基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索

1、基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索武汉市XXXX卫生院【摘要】慢性病已经成为21世纪危害人民健康的主要问题，但由于基层医疗卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念，对于慢性病防治和基层医疗卫生服务都有重要意义。健康管理与基层医疗卫生服务具有互相促进、互相补充的关系，共同服务于慢性病防治工作，为健康管理和基层医疗卫生服务提供了整合的平台。要在尊重我国国情、整合现有基层医疗卫生服务资源的基础上，探索基层医疗机构慢性病健康管理服务模式。【关键词】慢性病；健康管理；基层医疗卫生服务。Grassrootsmedicalinstitutionsofchroni

2、cdiseasemanagementandhealthmanagementteammode。LICe,PENGGuo-huan。AbstractChronicdiseasehasbecomethemainproblemintwenty-firstCenturyharmpeople'shealth,butbecauseofmanyproblemsexistinginthebasicmedicalandhealth,thepreventionofchronicdiseasesisstillgrim.Asanewconceptofhealthservicesandhealthmanageme

3、nt,playsanimportantroleinchronicdiseasepreventionandbasicmedicalandhealthservices.Healthmanagementandbasicmedicalandhealthservicesistopromoteeachother,complementeachother,commonservicesinthepreventionofchronicdiseases,providestheplatformfortheintegrationofhealthmanagementandbasicmedicalandhealthserv

4、ices.Torespectthenationalconditionsofourcountry,integrationofbasicmedicalandhealthserviceresources,explorethegrass-rootsmedicalinstitutionshealthmanagementmodel.【KeywordsChronicdisease;healthmanagement;basicmedicalandhealthservices.近年来，随着生活水平的不断提高，人们的行为生活方式、膳食结构、消费娱乐方式、工作形式与内容以及各种人际交往方式都发生了翻天覆地的变化，这

5、直接导致了人们疾病与死亡率发生了巨大的变化，其中最主要的改变是传染病得到了很好的控制降低了其死亡率，因而不再是最有威胁的疾病了，而发病率较高的非传染性慢性病的已经成为了严重影响了人们的健康而成为重要的公共卫生问题1。一、我国慢性病防治现状“慢性病”全称为慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。目前，我国关于慢性病的防治主要是通过健康体检，做到对慢性病早发现、早治疗。健康体检正在逐步走向正规，但是还是存在着一些问题：第一，健康体检的内容不规范且针对性不强。这就造成体检中出现了无效

6、内容过多、体检费用过高、体检程序繁琐、服务不够周到等情况，从而使得本来就尚未流行起来的健康体检更加容易使人抛弃；第二，体检资料管理不到位，未做针对性分析。大多数体检中心的体检工作仅仅是对人们的慢性病做检出工作，而没有做具体的慢性病全方位健康管理的方案和设施，从而使得就体检人员对自身疾病无从下手，依然处于亚健康状态；第三，健康体检不够人性化，后续服务不够。体检人员未能将体检中发现的亚健康人们的详细疾病信息及时反馈到信息中心，体检中心也未有对这些人们进行跟踪随访和指导，这就使得这些亚健康人群没有做定期进行相关检查、监测，从而留下疾病隐患。二、健康管理的概念1、健康管理就是对个体或群体的健康进行全面

7、监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险进行干预的全过程，其目的是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果2。2、健康管理是一个系统工程，也是一种大卫生思路，它强调公共卫生干预，强调对个人和人群的各种健康因素进行全面管理，强调协调组织的过程来达到最大的健康效果3。三、基层医疗卫生机构的健康管理服务模式（一）基层医疗卫生机构设置健康管理室、健康危险因素干预门诊和儿童、老年人、慢性病人等重点人群管理门诊等健康管理服务机构。主动承担辖区内健康管理工作，并协助乡镇（街道）政府履行辖区卫生行政管理职能。1、以基层医护人员为骨干，推行家庭医生健康管理签约制度和网格

8、化管理，组建由临床医师（包括全科医生、中医师等）、公共卫生医师、注册护士等组成的健康管理服务团队，将健康管理服务的技术手段与基本公共卫生服务紧密结合，特别是儿童、老年人、慢性病人等重点人群的健康维护、随访管理和健康教育。2、充分运用中西医结合的理论与方法开展健康管理，广泛推行以病人自我管理、饮食运动、中医养生保健等生活方式指导为重点的个体化健康管理服务。对有需求的慢病患者等重点人群和高危人群进行中医药调理、戒烟、控制体重、血压、血脂、血糖等健康危害因素专项干预。有条件的基层医疗卫生机构，鼓励开展居家养老、日间照料等各类型健康养老服务。3、做好辖区内居民电子健康档案的建立与维护。开展人群健康状况

9、综合评估，明确辖区居民在社区、家庭和个人层面分别存在的主要健康问题，科学制定健康指导方案，大力开展居民健康教育与健康倡导等群体性健康管理工作，维护和促进居民健康。（二）慢病健康管理团队是指为慢性病患者以及健康人群等提供从“完全健康一死亡”全程的、标准化、量化、个体化和系统化的服务。其形式主要包括健康教育、定期的检查、评估和健康专业咨询等，目的是做到提前预防，及时指导就医治疗，避免拖延病情，或者得到治疗后的身体恢复和保养。健康管理即可使患者身体状况得到了改善，节约了治疗经费，又可节省社会上大量的医疗资源。对慢性病实施健康管理，通常要经过以下几个步骤：健康调查、监测、健康评估、健康干预（三）基层医

