急性心梗护理12月份

1、急性心梗的护理急性心梗的护理心内二科心内二科 贾婉茹贾婉茹定定 义义病因及诱因病因及诱因辅助检查辅助检查临床表现临床表现治疗治疗护理护理定义定义 心肌梗死是指因冠状心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导严重而持久的缺血导致心肌坏死。属冠心致心肌坏死。属冠心病的严重类型。病的严重类型。病因病因 基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛所动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛所致）。致）。诱发因素（1 1）工作过累、）工作过累、重体力劳动：重体力劳动： 工作过累、重体力劳

2、动等均可加重心脏负担，使心工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠状动脉发生粥样硬肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠状动脉发生粥样硬化而管腔狭窄，不能充分扩张以增加心肌灌注，造成心化而管腔狭窄，不能充分扩张以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使心肌缺血肌急性缺血。缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使心肌缺血进一步加重，严重时可促发急性心肌梗死。进一步加重，严重时可促发急性心肌梗死。 (2 (2）精神紧张、情绪激动时）精神紧张、情绪激动时： 精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状

3、动脉痉挛，心肌供血减少，可发生心绞泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少，可发生心绞痛甚至心肌梗死。我们常在影视节目中看到有些人因情痛甚至心肌梗死。我们常在影视节目中看到有些人因情绪过分激动突发心肌梗死而双手紧捂胸口，猝然倒下的绪过分激动突发心肌梗死而双手紧捂胸口，猝然倒下的场面，而且在现实生活中也经常遇到在打牌或看球赛时，场面，而且在现实生活中也经常遇到在打牌或看球赛时，因心情过于紧张而诱发急性心肌梗死。因心情过于紧张而诱发急性心肌梗死。 诱发因素 （3 3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质： 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质等均有诱饱餐、大量饮酒、进食大量脂

4、肪物质等均有诱发急性心肌梗死的危险，尤其多见于老年病人。发急性心肌梗死的危险，尤其多见于老年病人。进食高热量高脂肪餐后可使血脂浓度突然升高，进食高热量高脂肪餐后可使血脂浓度突然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓形成而导致急性心肌梗死。形成而导致急性心肌梗死。 4 4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗死。而导致心肌梗死。 因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少见。因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少见。所以，有冠心病的老年人应注意养成定时排便的所以，有冠心病的老年人应注意养成定时排便的

5、习惯，必要时可采取一些润肠通便的措施。习惯，必要时可采取一些润肠通便的措施。诱发因素（5 5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走：寒冷刺激，特别：寒冷刺激，特别是迎冷风疾走是迎冷风疾走, ,易引起人们交感神经兴奋。一方面使血易引起人们交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏死。死。（6 6）大出血、大手术、

6、休克、严重心律失常）大出血、大手术、休克、严重心律失常： 大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血，发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗死。促发心肌梗死。 好发年龄好发年龄 在中老年多发，男性多于女性，亦可在中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；见于青年人；AMIAMI起病急，发病凶险，死亡起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。型。临临 床床 表表 现现 先兆：多数病人发病前数天有多数病人发病前数天有乏力、胸

7、部不适，活动时心急、乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。烦躁、心绞痛等前驱症状。 疼痛：是最先出现的症状，疼是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。濒死感。 心律失常：以室性心律失常最常心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑见，室性期前收缩最普遍，室扑/ /室颤最致命。心肌梗死后在室颤最致命。心肌梗死后在2424小时小时内发生心律失常最多见和最为严重，内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌是

8、早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞导阻滞。临临 床床 表表 现现临临 床床 表表 现现全身症状：发热，心动过速，血沉增快全身症状：发热，心动过速，血沉增快胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量快，尿量减少，面色苍白，血压下降减少，面色苍白，血压下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽咳嗽体征：体征：通常没有特异体征，通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心律不齐，心尖部第一

9、心音减弱，血压下降心音减弱，血压下降特征性心电图改变特征性心电图改变V1V4V1V4S-TS-T段弓段弓背形抬高背形抬高实验室检查实验室检查血清酶血清酶 目前我国诊断急性心肌梗塞最普遍应用的目前我国诊断急性心肌梗塞最普遍应用的酶测定有三种：酶测定有三种：1 1） 肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CPK)(CPK)，发病，发病5 58 8小时开始升高，小时开始升高，2424小时达高峰，持续小时达高峰，持续3 34 4天，敏感性为天，敏感性为96%96%。CPKCPK含有三种同功酶，即含有三种同功酶，即CK-MMCK-MM存在于骨骼肌中，存在于骨骼肌中，CK-BBCK-BB存在于脑、胃肠及前列腺，存在于

