几所大学、美国的哈佛大学和加州洛杉矶大学同时进行。w 新研制的这种胶囊照相机直径为1厘米，长度也只有2.3厘米，大小如指尖一般，易于吞咽。w 每秒钟还可发回30幅具有录像质量的照片。w 以微波代替了电池来驱动，它避免了电池在病人体内泄露造成的危险。w 胶囊造价不到100美元，用于遥控和 监视的仪器约1万美元。ª 4/13/2003中华医疗器械工作站国内的应用w 北京301医院 20人w 广州中山大学附属第一医院 10余人2003.1.16w 上海仁济医院 35人w 武汉协和医院w 北京协和医院w 南京鼓楼医院 21人胶囊式内镜有助于诊断隐性胃肠道出血等，美国胃肠病学会第届年会 w 迈阿密大学医学院等对例原因不明胃肠道出血病人进行了检查，先做微