肾内3泌系感染血管炎ppt课件

1、尿路感染尿路感染Urinary Tract Infection概念概念病原体细菌、结核菌、霉菌等病原体细菌、结核菌、霉菌等上尿路上尿路肾盂肾炎肾盂肾炎下尿路下尿路膀胱炎膀胱炎发病率：已婚女发病率：已婚女5% 孕妇孕妇7% 老年女老年女10% 男极少男极少v致病细菌：致病细菌：v 大肠杆菌大肠杆菌 70%70%v 绿脓杆菌绿脓杆菌 器械检查后器械检查后v 变形、克雷白杆菌变形、克雷白杆菌 结石结石v 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 已婚妇女已婚妇女感染途径感染途径上行性上行性血源性血源性淋巴淋巴 直接直接尿路冲刷尿路冲刷尿路粘膜尿路粘膜 尿尿pHpH低低前列腺液杀菌前列腺液杀菌输尿管、膀胱

2、活瓣输尿管、膀胱活瓣尿路感染尿路感染尿路梗阻尿路梗阻膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流泌尿系畸形泌尿系畸形 尿路运用器械尿路运用器械尿道口周围病灶尿道口周围病灶机体抵抗力差机体抵抗力差 遗传要素遗传要素妊娠、性别、性活动妊娠、性别、性活动 ：60%60%以上以上1 1尿路刺激症尿路刺激症2 2血尿血尿 30% 30%、白细胞尿、白细胞尿 细菌尿细菌尿临床表现临床表现膀胱炎膀胱炎急性急性:(1:(1全身病症全身病症 寒颤、发热寒颤、发热,380C,380C以上以上 2 2泌尿系病症泌尿系病症 腰痛腰痛 、肾区叩痛、肾区叩痛 尿路刺激症可有可无尿路刺激症可有可无 (3 (3体格检查体格检查 脊肋角、输尿

3、管点压痛脊肋角、输尿管点压痛 肾区叩击痛肾区叩击痛慢性：反复急性发作慢性：反复急性发作 可开展为慢性肾衰竭可开展为慢性肾衰竭肾盂肾炎肾盂肾炎 无临床病症无临床病症尿菌尿菌105/ml105/ml多为大肠埃希菌多为大肠埃希菌无病症细菌尿无病症细菌尿尿细菌学尿细菌学中段尿培育中段尿培育 阳性阳性 105/ml 105/ml 可疑可疑 104-105/ml 104-105/ml 污染污染 104/ml 5WBC 5个个/HP/HP 中段尿培育中段尿培育102/ml102/ml1.根据临床表现：根据临床表现：上尿路感染：发热、寒战、毒血症上尿路感染：发热、寒战、毒血症 腰痛、输尿管点压痛、肾区叩腰痛、

4、输尿管点压痛、肾区叩击痛击痛下尿路感染：少有发热、腰痛下尿路感染：少有发热、腰痛 膀胱刺激征膀胱刺激征2.根据实验室检查：根据实验室检查：膀胱冲洗后尿培育阳性膀胱冲洗后尿培育阳性尿沉渣镜检有白细胞管型尿沉渣镜检有白细胞管型尿尿NAG升高、尿升高、尿2-MG升高升高尿浸透压降低尿浸透压降低 提示上尿路感染提示上尿路感染3.慢性肾盂肾炎的诊断：慢性肾盂肾炎的诊断： 除反复发作尿路感染史外除反复发作尿路感染史外1肾外形凹凸不平，双肾大小不等肾外形凹凸不平，双肾大小不等2静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄、缩窄3继续性肾小管功能损害继续性肾小管功能损害 1或或2加加3可诊断

