症状诊断讲义

1、体温的调节 正常成人体温维持在37度左右,一昼夜上下波动不超过1度. 体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的. 由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高(超过0.5度)时,就称之为发热.发热的三个机制 体温调定点上升(如细菌、病毒感染等） 体温调节中枢直接受损（如颅脑外伤、出血、炎症、中暑、中毒等） 产热过多（如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等）或散热减少（如广泛性皮肤病、心力衰竭等）感染性发热的常见疾病病原体病原体疾病疾病病毒病毒性上呼吸道感染、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎、麻疹、流感、流行性腮腺炎、水痘等细菌伤寒、结核、布鲁菌病、细菌性心内膜炎、细菌性肺炎、猩红热

2、、急性细菌性痢疾、流行性脑脊髓膜炎等支原体肺炎支气原体肺炎立克次体斑疹伤寒、恙虫病螺旋体钩端螺旋体病、回归热真菌放线菌病、念珠菌病、隐球菌病寄生虫急性血吸虫病、阿米巴肝病非感染性发热n 无菌性坏死物质的吸收机械性、物理性或化学性损害，如大手术、内出血、大面积烧伤血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等脏器的梗死或肢体坏死组织细胞坏死或破坏，如肿瘤坏死、白血病、淋巴瘤、溶血反应等n 抗原抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等n 内分泌与代谢疾病如甲亢、严重脱水等n 皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心功能不全而引起的低热n 体温调节中枢功能失常物理性：如中暑、化学性：安眠药中毒机械性

3、：脑出血、脑外伤等n 植物神经功能紊乱常表现为低热发热的临床分度 低热37.5 38 中等度热中等度热38.1 39 高热高热 39.1 41 超高热超高热41 体温上限：体温上限：42 体温上升期 临床表现疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战、皮肤苍白并干燥无汗。骤升型：体温在几小时内达到39 40以上，常伴有寒战，小儿易惊厥。常见于肺炎链球菌肺炎、败血症、输液反应缓升型：缓升型：体温数日内缓慢达高峰，多无寒战，常见于伤寒、结核高热持续期 体温处于高峰，达到体温调定点水平 临床表现：皮肤潮红、灼热、呼吸加深加快、心率增加，可有出汗。体温下降期 汗出、皮肤潮湿、体温下降 骤降 渐降热型 稽留热稽留热

4、：体温持续39 40以上达数日或数周，24小时体温波动小于1 驰张热驰张热：体温在39.1 以上，但波动幅度大，24小时内温差大于2 以上，最低时仍高于正常。 间歇热：间歇热：高热与无热期交替出现，体温波动幅度达数度，无热期可持续1日或数日，反复发作。 回归热：回归热：体温骤升至39以上，持续数日后又骤降至正常，高热与无热期交替规律出现。 波状热波状热：体温逐渐升高达39以上，数日后逐渐降到正常，数天后再逐渐升高，反复多次。 不规则热不规则热：发热无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎 发热的鉴别诊断病史、诱因及发病情况病程长短、缓急、发热程度、热型伴发症状伴

5、寒战：肺炎链球菌肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、输液输血反应等伴意识障碍：中枢系统疾病伴咳嗽咯痰：肺与支气管病变伴腹泻：肠道感染伴尿频尿急尿痛：泌尿系统疾病伴皮疹：麻疹、水痘、流行性出血热、斑疹伤寒、结缔组织病、药物过敏伴淋巴结肿大：传单、淋巴瘤、肿瘤淋巴转移、淋巴结核伴肝脾肿大：传单、病毒性肝炎、肝胆疾病、结缔组织病、白血病体检：实验室检查咳嗽与咯痰 咳嗽是一种复杂的保护性反射动作，呼吸道受到各种化学和机械性刺激后，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经传到延髓的呼吸中枢，产生冲动并传导到咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽动作。 快速吸气 呼气肌收缩、声门关闭 声门突然开放 呼吸肌内放松咳嗽的病因

6、呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病：肺水肿 中枢性神经因素咳嗽的性质 干性咳嗽：无痰或少痰。急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核、肺癌 湿性咳嗽：咳嗽有痰或多痰。慢支、支扩、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核咳嗽的时间与节律 突发咳嗽：吸入刺激性气体、急性咽喉炎、异物 阵发性咳嗽：异物、哮喘、肺癌、百日咳、支气管淋巴结核 慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、结核、哮喘 晨咳或夜卧咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、结核、哮喘、左心衰竭咳嗽的音色 伴声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌、肺癌、主动脑脉瘤 犬吠样咳嗽：急性喉炎或气管受压 咳嗽无声：声带麻痹或极度衰弱 伴鸡鸣样吼声：百日咳 金属调咳嗽：纵膈肿瘤或

