潘晓军骨科手术围术期特点及血液保护

1、术前贮存式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存。在手术术前一定时间采集患者自身的血液进行保存。在手术期间输用期间输用血红蛋白血红蛋白110g/L手术前手术前3-7天采血天采血每次每次 500ml（或自身容量的（或自身容量的10%）两次采血间隔不少于两次采血间隔不少于3天天骨科手术中矫形大手术、脊柱固定术、创伤骨科手术均是自体血回收的重点 据统计欧洲自体血液回输每年有约300 000例； 骨科手术占60% （约175 000例） ,心血管占30%、其他占10%。术中自体血液回输术中自体血液回输 术中自体血回收的各类骨科手术术中自体血回收的各类骨科手术 脊柱手术脊柱手术 胸、胸、 腰椎减

2、压椎间融合术腰椎减压椎间融合术 特发性脊柱侧弯术特发性脊柱侧弯术 上肢手术上肢手术 肱骨切复内固定术肱骨切复内固定术 肱骨人工关节置换术肱骨人工关节置换术 下肢手术下肢手术 股骨截骨矫形内固定术股骨截骨矫形内固定术 股骨干内固定术股骨干内固定术 髋关节手术髋关节手术 髋臼切复内固定术髋臼切复内固定术 人工股骨头置换术人工股骨头置换术 全髋置换术全髋置换术 全髋翻修术全髋翻修术 膝关节手术膝关节手术 双膝置换术双膝置换术骨科手术的失血呈间断性，但有时又失血较快，血球损坏大，骨科手术的失血呈间断性，但有时又失血较快，血球损坏大，需较多清洗液需较多清洗液部分病例回收血中含有较多的脂肪，可将不急用的洗

3、涤红细胞部分病例回收血中含有较多的脂肪，可将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放在输血袋内存放1020min，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除弃除骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收抗凝剂相对不足时抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可在回输时通过在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除滤器或白细胞过滤器将其大部清除骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收抗凝剂相对不足时抗

4、凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可在回输时通过在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除滤器或白细胞过滤器将其大部清除骨科手术失血特点骨科手术失血特点回收血禁忌症：血液流出血管外，超过回收血禁忌症：血液流出血管外，超过6小时，怀疑血液被细菌、小时，怀疑血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染，粪便、羊水或消毒液污染， 怀疑血液含有癌细胞，血液严重溶血。怀疑血液含有癌细胞，血液严重溶血。凝血功能减退凝血功能减退 ：自体血为浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，：自体血为浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，故自体血回输在故自体血回输在15002

5、000ml 以上，需要适当补充冻干血浆。以上，需要适当补充冻干血浆。回收血并发症：回收血并发症： 血红蛋白血症，系游离血红蛋白清洗不够所致血红蛋白血症，系游离血红蛋白清洗不够所致, 对对少尿患者有害。少尿患者有害。 高氯性酸中毒，大量生理盐水清洗所致高氯性酸中毒，大量生理盐水清洗所致,需纠正，也可用平衡盐液代需纠正，也可用平衡盐液代替。替。 1) 大关节翻修术大关节翻修术 伴随的大失血及其补偿是重要的问题之一。伴随的大失血及其补偿是重要的问题之一。 病人自体血液的应用是现代手术麻醉期最有效和安全的病人自体血液的应用是现代手术麻醉期最有效和安全的方法。方法。 回收血液的设备起着重要的作用，可单独

6、使用或与其他回收血液的设备起着重要的作用，可单独使用或与其他方法联合应用。方法联合应用。 47例例髋关节翻修术髋关节翻修术，术中采用自体血回收。与未用组比较，术中采用自体血回收。与未用组比较结果：回收组异体血用量为结果：回收组异体血用量为2U，对照组为，对照组为6U(p=0.0006),平均减少平均减少4U两组术前术后血红蛋白无显著差异两组术前术后血红蛋白无显著差异结论结论：术中自体血回收可显著减少异体血的应用。：术中自体血回收可显著减少异体血的应用。Bridgens JP, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(2):270-5126例例髋关节翻修术髋关节翻修术中采用自

7、体血回收。中采用自体血回收。96例未行自体血回收作为对例未行自体血回收作为对照照222例根据手术类型再分组例根据手术类型再分组:股骨头组股骨头组(A组组),髋臼组髋臼组(B组组),股骨头加髋臼股骨头加髋臼修复组修复组(c组组) 结果：结果： c组术中全血丢失明显高于组术中全血丢失明显高于A组和组和B组。组。A组与组与B组失血量相似。组失血量相似。 术中平均血液回收量术中平均血液回收量,分别为分别为A组组356ml,B组组374ml,和和C组组519ml。 回归分析显示回归分析显示C组与组与B组纯失血量较对照组明显减少组纯失血量较对照组明显减少,分别为分别为p = 0.0001及及 p = 0.