5、可诊断鉴别诊断鉴别诊断 急性肾盂肾炎反复发作急性肾盂肾炎反复发作 肾小管功能继续损害肾小管功能继续损害 IVP IVP两肾大小不等、肾盂变形两肾大小不等、肾盂变形慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎尿路刺激征突出尿路刺激征突出+ +肾外结核史肾外结核史+ +结核中毒病症结核中毒病症+ +生殖器结核生殖器结核+ +PPDPPD、结核抗体、结核抗体 + + 尿抗酸杆菌尿抗酸杆菌+ IVP+ IVP、膀胱镜、膀胱镜 中青年女性中青年女性 尿路刺激病症尿路刺激病症 无真性细菌尿无真性细菌尿 尿道口病变尿道口病变尿道综合征尿道综合征 治疗治疗一普通治疗：一普通治疗： 卧床休憩卧床休憩 碱化尿液碱化尿液 祛除诱因祛除

6、诱因 1.1.急性膀胱炎急性膀胱炎单剂抗菌、短程治疗单剂抗菌、短程治疗复诊停药复诊停药7 7天天 无病症无病症+ +尿培育阴性尿培育阴性 1 1月月后复查后复查 无病症无病症+ +尿培育阳性尿培育阳性 隐隐匿肾盂肾炎匿肾盂肾炎 有病症有病症+WBC+WBC尿尿 支支原体、衣原体原体、衣原体 有病症有病症+ +无无WBCWBC尿尿 尿尿道综合征道综合征二抗感染治疗二抗感染治疗2.2.急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 轻型：口服药物轻型：口服药物1414天天 较重：肌注或静注较重：肌注或静注1414天天 重症：广谱、强效重症：广谱、强效1414天天二抗感染治疗二抗感染治疗3.3.再发尿感再发尿感 重新感染

7、：病症消逝、尿菌转阴，停药重新感染：病症消逝、尿菌转阴，停药6 6周后周后 长疗程低剂量抑菌长疗程低剂量抑菌 qn qn半年半年复复 发：病症消逝、尿菌转阴，停药发：病症消逝、尿菌转阴，停药6 6周内周内 大剂量长疗程大剂量长疗程 最大剂量最大剂量6 6周周二抗感染治疗二抗感染治疗 非妊娠非妊娠 不论不论 妊娠期妊娠期 头孢头孢 学龄前学龄前 口服口服 老年人老年人 不论不论无病症菌尿无病症菌尿v 治愈治愈 病症消逝，尿菌阴性，疗程终了后病症消逝，尿菌阴性，疗程终了后 v 2 2周及周及6 6周复查尿菌仍阴性周复查尿菌仍阴性v 失败失败 治疗后尿菌仍阳性治疗后尿菌仍阳性v 治疗后阴性，但治疗后

8、阴性，但2 2周或周或6 6周复查周复查 v 尿菌转为阳性，且为同一种菌株尿菌转为阳性，且为同一种菌株 预后预后 尿路感染尿路感染 多饮水多饮水 勤排尿勤排尿 会阴部清洁会阴部清洁 防止尿路器械防止尿路器械 尿管前尿管前3 3天给抗生素天给抗生素 性生活后立刻排尿性生活后立刻排尿+ +一次抗菌素一次抗菌素 膀胱膀胱输尿管返流，二次排尿输尿管返流，二次排尿 18981898年年CouncilmanCouncilman首先提出首先提出“急性间质性肾炎的概念。急性间质性肾炎的概念。 随后研讨发现，肾间质与肾小管关系亲密，当间质发生病随后研讨发现，肾间质与肾小管关系亲密，当间质发生病变时，总会对肾小管

9、功能产生影响。变时，总会对肾小管功能产生影响。 目前，间质性肾炎又被改称为肾小管间质病目前，间质性肾炎又被改称为肾小管间质病tubulointerstitial diseasetubulointerstitial disease或肾小管间质肾炎或肾小管间质肾炎tubulointerstitial nephritis, TINtubulointerstitial nephritis, TINv 肾间质疾病又称间质性肾炎肾间质疾病又称间质性肾炎v 是由多种病因引起的一组临床病理综合征，其临床主要表是由多种病因引起的一组临床病理综合征，其临床主要表现为肾功能不全，病理损伤主要累及肾间质和肾小管，不现