7、支气管癌痰的性质与量 痰的性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性 痰量 痰色 痰的气味咯血 少量：100ml 中等量：100ml-500ml 大咯血：500ml 窒息咯血原因 支气管疾病：支扩、结核、肺癌、慢支、 肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎、肺栓塞 心血管病：急性肺水肿、风心病、先心病 其他：血液病，如白血病、血小板减少性紫癜；流行性出血热咯血的鉴别诊断肺结核 咯血：痰中带血或大量咯血、 年龄：青壮年、老年人 伴发症状：消瘦乏力、五心烦热、午后潮热、盗汗、食欲差、咳嗽、或伴有胸痛 体检：肺部湿罗音，多发于两上肺 实验室检查：血沉增快、PPD试验阳性、痰菌阳性 胸部X线及CT咯血的鉴别诊

8、断支气管扩张 咯血：痰中带血或大量咯血、 年龄：青壮年、老年人 伴发症状：长期大量咯吐黄脓痰，反复咯血病史，伴发热、消瘦、乏力、部分有杵状指 体检：肺部湿罗音、两下肺为多 实验室检查：血象增高、痰培养 胸部X线及CT咯血的鉴别诊断肺癌咯血：少量反复咯血、痰中带血年龄：40岁伴发症状：体重短期内下降明显、消瘦乏力、恶病质、咳嗽痰少或呛咳、可伴有胸闷胸痛、骨痛、发热、声音沙哑、呼吸困难体检：肺部呼吸音减低、局限性吸气相哮鸣音、浅表淋巴结肿大实验室检查：血清肿瘤标志物增高、痰液、胸水病理检查胸部X线及CT纤维支气管镜检查经皮肺活检外周淋巴结活检咯血的鉴别诊断风心病 咯血：量中等 年龄：中老年人 伴发

9、症状：二尖瓣面容、心悸乏力、活动气短 体检：二尖瓣听诊区吹风样杂音、多有房颤 超声心动 胸部X线：左前斜位（吞钡）二尖瓣二尖瓣咯血的鉴别诊断急性肺水肿 咯血：粉红色泡沫痰 年龄：中老年人 伴发症状：端坐卧位、呼吸困难、呼吸急促、心悸乏力、活动加重、大汗 体检：呼吸频率增加、心率增快、血压升高、双下肺湿罗音、或伴有哮鸣音、紫绀、甚至神昏 血气分析、超声心动、ECG二尖瓣二尖瓣咯血的鉴别诊断其他 钩端螺旋体病：发热、黄疸、皮肤粘膜出血、血清免疫反应阳性、地区性 流血性出血热：流行病史 血液病：贫血、血小板减少、其他部位的出血、肝脾肿大、出凝血功能、骨穿 口腔及鼻咽部出血 肺部感染及慢支二尖瓣Maj

10、or Structures and Corresponding Generationsof the Tracheobronchial TreeSTRUCTURES OFTHE LUNGGENERATIONSTrachea0Main stem bronchi 1Lobar bronchi 2Segmental bronchi 3Bronchioles 10-15Terminal bronchioles 16-19Cartilaginous airwaysConductingzoneNoncartilag-inous airwaysSites of gas exchangeRespiratoryz

11、oneSubsegmental bronchi 4-9Respiratory bronchioles 20-23 Alveolar ducts 24-27 Alveolar sacs 28KCK组织氧的输送和利用 159 149 105 100 95 40大气气管肺泡肺毛血管动脉血全身毛细血管混合静脉血呼吸困难 主观感觉呼吸费力、空气不足、胸闷 客观表现为呼吸频率、节律、与深度的异常，严重时鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与活动 是心肺功能不全的重要症状通气功能障碍 气道阻塞性疾病 胸壁、胸膜疾病如胁骨骨折、气胸、胸腔积液 中枢损害或抑制如脑血管病、脑外伤、药物中毒；脊髓灰质炎、重症肌无

12、力弥散功能障碍 肺组织病变所有累及肺泡和肺间质的疾病，如肺炎、ARDS、肺间质纤维化、肺水肿 肺循环病变肺动脉栓塞等引起通气/血流比例失调，肺内分流增加、低氧血症肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难：吸气时费力、气道高度狭窄时可见三凹征，见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻 急性喉炎、喉头水肿、喉癌、喉痉挛、白喉 气管异物、肿瘤或气管受压（甲状腺、肿大的淋巴结、主动脉瘤）肺源性呼吸困难 呼气性呼吸困难：呼气时费力、呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音，见于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛和狭窄 常见于支气管哮喘、COPD肺源性呼吸困难 混合性呼吸困难：呼气、吸气均费力、呼吸浅快、常伴有呼吸音异

