浅谈幽门螺杆菌

1、浅谈幽门螺杆菌 2005年10月3日，巴里马歇尔（右）与罗宾沃伦 发现了幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, 简称H. pylori 或简写为HP 或HP） 。一、什么是幽门螺杆菌 巴里马歇尔（右）与罗宾沃伦得知自己获得2005年诺贝尔生理学或医学奖后，举杯互相庆贺。 Hp的悬滴负染标本透射电镜（48000） 幽门螺杆菌（HP）是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.54.0m，宽0.51.0m。革兰染色阴性。有动力。HP为微需氧菌，氧要求58%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长。 HP的鞭毛在运动中起推进器作用，在定居过程中起抛锚作用 Hp藉鞭毛与部分菌体外膜粘附

2、于胃粘膜上皮细胞表面扫描电镜（16000） 胃酸对细菌有很强的杀灭作用，因此几乎“所有”的细菌在胃中都不能存活，所以在很长一段时间人们一直认为胃是一个“无菌”器官 。二、HP的感染 Hp进入胃后，借助菌体一侧的鞭毛提供动力穿过黏液层。研究表明，Hp在粘稠的环境下具有极强的运动能力，强动力性是Hp致病的重要因素。Hp到达上皮表面后，通过粘附素，牢牢地与上皮细胞连接在一起，避免随食物一起被胃排空。并分泌过氧化物歧化酶（SOD）和过氧化氢酶，以保护其不受中性粒细胞的杀伤作用。Hp富含尿素酶，通过尿素酶水解尿素产生氨，在菌体周围形成“氨云”保护层，以抵抗胃酸的杀灭作用。 三、HP的危害 Hp与胃炎 正

3、常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制（胃酸、蛋白酶的分泌功能，不溶性与可溶性粘液层的保护作用，有规律的运动等），能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。自从在胃粘膜上皮细胞表面发现了HP以后，才认识到HP几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。可引起各种类型的急、慢性胃炎.Hp与消化性溃疡hp感染明显地增加了发生十二指肠和胃溃疡的危险性。大约1/6 hp感染者可能发生消化性溃疡病。治疗hp感染可加速溃疡的愈合和大大降低溃疡的复发率。hp感染已经与一些引起溃疡病的原因找到了联系。例如：胃酸增加、十二指肠胃化生、粘膜屏障性质的改变、胃窦粘膜产生炎症代谢产物等。这些患者中的发现已在动物实验中得到初步证

4、明。过去临床上对溃疡的发生有一句谚语，叫“no acid,no ulcer”。现在，从现代理论来看,“no hp,no ulcer”应得到更多地强调。 HP 与胃癌发生相关 1、流行病学调查表明，HP 感染增加胃癌发生危险性；2、 根除HP 可阻断或延缓胃粘膜萎缩和肠化进一步发展，但是否能逆转这两种病变尚需进一步研究； 3、根除HP 可降低早期胃癌术后复发率；4、 单纯 HP 感染可在蒙古沙土鼠中诱发出胃癌； 5、 携带某些毒力基因的 HP 可能与胃癌发生有更密切关系，但目前尚无明确的结论。 胃癌的发生是HP 感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果，宿主白介素-1b 等基因多态性与 HP 感染

5、后的胃酸状态及胃癌发生的危险性相关。 HP 是胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤重要的致病因素，表现在HP 感染是MALT 淋巴瘤产生的原因，胃MALT 淋巴瘤在HP 高发区常见、多发。根除HP 可以治愈早期的胃 MALT 淋巴瘤。染色体的分析提示胃MALT 淋巴瘤的发生可能有遗传背景。 HP 与非甾体类抗炎药（NSAID）相关性胃炎HP 与非甾体类抗炎药（NSAID）是消化性溃疡发生的两个重要独立危险因素，单纯根除HP 本身不足以预防NSAID 溃疡。初次长期使用NSAID 前根除HP 可降低NSAID 溃疡的发生率，使用NSAID 过程中根除HP 不能加速NSAID 溃疡的愈合。 HP