10、为肾功能不全，病理损伤主要累及肾间质和肾小管，不伴或仅伴有细微的原发性肾小球或肾血管损伤。伴或仅伴有细微的原发性肾小球或肾血管损伤。v 根据病程可分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎根据病程可分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎v国外国外v2500025000例尸检：急性间质性肾炎例尸检：急性间质性肾炎1.7%1.7%，慢性间质性，慢性间质性肾炎肾炎0.25%0.25%v5353例肾活检标本：肾小管间质肾炎约例肾活检标本：肾小管间质肾炎约3%3%v国内国内v南京南京1059410594例肾活检标本：间质性肾病约例肾活检标本：间质性肾病约3.2%3.2%v北京：肾小管间质肾炎约北京：肾小管间质肾炎约

11、2.8%2.8% 急性肾小管急性肾小管- -间质肾炎间质肾炎Acute tubulointerstitial Acute tubulointerstitial nephritis nephritis，ATINATIN 是一组以肾间质炎细胞浸润及肾小管变性为主要是一组以肾间质炎细胞浸润及肾小管变性为主要 病理表现的急性肾脏病。病理表现的急性肾脏病。 根据病因可分为：药物过敏性根据病因可分为：药物过敏性AINAIN 感染相关性感染相关性AINAIN 特发性特发性AINAINv抗生素类抗生素类内酰胺类：青霉素、头孢类及磺胺等内酰胺类：青霉素、头孢类及磺胺等v非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药NSAIDsN

12、SAIDs，阿司匹林、布洛芬、，阿司匹林、布洛芬、 v 吲哚美辛、双氯芬酸、安乃近吲哚美辛、双氯芬酸、安乃近- -微小病变微小病变v质子泵抑制剂质子泵抑制剂PPIsPPIs，奥美拉唑，奥美拉唑v光镜：间质水肿光镜：间质水肿v 弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润v 散在嗜酸性粒细胞浸润散在嗜酸性粒细胞浸润v 偶可见肉芽肿偶可见肉芽肿v 肾小管严重空泡及颗粒变性，刷毛缘零肾小管严重空泡及颗粒变性，刷毛缘零落，落，v 管腔扩张管腔扩张v 肾小球及肾血管正常肾小球及肾血管正常v免疫荧光：多为阴性，也看见免疫荧光：多为阴性，也看见IgGIgG、C3C3堆积堆积v电镜：与光镜类似，微

13、小病变时可见足突广泛交融、电镜：与光镜类似，微小病变时可见足突广泛交融、消逝消逝肾间质炎细胞浸润肾间质炎细胞浸润肉芽肿肉芽肿灶状肾小管坏死灶状肾小管坏死C3C3呈颗粒状沿呈颗粒状沿肾小球基底膜堆积肾小球基底膜堆积 全身过敏表现：药疹、嗜酸性粒细胞升高全身过敏表现：药疹、嗜酸性粒细胞升高 尿化验异常：无菌性白细胞尿嗜酸性粒细胞尿、尿化验异常：无菌性白细胞尿嗜酸性粒细胞尿、 血尿血尿 蛋白尿轻度蛋白尿轻度 肾性糖尿、低比重尿肾性糖尿、低比重尿 肾功能异常：少尿或非少尿型急性肾衰竭肾功能异常：少尿或非少尿型急性肾衰竭近期用药史近期用药史药物过敏史药物过敏史尿检异常尿检异常肾小管及小球功能损害肾小管及

14、小球功能损害 + + +/ /即可诊断即可诊断 非典型病例非典型病例NSAIDsNSAIDs常无，必需依托肾穿刺常无，必需依托肾穿刺 病理确诊病理确诊ARF/CKDARF/CKD蛋白尿蛋白尿2g2g，尿，尿RBCRBC及管型少见，肾小管及管型少见，肾小管功能损害突出并伴有功能损害突出并伴有贫血或电解质紊乱贫血或电解质紊乱临床表现不典型临床表现不典型蛋白尿蛋白尿2g2g，尿，尿RBCRBC及管及管型明显，肾炎或肾病综合型明显，肾炎或肾病综合征，具有特征性肾外表现，征，具有特征性肾外表现，特殊检查或抗体检测阳性特殊检查或抗体检测阳性发现发现肾活检病理证明肾活检病理证明原发性肾小管间质疾原发性肾小管

