深静脉血栓评估预防及护理

1、会计学1深静脉血栓评估预防及护理深静脉血栓评估预防及护理目录深静脉血栓的概述12深静脉血栓的评估3深静脉血栓的预防4深静脉血栓的处理和护理深静脉血栓的概述1深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）概念）概念 DVTDVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于多发生于下肢下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PEPE），两者合称），两者合称为静脉血栓栓塞征为静脉血栓栓塞征(VTE)(VTE)。深静脉血栓的评估2 评分内容计分标准年龄（岁）体质指数（kg/m）活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病010-

2、3016-19 131-4020-25借助辅助物活动服用避孕药20-35年头部创伤胸部创伤小手术30min溃疡引起的结肠炎241-5026-30需要人协助服用避孕药35年以上头胸部创伤脊柱创伤大手术贫血症351-6031-40坐椅子：不能步行活动怀孕或产褥期骨盆创伤急症大手术骨盆手术胸部手术腹部手术慢性心脏病460岁以上41及以上完全卧床 下肢创伤整形（腰部以下）脊柱损伤心肌梗死5 恶性肿瘤6 静脉曲张7 曾患深静脉血栓或脑血管损伤得分 总得分：深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）评分风险评分风险无危险66分分低风险7-10分中风险10-14分高风险1515分分高风险每周评估两次：周

3、二、周五深静脉血栓的预防3预防措施低风险基本措施高风险基本措施+物理措施+药物措施中风险基本措施+物理措施基本预防基本预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；踝泵运动2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动 尽早下床物理预防物理预防遵医嘱：足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常,下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 药物预防药物预防遵医嘱正确

4、应用：低分子肝素、普通肝素 、维生素K拮抗剂等药物慎用止血药绝对禁忌症：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20X109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林相对禁忌症：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减小至（20100）X109/L；类风湿视网膜病患者指南推荐的DVT的预防措施基本预防措施基本预防措施踝泵练习操作流程（一）目的促进下肢血液循环，消除下肢肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。（二）操作步骤护士个人准备：洗手、戴口罩、帽子、指甲不长 核对病人身份 评估：1.病人的年龄、病情、生命体征。2.

5、病人的心理状态及合作程度。3.解释目的、注意事项。 环境准备：安静、整洁、温度适宜，关闭门窗核对病人姓名，解释。将床尾被子向上折叠，露出足部。 患者仰卧于床上，双腿自然伸直。主动地屈伸踝关节，即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖，在极限处保持10秒。再放松10秒。反复练习，20组/次，2-3次/日。 协助病人取舒适体位。开门窗通风。洗手记录。物理预防措施梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）药物预防措施深静脉血栓的处理及护理4DVT临床表现临床表现 下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿下肢肿胀、疼

6、痛和浅静脉怒张胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。 另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。 血栓形成血栓形成24 36 小时小时20%临床症状辅助检查 血浆D二聚体测定 诊断急性诊断急性DVTDVT灵敏度灵敏度99%99%，（，（500ug/L500ug/L） 彩色多普勒超声探查（可作为可作为ICU患者患者DVT的常规检查方法的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影治疗抗凝A溶栓B手术治疗C非药物治疗D 普通肝素一般采用静脉给药 低分子肝素-出血性不良反应少

7、直接a因子抑制剂（阿加曲班） 间接a因子抑制剂（磺达肝葵钠） 维生素K 拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物 直接a因子抑制剂（利伐沙班） 溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。A抗凝 B溶栓下腔静脉滤器下腔静脉滤器观察要点观察要点观察是重点观察是重点 1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。 2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀

8、、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。 3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。观察要点观察要点观察是重点观察是重点 4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。 5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。备注： Homans征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。 肿胀分度： 0级：无肿胀 级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在 级：皮肤肿胀伴皮纹

9、消失，但无水疱 级：出现张力性水泡 小腿周径：两侧应在同一水平部位测量(最肿胀部位)，软尺的拉力应适中。护理 1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。护理 2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。 髌骨下 10cm 护理 3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力防止用力大便大便