8、002，而，而A组无差异。组无差异。结论：术中自体血回收显著减少髋臼和髋臼加股骨头修复术围术期的结论：术中自体血回收显著减少髋臼和髋臼加股骨头修复术围术期的失血，是一种保存血容量的有效方法。失血，是一种保存血容量的有效方法。 Zarin J, J Bone Joint Surg Am. 2003 Nov;85-A(11):2147-51. 2) 脊柱手术脊柱手术 胸、腰椎减压椎间融合术，特发性脊柱侧弯术等，术中失血多，是术中血液回收的指征。 70例特发性脊柱侧弯手术例特发性脊柱侧弯手术 38例采用一种或多种血液保护手段例采用一种或多种血液保护手段;32例不用作为对照。例不用作为对照。研究组仅研

9、究组仅2例输异体血，而对照组均输异体血。例输异体血，而对照组均输异体血。Verma RR J Bone Joint Surg Br. 2006 Sep;88(9):1187-91 评价术中自体血回收对成人后路腰椎融合术的效果评价术中自体血回收对成人后路腰椎融合术的效果50例后路腰椎融合术病人分为二组：术中自体血回收组例后路腰椎融合术病人分为二组：术中自体血回收组(A，n=25)，不回收组不回收组(B，n=25)结果：结果：A组回收血组回收血 880 +/- 216 mL 、 A组输异体血组输异体血175 +/- 202 mL, B组输异体血组输异体血908 +/- 244 mL 费用：费用：

10、A组组995 +/- 447 euro, B组组1220 +/- 269 结论：选择性腰椎融合术，术中自体血回收可有效地减少异体血输注，结论：选择性腰椎融合术，术中自体血回收可有效地减少异体血输注，并有良好的成本并有良好的成本/效益比效益比。55例青年特发性脊柱侧弯，采用后固定融合术例青年特发性脊柱侧弯，采用后固定融合术术前术前PAD 2U，术中自体血回收，术后引流，术中自体血回收，术后引流300ml则采用术后血液回收则采用术后血液回收术中采用低血压麻醉和精细手术为减少术中失血术中采用低血压麻醉和精细手术为减少术中失血平均失血量每例为平均失血量每例为1055ml。手术平均融合。手术平均融合11

11、个节段，每节失血约个节段，每节失血约91ml每例回收平均每例回收平均391ml，压积，压积46%。12例手术后平均回收例手术后平均回收300ml。无。无1例例输异体血输异体血术前术前Hct 35.6%,7d 32.4%。 J Spinal Disord 1998,11(6):5323)骨科创伤手术骨科创伤手术 创伤是常见的骨科急诊手术创伤是常见的骨科急诊手术回顾性分析回顾性分析118例脊柱创伤病人术中采用自体血回收的效果。例脊柱创伤病人术中采用自体血回收的效果。53例回例回收血、收血、65例不回收作为对照。例不回收作为对照。结果：结果： 回收组减少回收组减少47%异体血量异体血量 (743:1

12、403ml) 回收组减少回收组减少45%用血病例用血病例 (45% : 82% ) 但术后引流量回收组多但术后引流量回收组多 (465 : 301ml ) 围术期异体输血的危险因素：围术期异体输血的危险因素： 胸、腰椎创伤、胸、腰椎创伤、Hct35%Hct2020 术中血液回收更适用于上述三种患者。术中血液回收更适用于上述三种患者。异体输血的标准：异体输血的标准：Hct25%; Hct5050、脊髓损伤及冠心病患者、脊髓损伤及冠心病患者30%30%。 PTPT降低降低30%,30%,输血浆输血浆 对脊柱创伤病人，与其他选择性骨科手术不同，术中自体血回收是仅有对脊柱创伤病人，与其他选择性骨科手术

