青春期AUB-O的治疗（课堂PPT）

1、1青春期青春期AUB-O的诊疗的诊疗2AUB概述概述青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治疗孕激素的选择目录目录3 异常子宫出血(AUB)是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经周期频率、规律性、经期长度、经期出血量期出血量任何1项不符不符的、源自子宫腔的异常出血。AUB的定义及的定义及FIGO对对AUB的描述分类的描述分类 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志. 2014;49(10):1-6.月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发21 d月经稀发35 d周期规律性(近1年的周期之间的)规律月经7 d不规律月经7 d闭经6个月无月经经期长度经期延长7 d经期过短

2、3 d经期出血量月经过多80 ml月经过少5 ml正常子宫出血(月经)与AUB术语的范围4FIGO提出提出AUB的的PALM-COEIN分类分类结构性改变结构性改变，19%无结构性改变无结构性改变，81%1. Whitaker L，et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016；34:54-65.2. Vaidya S，et al. Nepal Med Coll J. 2013；15(1): 74-77.3. 石红. 中国实用妇科与产科杂志. 2010；26(7):498-500.4. 曹泽毅主编. 中华妇产科学(第3版). 人民卫生出版社.

3、2014. 2578.5AUB-O发生率最高发生率最高Sun Y, et al. Medicine(Baltimore). 2018.97(31): e11457.6 各年龄段女性患各年龄段女性患AUB-O的分布及病因的分布及病因 1. 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志. 2014；49(10):1-6. 2. Committee on Practice BulletinsGynecology. Obstet Gynecol. 2013；122(1):176-85.青春期青春期病因 中枢对卵巢激素的反馈机制未成熟中枢对卵巢激素的反馈机制未成熟 中枢成熟受雄激素干扰育龄期育

4、龄期病因 HPO轴功能异常 PCOS 肥胖 高催乳素血症 甲状腺疾病围绝经期围绝经期病因 功能开始衰退，逐渐绝经7 不孕 贫血 子宫内膜增生 不必要的手术治疗AUB-O危害女性健康危害女性健康 1. 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志. 2014；49(10):1-6. 2. Committee on Practice BulletinsGynecology. Obstet Gynecol. 2013；122(1):176-85.8AUB概述青春期女性青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治疗孕激素的选择目录目录9青春期月经失调的不同表现青春期月经失调的不同表现 谭晖，等.

5、 中国学校卫生. 2007；28(5):442-4. 一项调查研究采用随机整群抽样的方法对上海市6个区12所高中学校的高一、高二年级全部女生(15-19岁)共2433人进行自填问卷调查，调查上海市高中女生月经病相关症状的流行特征。10青春期异常子宫出血发病率高，青春期异常子宫出血发病率高，9成的病因为排卵障碍成的病因为排卵障碍近9成青春期女性AUB的病因为排卵障碍2青春期AUB的发病率较高1一项研究纳入870例AUB患者，其中：青春期患者56例，按PALM-COEIN病因分类，回顾性分析和对比她们的临床发病原因。结果显示，青春期患者主要是AUB-O，占89.28%。陈少博, 关铮. 国际妇产科

6、学杂志. 2015.42(1):9-12.江卫红等. 陕西医学杂志. 2018.47(7):849-851.无排卵性月经发生率（ % ）80%30%55%20%11在青春期，初潮后HPO轴的功能初步形成，尚未建立稳定的周期调节和反馈机制；雌激素对下丘脑垂体的正反馈机制建立不完善，无法诱导垂体的LH峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成。青春期女性初潮后到HPO轴正常功能的建立需要经过1.56年(平均4.2年)，每个人长短不一。青春期青春期AUB-O的原因的原因Popat VB，et al. Ann N Y Acad Sci. 2008；1135:43-51.谢幸，苟文丽. 妇产科学(第8版). 人

7、民卫生出版社. 2014. 24,344.郑小敏，等. 中国现代药物应用. 2015；9(1):243-4.不不完完善善无无LH峰形成峰形成12AUB概述青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治疗孕激素的选择目录目录13近期目的：止血，恢复和诱导正常月经周期 远期目标：是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变， 随访以及时发现慢性激素失衡如PCOS,防止长期病理性 后遗症。青春期青春期AUB-O的治疗的治疗14一般治疗一般治疗：加强营养，补充铁剂；贫血严重的应输血；流血时加强营养，补充铁剂；贫血严重的应输血；流血时间长应抗感染；适当应用凝血药物间长应抗感染；适当应用凝血药物药物治疗：止血：对大量出