10、脑、胃肠及前列腺，CKCKMBMB存在于存在于心肌中，故心肌中，故CKCKMBMB的特异性很高，发病后的特异性很高，发病后3636小小时内阳性率可高达时内阳性率可高达100%100%。2 2）谷草转氨酶）谷草转氨酶(AST)(AST)，一般是起病后，一般是起病后8 81212小小时开始升高，高峰在时开始升高，高峰在18183636小时，持续小时，持续3 35 5天后在血中消失。天后在血中消失。3 3）乳酸脱氢酶）乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)，一般从，一般从24244848小时后小时后开始升高，开始升高，3 36 6天达到高峰，持续天达到高峰，持续8 81414天渐渐在血中消失。它有五种同功酶

11、即天渐渐在血中消失。它有五种同功酶即LDH1LDH1、LDH2LDH2、LDH3LDH3、LDH4LDH4及及LDH5LDH5，其中最，其中最为敏感的是为敏感的是LDH1LDH1，阳性率可达，阳性率可达95%95%以上。以上。 心肌肌钙蛋白（特异性指标）心肌肌钙蛋白（特异性指标） 肌红蛋白（出现最早）肌红蛋白（出现最早）心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白肌红蛋白2h内内12h内内24-48h治疗治疗1.1.溶栓治疗溶栓治疗2.2.直接直接PCIPCI： 适应症：适应症：STST段抬高和新出现左束支传导阻滞的段抬高和新出现左束

12、支传导阻滞的MIMI； ST ST段抬高的段抬高的MIMI并发心源性休克；并发心源性休克；适合再适合再灌注治疗而有溶栓禁忌症的患者；灌注治疗而有溶栓禁忌症的患者；非非STST段抬高段抬高性性MIMI，但梗死相关动脉严重狭窄。，但梗死相关动脉严重狭窄。补救性补救性PCIPCI：溶栓治疗后，仍有明显的胸痛，抬高的：溶栓治疗后，仍有明显的胸痛，抬高的STST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示如显示TIMI0TIMI0级血流，说明相关动脉未再通，级血流，说明相关动脉未再通，应立即施行。应立即施行。溶栓治疗再通者的溶栓治疗再通者的PCIPCI：溶栓成功

13、的患者，若无缺血：溶栓成功的患者，若无缺血复发表现，可在复发表现，可在710710天后行冠状动脉造影，如残天后行冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适宜于留的狭窄病变适宜于PCIPCI可行可行PCIPCI治疗。治疗。护护 理理 诊诊 断断 1 1. .疼痛疼痛 与心肌缺血低氧有关。与心肌缺血低氧有关。 2.2.活动无耐力活动无耐力 与急性疼痛与急性疼痛, ,心肌氧的供需失调心肌氧的供需失调有关。有关。 3.3.有有便秘便秘的危险的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排与进食少、活动少、不习惯床上排便有关便有关 4.4.知识缺乏知识缺乏 与医疗信息来源受限有关与医疗信息来源受限有关 5.5.有出血的危险

14、有出血的危险 与抗凝药物使用有关与抗凝药物使用有关 6.6.焦虑焦虑 、恐惧恐惧 与剧烈疼痛伴与剧烈疼痛伴濒死感濒死感及担心疾病及担心疾病预后及治疗费用有关预后及治疗费用有关。 7.7.潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常 心力衰竭。心力衰竭。护理诊断与护理护理诊断与护理 P1 P1 疼痛疼痛 与心肌缺血低氧有关与心肌缺血低氧有关 （1 1）休息）休息 第第1 1周，一般应严格周，一般应严格绝对绝对卧床休息，卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢体可做低运动量的体力活动，如肢体的的被动活动，被动活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。第第2 2周，应逐渐增加体力

15、活动，可被动或主动地周，应逐渐增加体力活动，可被动或主动地在床上坐起，并逐渐增加床边起坐时间、次数在床上坐起，并逐渐增加床边起坐时间、次数和活动量。和活动量。第第3 3周，可在床边室内活动和自身护理。周，可在床边室内活动和自身护理。第第4 4周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动。的活动。活动量安排 第第1 1周，一般应严格周，一般应严格绝对绝对卧床休息，可做低运动量的体卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢体力活动，如肢体的的被动活动，以期减少静脉血液淤滞及被动活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。血栓形成。第第2 2周，应逐渐增加体力活动，可被动

16、或主动地在床上周，应逐渐增加体力活动，可被动或主动地在床上坐起，并逐渐增加床边起坐时间、次数和活动量。坐起，并逐渐增加床边起坐时间、次数和活动量。第第3 3周，可在床边室内活动和自身护理。周，可在床边室内活动和自身护理。第第4 4周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动。周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动。 活动量安排 1 1个月后可出院休养。个月后可出院休养。 病后第病后第7 78 8周，可行康复训练允许病人做一般家务劳周，可行康复训练允许病人做一般家务劳动及完全自我护理。动及完全自我护理。 再过再过2 23 3个月可恢复工作。个月可恢复工作。注：注：如心肌梗死面积较大又有并发