15、间质疾病病继发于肾小球疾病的肾小继发于肾小球疾病的肾小管间质疾病管间质疾病感染相关，药物相关，感染相关，药物相关，肿瘤相关，理化相关，肿瘤相关，理化相关，代谢相关，遗传相关，代谢相关，遗传相关，免疫相关免疫相关FSGSFSGS，IgANIgAN，MPGNMPGN，DNDN，LNLN，高血压肾损，高血压肾损害，骨髓瘤肾病害，骨髓瘤肾病1.1.病因治疗病因治疗1.1 1.1 药物引起药物引起立刻停用有关药物立刻停用有关药物糖皮质激素糖皮质激素停用致敏药物停用致敏药物1 1周后，肾功能仍不能恢复；周后，肾功能仍不能恢复；起病时即依赖血液透析，肾功能损害继续起病时即依赖血液透析，肾功能损害继续2-32

16、-3周周肾活检见间质水肿，弥漫炎细胞浸润。肾活检见间质水肿，弥漫炎细胞浸润。1mg/kg,11mg/kg,1月内逐渐减量并停药月内逐渐减量并停药1.2 1.2 感染导致感染导致积极控制感染积极控制感染治疗肾功能不全治疗肾功能不全1.3 1.3 特发性特发性多数情况下激素有效多数情况下激素有效1.4 1.4 系统性疾病导致系统性疾病导致大剂量激素能迅速改善本身免疫性疾病导致的大剂量激素能迅速改善本身免疫性疾病导致的AINAIN1.5 1.5 肿瘤导致肿瘤导致积极治疗原发病积极治疗原发病2. 2. 支持治疗支持治疗2.1 2.1 普通治疗普通治疗坚持容量平衡，纠正水、电解质紊乱，维持坚持容量平衡，

17、纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡，加强营养支持，防止感染酸碱平衡，加强营养支持，防止感染2.2 2.2 血液透析血液透析急性肾衰竭急性肾衰竭3.3.促进肾小管上皮细胞再生促进肾小管上皮细胞再生冬虫夏草冬虫夏草促红细胞生成素促红细胞生成素药物相关预后良好药物相关预后良好影响预后的要素影响预后的要素既往有根底慢性肾脏病，预后差既往有根底慢性肾脏病，预后差起病年龄大，糖尿病预后差起病年龄大，糖尿病预后差肾小管坏死者，预后差肾小管坏死者，预后差肾间质炎细胞弥漫浸润着预后差肾间质炎细胞弥漫浸润着预后差肾功能衰竭继续时间长着，预后差肾功能衰竭继续时间长着，预后差肾间质纤维化重者，预后差肾间质纤维化重者，预

18、后差慢性肾小管慢性肾小管- -间质肾炎间质肾炎chronic chronic tubulointerstitial nephritistubulointerstitial nephritis，CTINCTIN是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏病。表现的慢性肾脏病。v中药：含马兜铃酸药物关木通等中药：含马兜铃酸药物关木通等v龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、妇科分清丸、排石颗粒、耳聋丸龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、妇科分清丸、排石颗粒、耳聋丸v西药：镇痛药、环孢素西药：镇痛药、环孢素v重金属：铅隔砷等重金属：铅隔砷等v放射线放射线免疫性疾病：枯燥综

