平阳霉素碘油超选择性栓塞治疗肝血管瘤-最新年精选文档

1、平阳霉素碘油超选择性栓塞治疗肝血管瘤doi ： 10.14033/jki.cfmr.2015.12.063肝血管瘤为临床常见的肝脏良性病变，女性发病率高于男性，其中50% 70%无临床症状而在体检或影像学检查中发现。自 Zeng 等 1 以平阳霉素碘油乳剂栓塞肝血管瘤以来，肝血管瘤的介入栓治疗，在医学界得到了广泛的认可。笔者对 100 例肝血管瘤患者采用平阳霉素碘油乳剂行超选择性插管栓塞治疗，取得了满意的效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2009 年 10 月 -2012 年 10 月来笔者所在医院进行介入栓塞治疗肝血管瘤患者100 例，其中男43 例，女 57 例，年龄2

2、8 65 岁，平均(43.8 1.5)岁。病灶大小2.5 15 cm，单发38 例，多发62 例。 75 例以症状性肝血管瘤进行栓塞，主要表现为上腹部不规则的疼痛，在肝左叶的病灶疼痛较为明显。其余25 例均是体检发现，患者无自觉症状，患方要求栓塞治疗。所有患者术前均行CT增强扫描或MR检查，确定为肝血管瘤，血清AFP正常，血液分析、尿液分析、大便常规、凝血四项、肝、肾功能检测均正常，肝功能Child-Pugh 分级均为A级。1.2 治疗方法所有患者均在DSA下进行，采用改良Seldinger 法右股动脉穿刺成功后，留置5 6F 动脉鞘， 在导丝引导下送入5F-RH导管或亚西诺导管进行选择性腹腔

3、动脉造影，造影剂为碘海醇，高压注射，以6 7 ml/s 注入12 20 ml 。若造影过程中发现多发性病灶， 且病灶不是同一根供血动脉者，为了预防急性肝功能衰竭，选择病灶最大或可能引起症状的病灶进行栓塞，其余的半年后再决定栓塞方案。全部病例均采用SP微导管或Progreat 微导管超选择性到达病灶供血动脉，以2 ml/s 注入碘海醇6 ml ，再次造影确认，尽量避开正常肝组织进行栓塞。栓塞剂为平阳霉素816 mg加超液态碘油10 20 ml，用注射器进行乳化，制成栓子，在透视下脉冲式注入，尽量使瘤体充满。术中给予肌肉注射杜冷丁 50 100 mg 进行止痛。术后静脉滴注保肝药1 周 2 。1.

4、3 栓塞治疗肝血管瘤的适应证（ 1）有症状的肝血管瘤。（2）病灶位于肝包膜下，受外力作用容易破裂出血者。（3）患者有较大的心理压力者，不论大小均为适应证。1.4 观察指标检查前和手术治疗后6 个月 2 年采用CT来评价碘油的沉积情况，并观察治疗后血管瘤的缩小情况及并发症的发生情况。2 结果100 例患者术后6 9 个月、 1 年、 2 年复查CT或 MR， 98%的病例均有不同程度的疗效。在术后6 个月主要了碘油沉积情况， 80 例碘油良好，20 碘油沉积不良。缩小程度大于80%者 53例， 缩小程度在50% 80%有 35 例， 缩小程度小于50%的有10 例，2 例无变化。未发生胆囊坏死、

5、肝脓肿及肝破裂等严重并发症，1 例第一次复查发现脾肿大。同一患者治疗前后CT比较见图1、图 2。3 讨论3.1 肝血管瘤的诊断肝血管瘤并非真证意义上的肿瘤，在介入治疗之前，不一定要有病理诊断。对于富血型的血管瘤，各种影像学都有特征性表现 3 。 对于少血供型的血管瘤，需依靠多项影像学检查来确诊，目前笔者所在医院常用的有超声、CT、 MRI、 DSA、 核素血池显像。本组病例除术中DSA造影诊断外，在术前还必须有MR或 /和 CT诊断，在MR或 /和 CT检查前，大部分患者已有彩超的支持。有以上 2 项影像学检查呈特征性改变即可确诊4 。图 1 术前CT表现图 2 术后9 个月复查CT造影表现：

