水,电解质代谢紊乱

1、水、钠代谢障碍Disturbances of water and sodium balance一、正常水、钠代谢: 体液的容量和分布 体液的电解质成分 体液的渗透压 水的生理功能和水平衡 电解质的生理功能和钠平衡 体液容量及渗透压的调节体液的渗透压 决定水通过生物膜的扩散方向和程度 取决于体液中溶质的分子/离子的数目/浓度 正常血浆渗透压：280310 mmol/L. 电解质的生理功能: 维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡 维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与动作的形成 参与新陈代谢和生理功能活动水，电解质平衡的调节:1. 渴感(thirst): ECF渗透压,血容量渴感中枢. 渴则思饮寻水

2、, 饮水降渗压止渴感2. 抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH):1. ECF渗透压透压 感受器2.有效循环血量容量感受器3.疼痛、情绪紧张血管紧张素1,2,3 lead to ADH肾重吸ECF量渗透压.3. 醛固酮(aldosterone):4. 其他与水钠调节有关的物质: 心房利钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP） 水通道蛋白(aquaporins, AQP)一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。 AQP 0-9水、钠代谢障碍的分类1. 根据体液的渗透压： 高、低、等渗性脱水/水过多2. 根据血钠的浓度和体液容量 低、高

3、钠血症, 正常血钠性水紊乱低钠血症 低容量性血清Na+浓度130mmol/L高容量性等容量性高钠血症低容量性血清Na+浓150mmol/L高容量性 等容量性正常血钠性水紊乱等渗性脱水水肿三、低钠血症 (hyponatremia):血清Na+浓度130 mmol/L血浆渗透压 (280 mmol/L ) 无渴感 饮水, ADH 尿量, 水向细胞内转移 细胞水肿低钠血症 (hyponatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic 失Na+失水 伴有细胞外液量的减少 又称低渗性脱水 Hypotonic dehydration 体内钠总量正常

4、或增多 伴有体液量的增多 又称水中毒 Water intoxication 体内钠总量接近正常 细胞外液容量可能轻度增多原因和机制:低钠血症 (hyponatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic 经肾脏丢失 排钠利尿剂、肾上腺皮质功能不全、肾实质性疾病、肾小管酸中毒 肾外丢失 消化道失液、液体在第三间隙积聚、经皮肤丢失 水摄入过多 无盐水灌肠、持续过量饮水、补液不当 水排出减少 急性肾衰、 ADH分泌过多（恐惧、疼痛、失血、休克等） ADH分泌异常综合征 恶性肿瘤、中枢神经系统疾病、肺部疾病 Bl vol ANP Na reab

5、sorb UNa ECF osmolality ICF对机体的影响低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic 渗透压降低，无口渴感 明显的失水体征 细胞外液的减少，易发生休克 早期多尿和低比重尿，晚期少尿，尿钠少，经肾失钠患者尿钠多 细胞外液量增加，血液稀释 细胞内水肿 中枢神经系统症状颅内高压，脑疝 严重造成细胞内水肿，引起脑疝防治原则:低 钠 血 症 (hyponatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic治疗原发病，去除病因 适当补液-等渗液 重度补少量高渗盐水(减轻细胞水肿)

6、严格限制水的入量 高渗盐水纠正细胞水肿 ，利尿 限制入水量 出现神经症状时除对症治疗外，要迅速脱水治疗四、高钠血症 (hypernatremia): 血清Na+浓度150 mmol/L 血浆渗透压 (310 mmol/L ) 渴感明显 饮水, ADH 尿量, 水向细胞外转移 细胞脱水高钠血症 (hypernatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性Isovolemic 失水失Na+ 细胞外液和细胞内液量均减少 又称高渗性脱水 Hypertonic dehydration血容量和血Na+均增高血容量无明显变化原因和机制:高 钠 血 症 (hyperna

7、tremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic 水摄入减少 水源断绝、丧失口渴感 进食困难 水丢失过多 经消化道、呼吸道、经皮肤丢失 医源性摄入过多 原发性钠潴留：醛固酮 原发性高钠血症，下丘脑病变致渗透压感受器阈值 容量调节正常对机体的影响:高 钠 血 症 (hypernatremia)低容量性Hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic 口渴 细胞外液减少，血液浓缩 水向细胞外液转移 严重患者，脑细胞脱水 细胞外液高渗，水向细胞外液转移细胞脱水 中枢神经系统症状，颅内出血 细胞外液高渗脑细胞脱水