19、合征，免疫性疾病：枯燥综合征，SLESLE，炎性肠病，炎性肠病代谢紊乱：高钙血症，高尿酸血症，低钾血症代谢紊乱：高钙血症，高尿酸血症，低钾血症感染：慢性肾盂肾炎，病毒感染感染：慢性肾盂肾炎，病毒感染梗阻和反流梗阻和反流遗传性疾病：海绵肾，多囊肾，家族性间质性肾炎遗传性疾病：海绵肾，多囊肾，家族性间质性肾炎肿瘤和血液系统疾病：肿瘤和血液系统疾病：MMMM，轻链堆积病，淀粉样变性，轻链堆积病，淀粉样变性血管疾病：放射性肾病，肾动脉狭窄，血管炎血管疾病：放射性肾病，肾动脉狭窄，血管炎特发性特发性v大体标本：肾萎缩减少程度可不一致大体标本：肾萎缩减少程度可不一致v光镜：间质呈多灶状或大片状纤维化光镜：

20、间质呈多灶状或大片状纤维化v 伴或不伴淋巴细胞及单核细胞浸润伴或不伴淋巴细胞及单核细胞浸润v 肾小管萎缩乃至消逝肾小管萎缩乃至消逝v 肾小球缺血性伸展或硬化肾小球缺血性伸展或硬化v免疫荧光：阴性免疫荧光：阴性v电镜：肾间质中可见大量胶原纤维束电镜：肾间质中可见大量胶原纤维束肾间质纤维化伴较多肾间质纤维化伴较多细胞浸润细胞浸润MassonMasson肾小球缺血性伸展肾小球缺血性伸展v肾小管功能损害：远端小管浓缩肾小管功能损害：远端小管浓缩- -夜尿多、低比重及低渗夜尿多、低比重及低渗v 透压尿透压尿v 近端小管吸收近端小管吸收- -糖尿、氨基酸尿、糖尿、氨基酸尿、v Fanconi Fancon

21、i综合征综合征v肾小球受损：肾小球受损：GFR-GFR-尿毒症尿毒症v尿常规：轻度异常尿常规：轻度异常v双肾脏减少双肾脏减少v肾性贫血肾性贫血v高血压高血压需行全面肾小管功能检查才干明确肾小管间质损害需行全面肾小管功能检查才干明确肾小管间质损害 具有以下临床特征具有以下临床特征- -高度疑心高度疑心长期服用止痛剂，慢性尿路梗阻，慢性间质性肾炎家族史长期服用止痛剂，慢性尿路梗阻，慢性间质性肾炎家族史临床表现为肾小管功能妨碍临床表现为肾小管功能妨碍尿液检查表现为严重小管功能受损尿液检查表现为严重小管功能受损诊断金规范：依托肾穿刺病理确诊。诊断金规范：依托肾穿刺病理确诊。早期发现、早期治疗，延缓肾损

22、害进展早期发现、早期治疗，延缓肾损害进展去除诱因去除诱因- -停用有关药物，去除感染灶，解除停用有关药物，去除感染灶，解除尿路梗阻尿路梗阻对症支持治疗：纠正贫血、电解质、酸碱及对症支持治疗：纠正贫血、电解质、酸碱及容量失衡。容量失衡。促进肾小管再生促进肾小管再生免疫抑制剂：本身免疫性疾病，药物变态反免疫抑制剂：本身免疫性疾病，药物变态反响等可给予响等可给予抑制间质纤维化：伴高血压者积极降压，可抑制间质纤维化：伴高血压者积极降压，可给予给予RASIRASI肾脏替代治疗肾脏替代治疗 预后与病因、肾间质病变和肾功能受损程度亲密相关预后与病因、肾间质病变和肾功能受损程度亲密相关 彻底去除病因和延缓慢性

23、间质性肾炎进展，枯燥综合征，彻底去除病因和延缓慢性间质性肾炎进展，枯燥综合征，药物性间质性肾炎预后良好，药物性间质性肾炎预后良好， 止痛剂肾病和中毒性肾病预后较差止痛剂肾病和中毒性肾病预后较差内容提要内容提要病因和发病机制临床表现和诊断治疗现状与进展预后P-ANCAC-ANCA自动脉大、中型动脉小动脉微动脉毛细血管微静脉小静脉巨细胞动脉炎，无脉症结节动脉炎， Kawasaki病WG及CSSMPA过敏性紫癜，冷球蛋白血症性血管炎血管炎受累血管部位与疾病血管炎受累血管部位与疾病流行病学流行病学WG的患病率至少为的患病率至少为15/ 10 万万MPA 患病率为患病率为5.8/ 10万，男女之比为万，