6、与胃食管反流病（GERD）的关系仍无肯定的结论。根除 HP 与多数GERD 发生无关，一般不加重已存在的GERD。 研究表明，胃窦为主的HP 相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的HP 相关性胃炎胃酸分泌减少。根除HP 后胃酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的HP 相关性胃炎根除HP 后, 发生GERD 的危险性有可能会增加，但该型胃炎所占比例很小。 HP与其它胃肠道疾病HP 阳性的 GERD 病人长期服用质子泵抑制剂（PPI）可能会诱发或加重胃体粘膜萎缩，从而有可能增加胃癌发生的危险性。因此，HP 阳性的GERD 应根除HP 治疗。 HP 感染和功能性消化不良（FD）的关系仍未

7、明确。有活动性 HP 感染的FD 病人胃粘膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，根除HP 可使绝大多数病人胃粘膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性。但仅能使少部分病人的消化不良症状得到缓解。个别报道显示，胃粘膜炎症程度重或溃疡型FD 根除HP 后症状缓解率较高。根除HP 的效益与费用相比利大于弊。 四、HP的检测 随着人们对HP的认识，检测和规范的HP根治已经逐渐普及。诊断HP感染的方法很多，根据是否需要行胃镜检查分为侵入性和非侵入性两大类，主要包括尿素酶试验、组织学检查、培养、血清学试验、尿素呼气试验、PCR等方法。其中胃活检组织培养法是公认的金标准，但由于培养条件与技术

8、要求高，限制了该方法在临床与科研中的应用。我院常用的方法有快速尿素酶试验和C14呼气试验。 基于胃镜活检的诊断方法中快速尿素酶试验可在短时间内得到结果，此项检测方法快速经济，文献报道敏感性为93%97%，特异性可达98%，但在使用铋剂、抗生素后易致假阴性。快速尿素酶试验 原理：Hp具有产生大量尿素的特性，寄生于胃粘膜内，能分解胃内的尿素生成氨和二氧化碳，使尿素浓度降低，碱性的氨NH4+浓度升高。0NH2CNH20H2OH22NH4+HCO3-基于此原理，NH4+使反应试剂值上升，当pH值超过6.8以后，指示剂酚酞转为阳性反应，反应阳性即可诊断Hp感染。 方法：检测时取胃粘膜活检组织一块，直接加

9、入0.1ML反应试剂中，试剂原为黄色变为粉红色，组织学炎症愈重，尿素酶试验的阳性率愈高，Hp数愈多，反应时间就愈快，颜色变化愈明显。经抗菌治疗Hp消失，尿素酶试验也转为阴性。应用1min，10min，30min观察尿素酶试验结果，病人在离开胃镜室时即可得知检查结果。一般说来在25下搁置6h试剂变红色为阳性反应。 14C-尿素呼吸试验是一项无创伤性检测方法，以其简便易行、准确性高、重复性好的优点，在监测抗Hp治疗后Hp复发或再感染上具有极其重要的临床应用价值，但在使用铋剂、抗生素后易致假阴性。 尿素呼气试验依赖尿素酶的活性。所有HP均产生大量的尿素酶，其产量占整个细菌蛋白的6%，尿素酶可将尿素分

10、解为氨和二氧化碳尿素呼气试验正是基于这一过程开展起来的，有13C-尿素呼气试验和14C-尿素呼气试验两种。其中13C-尿素价高，检测对仪器的要求也较高，14C-相对价廉，检测仪器也较简单，故临床常用。 如果患者近期服用过抗生素、铋剂、PPI则 临床上可能出现假阴性情况，因此在抗HP治疗后，为证实根除应等待四周以上复查才具有可靠性。停用PPI后也应等待至少一周才能做细菌检测。经组织学、培养、快速尿素酶试验或13C-尿素呼气试验测定，常规H2-受体拮抗剂似乎不能使细菌减少，因此可在根除证实试验前的四周间期内继续应用。对使用抗胃酸分泌药物者应在停药至少两周后进行对使用抗胃酸分泌药物者应在停药至少两周

11、后进行检查检查停用抗胃酸分泌药物停用抗胃酸分泌药物2 2周后检测敏感性恢复周后检测敏感性恢复Savarino V, et al. Effect of gastric acid suppression on 13Curea breath test: comparison of ranitidine with omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:2917. (Individual cohort study)HP 感染根除适应证HP 感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围HP 及其他细菌对抗生

