心力衰竭的诊疗进展

1、心力衰竭的诊疗进展概 述 定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。 临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一病因一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍： DM、Vit B1缺乏二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流诱因感染心律失常心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢发病机制分类 按左心室射血分数(LVEF

2、)： LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰(HF-REF)（EF45%)。 按心衰发生的缓急和严重程度: 慢性心衰和急性心衰。 按慢性心衰症状体征稳定或恶化： 稳定性心衰和失代偿性心衰心力衰竭的分级一、NYHA心功能分级： 级、级、级、级二、阶段划分 体现心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，分为A、B、C、D四阶段依据纽约心脏学会的心力衰竭分级阶段划分心衰的阶段心衰的阶段定义定义患病人群举例患病人群举例阶段阶段A A（前心衰阶段）（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常心脏的结构或功能异

3、常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段阶段B B（前临床心衰）（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段阶段C C（临床心衰阶段）（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体有心衰的症状和（或）体征征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段阶段D D（难治性终末期（难治性终末期) )患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者 心衰的阶段划分体现了重在预防

4、的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病；预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。理念转变心力衰竭临床表现心衰会有什么感觉? 限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力许多情况下同时存在收缩性和舒张性心力衰许多情况下同时存在收缩性和舒张性心力衰竭竭收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭（多数情况下）多数情况下） 心肌收缩力下降使心排血量降低心肌收缩力下降使心排血量降低 同时出现肺循环和同时出现肺循环和(或或)体循环淤血体循环淤血的表现的表现 心影可增大心影可增大 见于大多数心脏病的晚期见于大多数心脏病的晚期舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭（少数情况下）（少数情况下）

5、心肌收缩力尚能维持心排血量正常 肺静脉回流受阻导致肺循环淤血心影大多不增大常见于冠心病、高心病的早期或原发性肥厚型心肌病 临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。慢性心衰慢性心衰 缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏 扩大或肥厚及其他代偿机制参与。 急性心衰急性心衰 因急性的严重心肌损害或突然负荷加重，心功能正常或处于代偿期的心脏在短时 间内发生衰竭。左心衰竭症状左心衰竭症状 1呼吸困难 (1)劳力性呼吸困难 (2)端坐呼吸 (3)夜间阵发性呼吸困难 (4)急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式2咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、头昏、心慌 4少尿及肾功能损害症状 左心衰竭体征左心衰竭体征1

6、肺部湿性罗音 从局限于肺底部直至全肺2. 心脏体征 基础心脏病的固有体征外 慢性左心衰患者肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。右心衰竭症状右心衰竭症状1消化道症状消化道症状 胃肠道淤血引起腹胀、食欲不振等是最常见症状。2. . 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难右心衰竭体征右心衰竭体征1水肿水肿 对称性可压陷性。胸腔积液以双侧多见，如为单侧则以右侧多见2颈静脉征颈静脉征 肝颈静脉反流征阳性具特征性。3. 肝大肝大 持续慢性右心衰可致心源性肝硬化4. 心脏体征心脏体征 基础心脏病的相应体征可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 全心衰竭全心衰竭 兼有左、右心衰的表现，但左心衰的症状可能

7、较轻 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，阵发性呼吸困难等症状反而有所减轻。 扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重临床状况评估 1.病史、症状及体征：接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体重，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。 2.常规检查：心脏超声、心电图、生化等实验室检查、生物学标志物（BNP、cTN、反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等）、X线胸片 3.特殊检查：特殊检查特殊检查 （1）心脏核磁共振(CMR) ： CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像

8、检查。 疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。(2)冠状动脉造影: 适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像: 前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。 后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。(4)负荷超声心动图: 运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。 对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价

9、值。(5)经食管超声心动图: 适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。(6)心肌活检(IIa类，C级): 对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。诊断与鉴别诊断一、诊断综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出，首先应有明确的器质性心脏病，心衰的症状是诊断心衰的重要依据；但是疲乏、呼吸困难等无特异性。二、鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化治 疗 一般治疗： (一)去除诱发因素：各种感染、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药

10、物等(二)监测体重：有液体潴留者利尿使体重每天减轻0.5-1.0 kg为宜。(三)调整生活方式： 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入120 ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。植入后胸片变化 左中右分别为术前、术后1周、术后1个月植入后心电图变化术前QRS174ms术后QRS156ms心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率CRT的适应证 适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好

11、，并符合以下条件的患者：NYHA III或IV 级患者: (1) LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D ( I类，A级)。 (2)LVEF35%，并伴以下情况之一: 伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级); (3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40 %，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT( II a类，C级)。NYHA II级患者: (1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D ( I类，A级)。 (2)LVEF30%，伴LBBB且130 msQRS 150 ms，可置入CRT或CRT-D ( II b类，B级)。非LBBB且QRS150 ms，不推荐(III类，B级)。NYHA I级患者: LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D ( IIb类，C级)。 永久性房颤，N