6、本组病例来自肝动脉供血者60 例，胃左动脉供血者 22 例， 肠系膜上动脉供血者16 例。 从动脉造影表现来看肝血管瘤可分为三型：为富血型，型为少血供型，为动静脉分流型（AVS）。本组病例富血供型80 例（80%），造影表现为动脉期出现病灶染色、血窦、血管湖显影，表现为点状、团状造影剂浓染，即“树上挂果征”， 实质期由周围向中心逐渐显示更多的血窦及血管湖，静脉期造影剂仍然滞留，形成典型的“早出晚归”的特征性表现。少血供型 20 例，表现为动脉期有少量异常血窦， 实质期显示小部分瘤体边缘，本组没有发现动脉静脉分流型。3.2 并发症的预防及治疗肝血管瘤行栓塞治疗时，术后会出现栓塞后综合征，主要表现

7、厌食、胃部不适、呕吐、发热等，严重并发症如肝动脉损伤或破裂，狭窄或闭塞，动脉脉瘤，肝坏死，肠管坏死，胆囊坏死，胆汁瘤及其他异位栓塞5 。 预防栓塞后综合征，术后给予止吐、止痛、保肝治疗，3 5 d 可以缓解；肝动脉损伤或破裂、狭窄或闭塞、动脉脉瘤，在术中要认真观察造影图像，尽量减少来回插管次数，动作要轻揉；肝坏死、肠管坏死、胆囊坏死的预防主要是尽量将导管插至靶血管，避开胃十二指肠动脉、胆囊动脉及正常的肝组织动脉，电视下观察栓子无反流。对于少血供者可减小用药量，具体视血窦充填程度而定。术中严格无菌操作可避免肝脓肿的发生。多发病灶行分次栓塞，特别是分别位于肝左、右两叶的病灶，笔者认为至少分两次栓塞

8、，一旦发现问题，要及时处理。 本组病例有1 例术后 3 个月发现脾肿大，没有明显血小板减少，在CT扫描上未见明确的异位栓塞，该患者病灶位于肝左叶，是否与栓塞有关，目前仍在继续观察中。3.3 平阳霉素治疗血管瘤的机理平阳霉素是一种抗肿瘤的抗生素，其栓塞机制为平阳霉素能产生人体内最活跃、最强有力的氧自由基。氧自由基与DNA结合，造成DNA碱基的改变，使DNA单链断裂，阻止DNA复制，同时氧自由基直接损伤细胞膜，造成血管内皮细胞损伤，使血管塌陷达到治疗目的。碘油本身无治疗作用，而是利用其高密度在X线下便于观察，其流动性，可以进入肿瘤血管，其滞留性可以停留在肿瘤血管内，它作为平阳霉素的载体将平阳霉素带

9、入肝血管瘤的异常血窦中，在血管瘤的异常血窦中长期停留，通过这种局部高浓度的平阳霉素缓慢释放达到硬化栓塞的目的，使异常血窦血栓机化瘤体皱缩达到治疗目的6 。3.4 疗效评估目前对肝血管瘤的栓塞疗效评价没有统一规范的标准，有的学者参照世界卫生组织肿瘤疗效评价标准，来评价肝血管瘤的疗效：即栓塞治疗后最大垂直两直径乘积缩小大于25%为有效，缩小或增大均小于25%为稳定，增大超过25%为无效7 。其实，肝血管瘤并非真正意义上的肿瘤，用肿瘤的疗效标准来评价是否客观，还有待进一步商榷。因此，笔者认为：通过治疗后，病灶缩小或消失者为有效，病灶增大或无变化者视为无效。海绵状血管瘤具有明显的瘤腔或血窦，血流缓慢，加上畸形血管内缺乏网状内皮系统及淋巴系统，缺乏吞噬和廓清作用，药物注入瘤腔后局部浓度较高，辅助碘油栓塞阻断血供，增加药物在瘤腔内的浓度及潴留时间，因此治疗效果较好8 。 对于少血供型的肝血管瘤，携带平阳霉素的碘油栓子进入瘤腔或血窦就少，短期内被正常肝细胞代谢，达不到预期治疗目的，本组2 例无效者，就