13、不同，术中自体血回收是仅有的一种有效血液保护方法。的一种有效血液保护方法。 研究显示，二组在血小板计数、研究显示，二组在血小板计数、PTPT和和APTTAPTT的变化无显著差异。但术后引的变化无显著差异。但术后引流量回收组多，因而术后回收是必要的。流量回收组多，因而术后回收是必要的。 J trauma 1994,36(5):639 北京积水潭医院术中自体血回收回顾表表1 北京积水潭医院北京积水潭医院10年术中自体血回收统计年术中自体血回收统计 (年年) (例例) ( ml)1999 443 234 6272000 611 293 989 2001 707 360 283 2002 855 45

14、1 4332003 1 016 495 631 2004 1 184 566 8282005 1 375 626 835 2006 1 413 602 1012007 1 670 651 7892008 1 973 751 463 11 247 5 034 9795 034 979 ml = 25 175 人次人次献血献血 表2 06年各类骨科手术术中自体血回收情况 n ( %） 自体血总量（自体血总量（ml） 每例平均（每例平均（ml） 上上 肢肢 109109（8.08.0） 31034 28531034 285下下 肢肢 221221（16.316.3） 100790 456100790

15、 456脊脊 柱柱 363363（26.626.6） 109841 303109841 303全全 髋髋 459459（33.733.7） 244956 490244956 490髋关髋关 节节 208208（15.415.4） 9314993149 448 448 总总 计计 13601360（100%100%） 579770 426579770 426 3.术后自体血回收术后自体血回收(Postoperative blood salvage) 术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议。的装置，但有争

16、议。 清洗的方法更理想。清洗的方法更理想。60例例TKA分为术后血液回收组与对照组。观察分为术后血液回收组与对照组。观察3d。结果：术中失血、术。结果：术中失血、术后引流量相似。术后即刻、术后后引流量相似。术后即刻、术后3d二组二组Hb相似相似输异体血量输异体血量 ： 回收组回收组0.15U、对照组、对照组0.46U输异体血输异体血(例例): 回收组回收组 4/22 、对照组、对照组13/21回收量平均回收量平均425(180-620)ml J orthopaedic Surgery 05,13:120 综述矫形骨科术后回收滤过血的特性、质量和安全性。包括红细综述矫形骨科术后回收滤过血的特性、

17、质量和安全性。包括红细胞的代谢状态、活性，凝血系统和免疫介质。脂肪颗粒及其它组织碎片胞的代谢状态、活性，凝血系统和免疫介质。脂肪颗粒及其它组织碎片的清除。以及污染和肿瘤的扩散等。的清除。以及污染和肿瘤的扩散等。 所得的结论是：滤过血的回输是安全、保质的，可明显减少异体血所得的结论是：滤过血的回输是安全、保质的，可明显减少异体血的应用。的应用。Munoz Gomez M, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001 Mar;48(3):131-40.未洗涤回收血存在的问题：未洗涤回收血存在的问题：可能回输：可能回输： D-二聚体和纤维蛋白降解产物二聚体和纤维蛋白降解产物 促炎

18、反应物质促炎反应物质 游离血红蛋白游离血红蛋白 细菌、脂肪、骨水泥细菌、脂肪、骨水泥 部分溶血、可能含有细胞因子、部分溶血、可能含有细胞因子、 IL 6 & 8, 可能诱发：发烧、急性呼吸衰竭、低血压、可能诱发：发烧、急性呼吸衰竭、低血压、 上呼吸道水肿上呼吸道水肿 组织碎块如脂肪颗粒有增加脂肪柱塞的危险。组织碎块如脂肪颗粒有增加脂肪柱塞的危险。有认为未洗涤回收血的使用上限是有认为未洗涤回收血的使用上限是1000 mL， 也有将安全界限定在占患也有将安全界限定在占患者血容量的者血容量的15%有主张不用未洗涤回收血，而用洗涤回收血有主张不用未洗涤回收血，而用洗涤回收血 Postoperative washed red cell reinfusion reduces allogeneic transfusion requirements after total knee replacement220例全膝置换术例全膝置换术113例术后采用例术后采用OrthoPAT血液回收，另血液回收，另107例不回收作为对例不回收作为对照。照。Hb8.0 g/dL，输异体血。，输异体血。观察组观察组97例平均回收自体血例平均回收自体血283 180m(Hct 66