10、导致血栓脱落及加重心脏负荷导致血栓脱落及加重心脏负荷护理 4.抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。护理 5.出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。 6.心理护理：心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，

11、态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。建立良好的护患关系。并发症出血（最常见）肺栓塞（最严重）并发症肺栓塞肺栓塞-沉寂的沉寂的“杀手杀手”住院患者大约住院患者大约1% 死于死于PE90% PE患者血栓来自下肢患者血栓来自下肢静脉静脉80% PE患者起病时无临床患者起病时无临床症状症状2/3 PE患者死亡在患者死亡在2小时内小时内发生发生肺栓塞肺栓塞：发病率高发病率高：在心血管在心血管疾病中仅次于冠心病疾病

12、中仅次于冠心病和高血压和高血压易漏诊漏诊及误诊误诊：国内国内对肺栓塞的警惕性不对肺栓塞的警惕性不高，正确诊断率低，高，正确诊断率低，漏诊率达漏诊率达80%以上以上不经治疗不经治疗死亡率死亡率可高可高达达20%-30%，仅次，仅次于肿瘤及心肌梗死于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极诊断明确并经过积极治疗者死亡率可下降治疗者死亡率可下降至至2%-8%肺栓塞临床表现呼吸困难胸痛咯血晕厥其他咳嗽肺栓塞 肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时症状并不典型。 对突发的呼吸困难，紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。预防在先A加

13、强评估B及时处理C深静脉血栓健康教育处方深静脉血栓健康教育处方一、疾病知识一、疾病知识1.1.定义定义 指血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍，指血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍，2.2.发病的原因及诱因发病的原因及诱因 血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。好发于下肢，多见于

14、产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。3.3.症状症状 患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高; ;活动后加重，抬高患肢可减轻，静活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病脉血栓部位常有压痛。发病1 12 2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。状。状。3.3.使用华法林抗凝时：使用华法林抗凝时：（1 1）严格按医嘱服药，一般每晚一次）严格按医嘱服药，一般每晚一次（2 2）富含维生素的食物（如深色蔬菜、蛋黄、猪肝等）将影响华法林作用，应保持摄）富含维生素的食物（如深色蔬菜、蛋黄、猪肝等）将影响华法林作用，应保持摄入量相

15、对平衡。入量相对平衡。（3 3）尽量避免应用增强或减弱抗凝作用的药物，如阿司匹林等。）尽量避免应用增强或减弱抗凝作用的药物，如阿司匹林等。（4 4）定期抽血检测）定期抽血检测INR.INR.自我观察有无出血副作用，如皮下瘀点瘀斑、鼻出血、齿龈出自我观察有无出血副作用，如皮下瘀点瘀斑、鼻出血、齿龈出血、血尿、便血等出血倾向应及时与医生联系。血、血尿、便血等出血倾向应及时与医生联系。下肢深静脉血栓临床表现下肢深静脉血栓临床表现: （1）患肢肿）患肢肿胀伴皮温升高（胀伴皮温升高（2）患肢剧痛或压痛（）患肢剧痛或压痛（3）踝关节过度背屈试验可使小腿剧）踝关节过度背屈试验可使小腿剧 痛（痛（4）浅静）浅

16、静脉扩张脉扩张4.检查检查 血浆血浆D-2聚体测定、多普勒超声检查、螺旋聚体测定、多普勒超声检查、螺旋CT静脉成像、静脉成像、MRI静脉成像、静脉造静脉成像、静脉造影。影。5.治疗方法治疗方法 A 早期治疗：（早期治疗：（1）抗凝：药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。（）抗凝：药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。（2）溶栓：药）溶栓：药物尿激酶。溶栓方法：导管接触性溶栓和系统溶栓。（物尿激酶。溶栓方法：导管接触性溶栓和系统溶栓。（3）手术取栓。（）手术取栓。（4）下腔静脉滤）下腔静脉滤器置入。器置入。B 长期治疗：长期治疗：（1）抗凝治疗）抗凝治疗:如华法林，治疗过程中应使如华法林，治