8、中枢神经系统症状，颅内出血 防治原则:高 钠 血 症 (hypernatremia)低容量性hypovolemic高容量性hypervolemic等容量性isovolemic 治疗原发病，去除病因 补充水分 适当补Na+ 适当补K+ 肾功能正常：利尿 肾功能低下：高渗液腹膜透析 补充水分三、等渗性脱水(Isotonic dehydration) 血清Na+浓度正常：130150 mmol/L 血浆渗透压正常：280310 mOsm/L 等渗液丢失：大量抽放胸、腹水 ,补水量多于补Na+量 处理不当可转变为高/低渗性脱水五、水肿(edema) 水肿：过多液体 组织间隙/体腔内积聚 病理过程 积水

9、：发生在体腔的水肿n 分类 按范围： 全身性、局部性n 按病因： 肾性、肝性、心性、营养不良性、淋巴性、炎性n 按发生部位： 皮下水肿、脑水肿、肺水肿1 、水肿的发病机制1. 血管内外液体交换平衡失调 2. 体内外液体交换平衡失调钠、水潴留 水肿的特点及对机体的影响1. 水肿的特点漏出液渗出液比 重 1.018蛋白质 2.5g %3-5g%细胞数 500/100ml见多数白细胞见于炎性水肿水肿皮肤的特点: 显性水肿 (pitting edema) / 凹陷性水肿 (frank edema)：皮肤变化 隐性水肿 (recessive edema)：体重变化重力效应心性水肿 低垂部位 组织结构特点

10、肾性水肿 晨起眼睑面部浮肿 局部血流动力学因素肝性水肿 腹水 2. 水肿对机体的影响: 炎性水肿：稀释毒素，运送抗体，缓冲 细胞营养障碍 对组织器官功能活动的影响 (二)、钾平衡的调节、钾的体内分布 细胞内90%，骨骼7.6%，跨细胞液1%, 细胞外液 1.4% 细胞内液：140-160 mmol/L 细胞外液：4.20.3 mmol/L (二)、钾平衡的调节1. 钾的跨细胞转移2. 肾对钾排泄的调节: 肾小球的滤过（100） 近曲小管和髓袢对钾的重吸收(90-95%) 远曲小管和集合管对钾平衡的调节3. 结肠的排钾功能、钾的生理功能:1. 维持细胞新陈代谢2. 保持细胞静息膜电位3. 调节神

11、经、肌肉兴奋性4. 调节细胞内外渗透压和酸碱平衡钾代谢障碍:血清钾 ：3.5-5.5 mmol/L血钾浓度 :低钾血症： 3.5 mmol/L高钾血症： 5.5 mmol/L原因和机制:低钾血症hypokalemia高钾血症hyperkalemia跨细胞分布异常碱中毒酸中毒药物(-R激动剂)药物(-R阻滞剂)胰岛素过量高血糖并胰岛素不足低钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹毒物(K+通道阻滞剂)假性高钾血症低钾血症hypokalemia高钾血症hyperkalemia钾的摄入钾的排出经肾利尿剂、肾小管性酸毒、盐皮质激素过多、 镁缺肾外途径胃肠失液，皮肤出汗肾排钾障碍肾小球滤过率降低远曲小管，集合管的泌钾功能障碍，醛固酮对机体的影响低钾血症hypokalemia高钾血症hyperkalemia心肌的生理特性兴奋性：传导性：自律性：收缩性：兴奋性：，严重时传导性：自律性：收缩性：心电图表现T波低平 U波增高ST段下降QRS波增宽心率加快异位心律 T波高尖P波和QRS波振幅降低，间期增宽，S波增深多种类型的心律失常低钾血症高钾血症 骨骼肌兴奋性，肌肉松弛无力 胃肠道平滑肌运动减弱，肠梗阻 骨骼肌兴奋性先，后 ，刺痛，感觉异常 严重时肌无力甚至麻痹 骨骼肌损害：横纹肌溶解 肾损害