8、血患者，要求性激素治疗药物治疗：止血：对大量出血患者，要求性激素治疗6小时内见小时内见效，效，24-48小时内出血基本停止，若小时内出血基本停止，若96小时以上仍小时以上仍 不止血，应不止血，应考虑有器质性病变存在。考虑有器质性病变存在。青春期青春期AUB-O的治疗的治疗15指南推荐：青春期指南推荐：青春期AUB-O常用激素治疗方法常用激素治疗方法选择选择 中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组. 排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南. 2018年.青春期药物出血期止血调整周期天然孕激素或地屈孕酮或地屈孕酮短效复发口服避孕药高效合成孕激素LNG-IUS推荐的青春期AUB-O常用激素治疗方法选择16

9、孕激素：无排卵性功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤退性出血。由于内膜脱落干净，又称“药物性刮宫”。 优点：效果好 缺点：近期内有进一步的失血 一般情况好，血红蛋白80g/L者可以选用口服孕激素制剂，如地屈孕酮（其他名称：达芙通） 青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素(如地屈孕酮)，有利于卵巢轴功能的建立或恢复。1青春期青春期AUB-O的治疗的治疗 1.中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志. 2014；49(10):1-6.17 雌激素：只适用于青春期功血，应以最小的有效剂量达到止血。 不论哪种雌激素，血

10、止后2周开始加用孕激素10mg/日*10天，停 药后37天发生撤药性出血。 联合用药：止血效果优于单一用药。 青春期功血在孕激素止血时，可同时配合小剂量雌激素，以克 服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性 出血。 其它止血药物青春期青春期AUB-O的治疗的治疗18青春期青春期AUB-O的治疗的治疗调整周期：一方面抑制下丘脑垂体卵巢轴，恢复正常月经的分泌调节； 另一方面直接作用生殖器官，使子宫内膜发生周期 性变化，预期脱落，出血减少。雌孕激素序贯疗法：即人工周期 （补佳乐1-2mg，出血第5天开始，每晚1次*21天，服药第12日加用黄体酮10mg*10天或地屈孕酮10-20mg*

11、10天，口服 ）19指南推荐指南推荐中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志. 2014；49(10):1-6.中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组. 排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南. 2018年.月经失调的月经失调的临床表现临床表现月经频发月经频发月经过多月经过多经期延长经期延长不规律月经不规律月经地屈孕酮止血地屈孕酮止血止血止血 血色素血色素80g/L调整周期调整周期地屈孕酮调整周期地屈孕酮调整周期20指南推荐指南推荐中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志. 2014；49(10):1-6.中华医学会妇产科学分会绝经学组. 协和医学杂志. 2018;9(4)

12、:313-9.中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组. 排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南. 2018年.月经失调的月经失调的临床表现临床表现月经稀发月经稀发月经过少月经过少闭经闭经孕激素试验孕激素试验雌雌+孕激素孕激素孕激素试验孕激素试验(+)孕激素试验孕激素试验(-)孕激素孕激素雌雌+孕激素孕激素21促进排卵 氯米芬：50mg/日*5天，月经第五天可增加到100200mg/日， 一般连用3个月，排卵率达80% HCG:接近卵泡发育成熟时500010000u HMG:FSH、LH各大75u手术治疗 刮宫：对未婚无性生对未婚无性生活史青年除非要除外内膜活史青年除非要除外内膜病变，病变， 不轻易作刮

13、宫术。不轻易作刮宫术。青春期青春期AUB-O的治疗的治疗22AUB概述青春期女性AUB-O青春期AUB-O的治疗孕激素的选择孕激素的选择目录目录23孕激素类药物孕激素类药物抑制排卵的剂量（抑制排卵的剂量（mg/d）1孕酮300地屈孕酮地屈孕酮30安宫黄体酮10环丙孕酮1炔诺酮0.5醋酸炔诺酮0.51. Schindler AE，et al. Maturitas. 2003；46(Suppl 1):S7-16.2. 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志. 2014；49(10):1-6.地屈孕酮推荐剂量下地屈孕酮推荐剂量下不抑制排卵不抑制排卵，不干扰不干扰青春期青春期AUB-O