24、男女之比为 1 1 20.3% 65 yMPA 约约79.1 % ，WG占占20.4 %,CSS 占占 0. 5 % 平均年龄平均年龄56.1岁岁,男女之比为男女之比为1 1.14 内容提要内容提要临床表现和诊断治疗现状与进展预后常见病因常见病因 病因不清病因不清 家族聚集倾向家族聚集倾向 感染感染 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 环境要素环境要素 硅硅 药物药物 丙基硫氧嘧啶，丙基硫氧嘧啶， 肼苯哒嗪肼苯哒嗪氧自在基产生，蛋白酶释放氧自在基产生，蛋白酶释放T细胞介导的本身免疫反响细胞介导的本身免疫反响多种病因多种病因中性粒细胞活化中性粒细胞活化 血管内皮损伤血管内皮损伤内容提要内容提要病因和发

25、病机制治疗现状与进展预后 非特异表现非特异表现 90%呼吸呼吸 五五 官官 皮肤、粘膜皮肤、粘膜心心.消消 CNS 肾肾 脏脏 约约50%发病初发病初韩韩xxxx，M/61M/61。病史。病史2 2个月，发烧、乏力、体重下降个月，发烧、乏力、体重下降10kg10kg。关节肌肉痛、咯血。关节肌肉痛、咯血。咽鼓管炎咽鼓管炎7 7年。被疑为年。被疑为“肺结核、肺结核、“肺癌肺癌“肺转移癌肺转移癌肺活检肺活检- -肉芽肿构成肉芽肿构成头颈部受累的表现头颈部受累的表现v 眼眼v 色素膜炎、结膜炎等色素膜炎、结膜炎等v “红眼病、畏光流泪、视力下降红眼病、畏光流泪、视力下降v 耳耳v 耳鸣，听力下降耳鸣，

26、听力下降v 鼻鼻v 鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大v 脓性或血性分泌物，鼻出血脓性或血性分泌物，鼻出血v 咽喉咽喉ThroatThroatv 咽鼓管炎，声门下狭窄咽鼓管炎，声门下狭窄v 耳痛，呼吸困难，声音嘶哑耳痛，呼吸困难，声音嘶哑肾损害临床表现肾损害临床表现v血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿v急性肾衰竭急性肾衰竭v 可缓慢发生可缓慢发生v可为急进性肾炎可为急进性肾炎v多为非少尿性多为非少尿性肾损害病理检查肾损害病理检查v免疫病理和电镜免疫病理和电镜微量或阴性微量或阴性v光镜光镜v肾小球肾小球v袢坏死袢坏死v新月体，多新旧不等新月体，多新旧不等v肾小动脉肾小动脉v1

27、0%-50%10%-50%可有小动脉纤维素样坏死可有小动脉纤维素样坏死v肾间质肾间质- -小管小管v炎症，偶件肉芽肿样病变炎症，偶件肉芽肿样病变局灶节段纤维素样坏死局灶节段纤维素样坏死Focal Segmental Fibrinoid Necrosis肉芽肿构成肉芽肿构成GranulomatosisGranulomatosis新月体构成新月体构成CrescentCrescent肾脏小动脉纤维素样坏死肾脏小动脉纤维素样坏死Fibrinoid Necrosis of arteriolarFibrinoid Necrosis of arteriolar中等动脉纤维素样坏死中等动脉纤维素样坏死肾脏弓状动脉和小叶间动脉肾脏弓状动脉和小叶间动脉) )小管间质炎小管间质炎Tubulointerstitial InflammationTubulointerstitial Inflammation其他脏器受累