13、常（减弱或消失），是由于肺部病变广泛、呼吸面积减少，影响换气功能所致。 常见于重症肺炎、肺结核、大面积肺不张、大量胸腔积液、大面积肺梗塞、气胸。心源性呼吸困难主要由左心衰竭引起肺瘀血和肺泡弹性减低，其机制为： 肺瘀血使气体弥散功能减低； 肺泡张力增高、刺激牵张感受器，通过迷走神经兴奋呼吸中枢； 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激心源性呼吸困难劳累性呼吸困难 体力活动时回心血量增多，加重肺瘀血，肺顺应性降低、气道阻力增加； 体力活动时，耗氧量增加、心率加快，舒张期缩短，左室充盈减少，加生肺瘀血； 体力活动时，耗氧量增加、低氧和CO2增加刺激呼吸中枢，发生呼吸困难心源性呼吸困难端坐呼吸 平卧时,

14、机体下半身的血液回流到右心增多，加重肺淤血、肺水肿；而坐位时血液由于重力作用，部分（可达15%）移至腹腔和下肢，使回心血量减少，减轻肺瘀血 坐位时膈肌下移，胸腔容积变大，肺活量增加，减轻呼吸困难。 坐位时因下垂性水肿，组织液回流减少，减轻肺瘀血心源性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 平卧位时，静脉血回流增多，且在白天因重力关系积聚在下垂部位组织间隙的水肿液吸收入血增多，使肺瘀血、肺水肿加重。 卧位时膈肌上移，肺活量减少，发生呼吸困难， 入睡后迷走神经兴奋性相对升高、冠状动脉痉挛，支气管收缩、气道阻力增大 入睡后中枢神经系统处于抑制状态，神经反射的敏感性降低，只有肺瘀血比较严重，PO2降到一定水平时才

15、足以刺激呼吸中枢，使患者突感呼吸困难而憋醒中毒性呼吸困难代谢性酸中毒血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深大而规则的呼吸，可伴有鼾声，称Kussmaul呼吸。呼吸抑制药物如吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒等引起呼吸中枢抑制、呼吸道痉挛、分泌物增加等，致呼吸减慢、也可呈潮式呼吸急性感染如败血症、急性中毒性痢疾及各种原因引起的高热、由于机体代谢增加，体温增高及毒性代谢产物刺激呼吸中枢，使呼吸加快某些毒物CO中毒时、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒中枢性呼吸困难重症颅脑疾病（脑出血、颅内压增高、颅脑外伤）呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常，如呼吸遏止（呼吸

16、突然停止）、双吸气（抽泣样呼吸）癔病性呼吸困难癔病患者由于精神或心理因素的影响，可有呼吸困难发作，其特点是呼吸非常频速（可达60100次/分）和表浅，并常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，经暗示疗法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困难减轻或消失。叹气样呼吸其他 如重度贫血，由于红细胞减少，红细胞携氧量减少，导致呼吸困难 急性大出血、休克呼吸困难的临床判断 呼吸困难的轻重：如神志、SaO2、心率、血压、呼吸 发病的缓急：急性发作常见于急性中毒、重症肺部感染、气胸、异物、哮喘急性发作、急性左心衰竭 病史及诱因，如急性肺栓塞 伴随症状：如伴胸痛，可见于急性心梗，肺栓塞、

17、气胸、急性心包炎、肺癌等；伴昏迷，可见于糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒、急性脑血管病等 血、尿、痰常规检查 生化检查：包括肾功能、血糖、电解质等、 血气分析 胸部X线或CT（CTPA）： 头颅CT尿频、尿急、尿痛 尿频：正常成人每天排尿45次，夜间01次，如果次数明显增多称为尿频；生理性尿频； 尿急：有尿意而不能控制，急欲排尿； 尿痛：排尿时有灼热感及疼痛，甚至牵扯会阴及耻骨；病理性尿频 肾脏排尿增多：常见于糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期、原发性甲状旁腺功能亢进症，原发性酫固酮增多症、精神性多尿。此类疾病的共同特点是多尿、多饮而无尿急、尿痛。 下尿路有病变或受到刺激：刺激尿频，常伴有尿急、尿痛，如尿路感染、结核、膀胱及尿路结石；膀胱容量减少：见于结核或严重炎症后的膀胱挛缩、膀胱受压、占位；下尿梗阻：如前列腺增生、尿道狭窄等，常伴有排尿困难；神经源性常伴有真性尿失禁；尿道综合症。尿急、尿痛 感染性下尿路