14、患者患者建立正常的建立正常的HPO轴轴224BISHOP PM，et al. Acta Endocrinol (Copenh). 1962；40:203-16.月经正常女性，在周期D5-25天服用地屈孕酮（10-20mg/d），可测到双相基础体温月经正常女性，在周期D5-25天服用地屈孕酮（10-20mg/d），手术中可见新鲜黄体地屈孕酮推荐剂量下地屈孕酮推荐剂量下不抑制排卵不抑制排卵地屈孕酮服药过程中地屈孕酮服药过程中出现排卵特征出现排卵特征2520-二氢地屈孕二氢地屈孕酮酮11-脱氧肾上腺皮质甾脱氧肾上腺皮质甾醇醇17-羟孕羟孕酮酮5-和和5-孕烷醇孕烷醇酮酮醛固酮效应糖皮质激素效应抗雄激

15、素和雌激素样效应嗜睡嗜睡副作用代谢产物保持稳定的孕激素效应微粒化黄体酮地屈孕酮地屈孕酮产生30多种代谢产物主要代谢物1. Kuhl H. Climacteric. 2005；8 Suppl 1:3-63.2. Carp H. Gynecol Endocrinol. 2012；28(12):983-90.地屈孕酮不良反应较少地屈孕酮不良反应较少地屈孕酮主要代谢产物有地屈孕酮主要代谢产物有稳定的孕激素效应稳定的孕激素效应26地屈孕酮不影响代谢地屈孕酮不影响代谢,无雄激素作用无雄激素作用地屈孕酮相较于其他合成孕激素地屈孕酮相较于其他合成孕激素对代谢无不良影响对代谢无不良影响，无雄激素样副作用无雄激素

16、样副作用1. Schindler AE，et al. Maturitas. 2003；46(Suppl 1):S7-S16.2. Foster RH，et al. Drugs Aging. 1997；11(4):309-332.3. Enk L，et al. Horm Metab Res. 1992；24(2):85-89.4. Fahmy K，et al. Contraception. 1991；44(4):419-430.5.李芳萍. 中华医学会糖尿病及性腺疾病学术会议. 2012.地屈孕酮地屈孕酮甲羟孕酮甲羟孕酮炔诺酮炔诺酮雌激素活性1雄激素活性1糖皮质激素活性1HDL-胆固醇233糖代

17、谢维持血糖，提高胰岛维持血糖，提高胰岛素敏感性素敏感性2升高血糖，降低胰岛素敏感性4升高血糖，降低胰岛素敏感性427地屈孕酮有效调节月经周期地屈孕酮有效调节月经周期 Anklesaria B，et al. J Ots Gyree. 1999；9:559-564. 一项在印度33个中心开展的开放、前瞻性、基线对照研究，共纳入352例月经紊乱的12-54岁女性，予以地屈孕酮10mg/天、月经周期第11-25天，共治疗3个周期。观察患者月经紊乱的改善情况。在月经频发、月经稀发的患者中，地屈孕酮在3个月的治疗期显著改善月经周期(p0.05)。*p0.05 vs BTBT：before treatmen

18、t，治疗前；UT：under treatment，治疗期；AT：after treatment，随访期21.6750.92UT：24.69*AT：28.12*AT：28.16*UT：33.33*28地屈孕酮有效调节经期出血天数地屈孕酮有效调节经期出血天数 Anklesaria B，et al. J Ots Gyree. 1999；9:559-564. 一项在印度33个中心开展的开放、前瞻性、基线对照研究，共纳入352例月经紊乱的12-54岁女性，予以地屈孕酮10mg/天、月经周期第11-25天，共治疗3个周期。观察患者月经紊乱的改善情况。在月经频发、月经不规则的患者中，地屈孕酮在3个月的治疗期显著缩短经期(p0.05)。*p0.05 vs BTBT：before treatment，治疗前；UT：under treatment，治疗期；AT：after treatment，随访期6.558.86UT：4.76AT：4.26*AT：4.32*UT：5.23*29地屈孕酮有效调节经期出血量地屈孕酮有效调节经期出血量 Anklesaria B，et al. J Ots Gyree. 1999；9:559-564. 一项在印度33个中心开展的开放、前瞻性、基线对照研究，共纳入352例月经紊乱的12-54岁女性，予以地屈孕酮10mg/天、月经周期第