膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医临床路径

1、 膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为膝关节骨性关节炎的患者。一、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为膝痹病（TCD 编码：BNV090）。 西医诊断：第一诊断为膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：M17.901）。（二）诊断依据1.疾病诊断参照 2007 年中华医学会骨科学分会制定的骨关节诊治指南。(1)临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。(2)影像学检查x线检查：骨关节炎的x线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；

2、关节内游离体，关节变形及半脱位。(3)实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见c反应蛋白(cRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。(4)具体诊断标准近1个月内反复膝关节疼痛 x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个m1 中老年患者(40岁)晨僵3分钟 活动时有骨擦音(感)综合临床、实验室及x线检查，符合+条或+条或+条，可诊断膝关节骨性关节炎。2疾病分期（1）早期:症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸

3、形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。（2）中期:疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节不稳。（3）晚期:疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动度明显缩小，严重不稳。3.证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。 膝痹病（膝关节骨性关节炎）临床常见证候： (1)风寒湿痹证: 肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、犹如刀割或明显重着感或患处表现肿胀感，畏寒，舌淡胎白腻，脉紧。(2)风湿热痹证 : 起病较急，关节红肿热痛，得冷则舒；可伴有全身发热或皮

4、肤红斑、硬结。舌红胎黄脉滑数。(3)瘀血闭阻证:肢体关节刺痛，痛处固定，局部僵硬或麻木，舌暗紫胎白而干涩.肝肾亏虚证: 膝关节隐痛，腰膝酸软无力，遇劳加重，舌红少胎，脉沉细无力。（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21 天（五）进入路径标准1第一诊断必须符合膝痹病（TCD 编码：BNV090）和膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：M17.901）的患者。2患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实

5、施时，可以进入本路径。3各种保守治疗无效半年以上，X 线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者，不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血（2）肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能（3）C-反应蛋白（4）膝关节 X 线片（5）心电图（6）胸部透视或胸部 X 线片2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨代谢指标、ASO、类风湿因子、血脂、膝关节 MRI、关节液检查等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂（1）风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。方药：防己黄芪汤合

6、防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、当归、川芎、木香、乳香、甘草。（2）风湿热痹证治法：清热疏风，除湿止痛。方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛。（3）瘀血闭阻证治法：活血化瘀，舒筋止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。（4）肝肾亏虚证治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。方药：偏阳虚者，右归丸未主方。附子、肉桂、鹿角胶、熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、当归。 偏阴虚者，左归丸为主方。熟地、山茱萸、山药、枸杞、龟板、菟丝子、鹿

7、角胶、牛膝。2手法治疗患者仰卧位，医者位其旁。（1）自上而下沿下肢脾经、胃经走行路线至髌骨下缘施拿法、揉法或滚法35遍，点按梁丘、血海穴。（2）在髌骨两侧施拿法、揉法35遍。（3）将髌骨推向对侧，同时在髌骨边缘施点法、按法，以痛点为主，反复施术35遍。（4）双手拇指点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧，边点按边屈伸膝关节，反复施术35遍。（5）一手按住膝关节内侧痛点，另一手握患肢踝部，做膝关节的屈伸运动35次。患者俯卧位，医者位其旁。（1）在患肢后侧施拿法、揉法或推法35遍。（2）膝关节屈曲，点按委中、阴谷、合阳穴，随后以拇指与食中指相对在半腱肌、半膜肌及股二头肌肌腱处施拿法35遍。（3

8、）左手拇、食指点按昆仑、太溪穴，同时用右手手掌擦腘窝及腓肠肌0.51分钟。患者健侧卧位，医者位其后。屈膝屈髋，沿患肢胆经路线，自大转子至股骨外侧髁施推法、拿法或滚法35遍，点按风市、阳陵泉穴。3针灸治疗局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。每次15-20分钟，每日1次，10-15天为1疗程。可根据病情选择电针、温针、艾灸等。注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。4其他外治法：涂擦、热敷、穴位注射疗法等。外用方：川乌10g，草乌10g，牛膝10g，威灵仙10g，海桐皮10g，伸筋草15g， 透骨草15g，苏木10g，姜黄10g，乳香10g，没

9、药10g，当归10g，红花10g，延胡索20g 用法：打粉装袋，水煎外敷，每日1-2次，10-15为1疗程5物理治疗目的：改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状。红外线照射、电脑中频等，每次20-30min，每日1-2次，7-10天为1疗程。6运动疗法运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。（1）股肌收缩:患者卧位，膝部伸直，作股四头肌收缩予放松练习，当股四头肌用力收缩时，髌骨向上提拉，股四头肌放松时，髌骨恢复原位，反复多次。（2）旋转摇膝：两足并拢站立，两膝稍屈曲成半蹲状，两手分别放在膝上，膝关节作顺、逆时针方向旋转活动，由伸直到屈

10、曲，再由屈曲到伸直，反复多次。（3）搓滚舒筋：坐位，患足蹬踏圆棒，作前后滚动，使膝及踝关节作伸屈活动，反复多次。7药物治疗（1）脱水：20甘露醇250ml+ 地塞米松5mg（递减）iv drip qd或 20甘露醇250ml iv drip qd5-7天为1疗程。（2）止痛：5%葡萄糖250ml+红花注射液20ml iv drip qd 10-14天为1疗程0.9%氯化钠100ml+注射用萘普生0.275 iv drip qd 5-7天为1疗程布洛芬缓释胶囊 每次300mg，每日2次 5-7天为1疗程附桂骨痛胶囊 每次4片，每日3次，适用于阳虚寒湿型 10-14天1疗程8调护（1）减轻关节的负

11、担。减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。(2)加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。(3)最大限度的伸展和屈曲膝关节。（九）出院标准1肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状好转或消失；2日常生活、工作能力基本恢复。（十）有无变异及原因分析1在治疗过程中发生了病情变化，或辅助检查结果异常，需要复查和明确异常原 因，从而延长治疗时间和增加住院费用或退出本路径。2临床症状改善不明显，导致住院时间延长或退出本路径。3治疗过程中出现严重并发症时，退出本路径。

12、4. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）（TCD 编码：BNV090、ICD-10 编码：M17.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日21 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2-10 天） 年 月 日（第 11-20 天） 年 月 日（第 21 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查中医四诊信息采集下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断对症处理向患者及家属

13、交代 病情和注意事项实施各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查 房，进一步明确诊 断，指导治疗向家属交代病情 和治疗注意事项实施手法等治疗 措施确定治疗方案关节腔内治疗防治并发症根据患者病情变化及时调整治疗方 案上级医师查房与 诊疗评估，明确出院 时间关节腔内治疗运动疗法制定康复计划，指导患者出院后功能 锻炼交代出院注意事 项、复查日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱专科护理常规分级护理普食中药汤剂或相应中 成药手法针灸外治法临时医嘱血常规、尿常规、便 常规+潜血肝功能、肾功能、血 糖、血沉、凝血功能C 反应蛋白心电图胸部透视或胸部 X 线片膝关节 X 线片患者病情需要的其 他检查对症处理 经络穴位测评疗法+电诊断长期医嘱专科护理常规分级护理普食中药汤剂或相应 中成药手法针灸外治法 临时医嘱必要时复查异常 项目根据患者具体情 况确定其他检查对症处理关节腔内治疗长期医嘱专科护理常规分级护理普食中药汤剂或相应 中成药手法针灸外治法运动疗法 临时医嘱根据患者具体情 况确定其他检查对症处理关节腔内治疗长期医嘱:停止所有长期医 嘱临时医嘱:开具出院医嘱出院带药主 要护理工作入院介