12、素的普遍耐药性 。 HP 阳性疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT 淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎 计划使用NSAIDs 部分功能性消化不良（FD） GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 推荐的根除HP 治疗方案 药物及剂量 疗程 一线方案PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0 g）+ C (0.5 g) 每天2 次7 d PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4 g）+ C (0.5 g) 每天2 次7 d PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0 g）+ F (0.1 g)/M（0.4 g） 每天2 次7 d B(标准剂量) + F（0.1 g）/

13、M（0.4g）+ C (0.5 g) 每天2 次7 d B(标准剂量) + M（0.4 g）+ T (0.75 或1.00 g) 每天2 次14 d B(标准剂量) + M（0.4 g）+ A (0.5 g) 每天2 次14 d 二线方案 PPI（标准剂量）+B(标准剂量)+ 每天2 次7-14 dM（0.4 g 每日3 次）+T（0.75 或1.00 g） PPI（标准剂量）+B（标准剂量） 每天2 次7-14 d +F（0.1 g）+T（0.75 或1.00 g）PPI(标准剂量)+ B(标准剂量) +F(0.1g)+ A(1.00g) 每天2 次7-14 d PPI(标准剂量)+L(0.

14、4g)+C(0.5g 每天2 次7-14 d PPI(标准剂量)+L(0.4g)+A(1.0g) 每天2 次7-14 d 标准剂量及代号说明：药名后面的剂量即为标准剂量。PPI ：质子泵抑制剂，包括埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg 和奥美拉唑20mg。RBC：枸椽酸铋雷尼替丁350mg 或400mg; B：铋剂，包括枸椽酸铋钾220mg 或240mg、果胶铋240mg。F：呋喃唑酮；A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四环素。 一线方案中的PPI 可用H2 受体阻断剂（H2RA）替代，如西米替丁400mg、雷尼替丁150mg 或法莫替丁20mg，但根除率可能会有所

15、降低。 如何避免耐药株的产生(1) 严格掌握HP 根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。 (2) 联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。 (3) 加强基层医生对HP 治疗知识的普及与更新。 (4) 对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对 HP 耐药的抗菌药。 (5) 不断开发治疗HP 的新药，包括中西医结合治疗。(6) 由于HP 的耐药性，PPI 三联方案必要时可以使用两周。(7) 对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物, 应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。(8) 努力研究开发HP 疫苗, 让HP 感染的免疫防治

16、变成现实。HP的流行病学流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范围内一半以上的人口，其发病率各个国家不同，甚至同一国家的各个地区也不相同。目前已知发病率的高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系。也有报道指出，Hp的感染有明显的季节分布特征，以78月份为高峰。在亚洲地区，中国内地、中国香港、越南、印度等少年幽门螺杆菌的感染率分别60%、50%、40%、70%。慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中Hp检出率可达80%90%，而消化性溃疡患者更高，可达95%以上，甚至接近100%。 胃病患者中Hp检出率远高于人群中总的检出率，这说明Hp感染者并不都得胃病。这可能还蕴藏着与致

17、病有关的其他因素，特别是遗传因素（宿主的易感性和菌株的型别差异等） 目前多数学者认为“人人”“粪口”是主要的传播方式和途径，亦可通过内镜传播，而且Hp感染在家庭内有明显的聚集现象。父母感染了Hp其子女的感染机会比其它家庭高得多。对感染Hp的家庭调查提示，有Hp感染者家庭中的“健康人”，Hp抗体阳性率为64%，明显高于同年龄组无Hp感染患者家庭的“健康人”（13%）。 预防 1幽门螺杆菌是经口腔进入人体的，因为这种细菌常存在于病人和带菌者的牙垢与唾液中。因此，注意口腔卫生、防止病从口入，就是预防幽门螺杆菌感染、预防胃病与胃癌的重要措施。中国有不少婴幼儿感染了幽门螺杆菌就与大人口对口喂食有关。南京曾有1岁多的孩子得胃病住院的事，后来查明是奶奶喂食时习