17、疗过程中应使INR维持在维持在2.03.0，需定期监测。，需定期监测。（2）其他治疗：）其他治疗：1）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等2)物理治疗：包括加物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗。压弹力袜和间歇气压治疗。二、饮食知识二、饮食知识嘱病人进食含清淡富含纤维素的食物，多食新鲜蔬菜瓜果保持大便通畅嘱病人进食含清淡富含纤维素的食物，多食新鲜蔬菜瓜果保持大便通畅,避免腹内压增高避免腹内压增高，影响下肢静脉回流。绝对禁烟，以防烟中尼古丁引起血管收缩，影响血液循环。，影响下肢静脉回流。绝对禁烟，以防烟中尼古丁引起血管收缩，影响血液循环。三、休息与

18、活动三、休息与活动急性期病人如未放置滤器应绝对卧床休息一个月，床上活动时避免动作幅度过大，禁止急性期病人如未放置滤器应绝对卧床休息一个月，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，以防止血栓脱落，抬高患肢按摩患肢，以防止血栓脱落，抬高患肢1530度，以利于下肢静脉血液回流。度，以利于下肢静脉血液回流。四、用药指导四、用药指导1严格遵医嘱服药，不可擅自减量或停药。严格遵医嘱服药，不可擅自减量或停药。2除糖尿病用药及特殊药外，一般在饭后服药以减轻胃肠道症除糖尿病用药及特殊药外，一般在饭后服药以减轻胃肠道症现。现。n3. 禁止在患肢热敷按摩、剧烈活动以防肺禁止在患肢热敷按摩、剧烈活动以防肺栓塞。肺动

19、脉栓塞的征象，如出现胸痛、栓塞。肺动脉栓塞的征象，如出现胸痛、呼吸困难、咯血等。呼吸困难、咯血等。n4. 避免在患侧肢体输液，深静脉穿刺，以避免在患侧肢体输液，深静脉穿刺，以防加重血栓的形成防加重血栓的形成.n5指导患者戒烟，饮食宜清淡富含纤维指导患者戒烟，饮食宜清淡富含纤维素的食物，多食新鲜蔬菜瓜果，保持大便素的食物，多食新鲜蔬菜瓜果，保持大便通畅通畅.n6. 使用华法林抗凝时，定期抽血检测凝血使用华法林抗凝时，定期抽血检测凝血象，并根据结果调整抗凝药用量，有出血象，并根据结果调整抗凝药用量，有出血倾向应及时与医生联系。倾向应及时与医生联系。n 评分内容计分标准年龄（岁）体质指数（kg/m）

20、活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病010-3016-19 131-4020-25借助辅助物活动服用避孕药20-35年头部创伤胸部创伤小手术30min溃疡引起的结肠炎241-5026-30需要人协助服用避孕药35年以上头胸部创伤脊柱创伤大手术贫血症351-6031-40坐椅子：不能步行活动怀孕或产褥期骨盆创伤急症大手术骨盆手术胸部手术腹部手术慢性心脏病460岁以上41及以上完全卧床 下肢创伤整形（腰部以下）脊柱损伤心肌梗死5 恶性肿瘤6 静脉曲张7 曾患深静脉血栓或脑血管损伤得分 总得分：深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）预防措施低风险基本措施高风险基本措施+物理措施+药物措施中风

21、险基本措施+物理措施基本预防措施深静脉血栓的处理及护理4 血栓形成血栓形成24 36 小时小时20%临床症状肺栓塞临床表现呼吸困难胸痛咯血晕厥其他咳嗽深静脉血栓健康教育处方深静脉血栓健康教育处方一、疾病知识一、疾病知识1.1.定义定义 指血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍，指血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍，2.2.发病的原因及诱因发病的原因及诱因 血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。3.3.症状症状 患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高; ;活动后加重，抬高患肢可减轻，静活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病脉血栓部位常有压痛。发病1 12 2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。状。状。3.3.使用华法林抗凝时：使用华法林抗凝时：（1 1）严格按医嘱服药，一