10、疗卫生机构慢性病的健康管理运作程序运用管理学PDC解理模式，开展体检预约或临时现场预约一体检收集健康信息一建立健康档案-健康评估-健康预测-制定健康计划-健康教育及干预一健康改善状况评估一制定新的健康计划一周而复始跟踪服务，使健康管理形成一个封闭链。四、基层医疗卫生机构健康管理团队的组建（一）、基层医疗卫生机构健康管理团队的组建初衷针对基层医疗卫生机构慢病防治工作中存在的实际困难：（1）服务人口基数大，乡村医生不愿配合健康管理服务，各项任务指标很难完成，（2）乡医工作积极性不高，乡医工作能力参差不齐，（3）由于人员配置的问题，少数村卫生室没有人来搞健康管理服务，（4）存在部分健康档案和随访不真

11、实现象。（二）、基层医疗卫生机构健康管理团队的组建架构团队的基础：各村卫生室负责人、技术骨干。团队的补充：卫生院公共卫生科人员、全科医生、护士。团队的技术支持：健联体专家。团队的管理架构：卫生院成立由法人、分管副院长、公共卫生科主任、医疗科主任、护理科主任等的健康管理领导小组。各团队建立以片长，队长，成员的工作架构。片长由卫生院各职能科室主任担任，队长在团队中选择有执行力和领导能力的村卫生室负责人担任。成员由各片村卫生室负责人、骨干及卫生院医生护士组成。一个团队负责若干个行政村的健康管理工作，没有村卫生室的行政村或者没有能力承担健康管理服务的空白村，由团队接管该村的健康管理工作任务，选择临近村

12、卫生室作为空白村的主要责任单位。每个片区选择中心村卫生室作为团队成员学习、开会、收发资料的办公地点。（三）、健康管理团队职责1、基本公共卫生服务（1）、负责建立和更新辖区居民的健康档案，动员辖区重点人群到卫生院进行健康体检；（2）、定期开展健康教育专题讲座，深入学校、农户（居民）家庭开展健康教育，发放健康教育传单，努力提高全民健康素养水平。(3)、对辖区儿童按免疫程序通知到卫生院接种疫苗；(4)、对慢性病人、结核病人和重性精神病人进行随访管理和健康服务；(5)、动员孕产妇进行产前检查，进行产后访视；(6)、协助开展儿童体检和健康管理服务；(7)、负责动员辖区65岁以上老年人进行体格检查，掌握辖

13、区老年人发病情况并进行健康服务；(8)、及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进行医学观察和突发公共卫生事件上报工作；(9)、承担卫生协管信息员的职能，协助对学校卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生进行巡查。(10)、健康档案系统、健康管理系统的维护更新。完成各项信息调查、随访任务、纸质资料的同时，及时进行各类系统数据的录入更新。2、基本医疗服务(1)、上门服务。主动上门服务，对居民健康实行责任制管理，团队服务人员以辖区重点人群(新发病人员、慢性病人、孕产妇及儿童、老年人)为主，定期进行上门医疗服务，健康检查，用药指导和免费义诊服务；(2)、协助转诊。对巡回医疗和义诊服务、健康检查中发现

14、需住院治疗的患者联系转诊到健联体，确保有病居民得到及时诊治；(3)、建立驻村医生制度，服务团队中全科医生每月到村卫生室坐诊服务2次以上；医联体专家每月开展一次团队成员业务技能培训。(4)、出院病人访视。(5)、推广中医适宜技术。五、健康管理对慢性病防治的意义随着人们生活方式和社会竞争的不断加剧，慢性病已经成为影响身体健康主要因素。在全世界，现有的卫生服务体系是一种急性保健模式，即患病就医，这样的服务体系直接导致了医疗费用的不断增加，社会和个人负担不断加重，而且人群的健康状况并未得到根本的改善，对慢性病进行健康管理可以正确评估出其健康状况并据此提供健康指导，从而使人们有目的地进行健康干预，减少患

15、慢性病几率，改善人群健康状态，提高生命质量。健康管理能充分利用社会各层次的医疗服务资源，帮助人们识别、控制健康危险因素，实施个体化健康教育；可以指导医疗需求和医疗服务，辅助临床决策，并实现全程健康信息管理，对健康人群进行健康投资和健康管理，使之未雨绸缪，在早期花很少的资源获得很大的回报4,对病人进行健康指导和行为干预,并通过控制或减少在医疗过程中的某些间接医疗费用，打破单纯依靠医疗保险来控制医疗费用的制度设计，满足基层社区内不同层次居民的健康需求。以糖尿病为例，健康教育管理是糖尿病治疗的最基本环节。糖尿病是可控制的疾病，只有让患者真正掌握了糖尿病的健康知识，才能使他们更自觉地控制饮食、适量运动