17、症，则应根据具体情况，如心肌梗死面积较大又有并发症，则应根据具体情况，适当延长卧床休息时间。如活动后反复出现心绞痛、心适当延长卧床休息时间。如活动后反复出现心绞痛、心动过速或心电图有明显缺血性改变等，亦应延长卧床时动过速或心电图有明显缺血性改变等，亦应延长卧床时间，减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈合。间，减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈合。 （2）吸氧）吸氧 间断或持续吸氧，氧流量间断或持续吸氧，氧流量 36L/min，以增加心肌氧的供应。，以增加心肌氧的供应。（3 3）止痛治疗的护理）止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁

18、不啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。快等不良反应，随时监测血压的变化。（4 4）溶栓治疗的护理）溶栓治疗的护理 心肌梗死不足心肌梗死不足6h6h的病人的病人可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。P2P

19、2活动无耐力活动无耐力 与急性疼痛，与急性疼痛，心肌氧的供心肌氧的供需失调需失调有关。有关。 急性期需卧床，病情稳定后逐渐增加活动急性期需卧床，病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，量可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。并发症。（1 1）评估病人排便状况）评估病人排便状况 如排便次数、性如排便次数、性状、排便难易程度，平时有无习惯性便秘，状、排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否应床上排便等。是否已服通便药物，是否应床上排便等。 P3P3有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活

20、动与进食少、活动少、不习惯床上排便有关少、不习惯床上排便有关（2 2）心理疏导）心理疏导 向病人解释床上排便对向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。指导病人不要因怕控制病情的重要意义。指导病人不要因怕弄脏床单而不敢床上排便，或因为怕床上弄脏床单而不敢床上排便，或因为怕床上排便而不敢进食，从而加重便秘的危险。排便而不敢进食，从而加重便秘的危险。病人排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。病人排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。（3 3）指导病人采取通便措施）指导病人采取通便措施 如进食清如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物；适当腹部淡易消化含纤维素丰富的食物；适当腹部按摩以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，

21、按摩以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，必要时使用开塞露。必要时使用开塞露。P4P4知识缺乏知识缺乏 与医疗信息来源受限有关与医疗信息来源受限有关 以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 讲解保持情绪稳定的重要性讲解保持情绪稳定的重要性 讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 按时按量服药按时按量服药P5P5: : 有出血的危险有出血的危险 与抗凝药物使用有关与抗凝药物使用有关 严格遵医嘱用药，按时按量严格遵医嘱用药，按时按量 各

22、种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间 严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况意有无牙龈及消化道出血情况 注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁P6P6焦虑焦虑 、恐惧恐惧 与剧烈疼痛伴与剧烈疼痛伴濒死感濒死感及担及担心疾病预后及治疗费用有关心疾病预后及治疗费用有关。) )恐惧焦虑的心理此种心理以入院第恐惧焦虑的心理此种心理以入院第1 12 2天的患者多见，各种天的患者多见，各种监护仪器在使用中发出的连续响声、固定在身上的各种管道，监护仪器在使用中发出的

23、连续响声、固定在身上的各种管道，且被要求绝对卧床，加剧了恐惧和紧张。在此期间，心理护理且被要求绝对卧床，加剧了恐惧和紧张。在此期间，心理护理的重点是尽可能解除患者的恐惧焦虑感。的重点是尽可能解除患者的恐惧焦虑感。 首先护士的工作要做到有条不紊、忙而不乱，以娴熟的护理首先护士的工作要做到有条不紊、忙而不乱，以娴熟的护理技术打消患者的不安情绪；其次要在患者接受的情况下，主动技术打消患者的不安情绪；其次要在患者接受的情况下，主动介绍监护环境及监护仪器在使用中出现的情况；再次要针对患介绍监护环境及监护仪器在使用中出现的情况；再次要针对患者的心理安慰患者，解释病情，使患者情绪安定。者的心理安慰患者，解释

24、病情，使患者情绪安定。) )忧虑抑郁的心理忧虑抑郁心理主要发生在住院忧虑抑郁的心理忧虑抑郁心理主要发生在住院3 35d5d的患者，的患者，可持续数周，主要担心患病后对生活工作的影响。可持续数周，主要担心患病后对生活工作的影响。 护理的重点应放在与患者交谈方面，了解不同患者不同的心护理的重点应放在与患者交谈方面，了解不同患者不同的心理活动，针对不同原因，争取家属及单位的配合，同时，积极理活动，针对不同原因，争取家属及单位的配合，同时，积极提供有关提供有关AMIAMI的医学知识及心理卫生、心理治疗知识，根据病的医学知识及心理卫生、心理治疗知识，根据病情指导听音乐、读报等，以分散注意力。情指导听音乐

25、、读报等，以分散注意力。心理护理心理护理) ) 悲观失望的心理此类患者主要是年龄较大且缺乏家悲观失望的心理此类患者主要是年龄较大且缺乏家人照顾者，患病后需绝对卧床休息人照顾者，患病后需绝对卧床休息1 1周或数周时间，周或数周时间，生活不能自理，自觉负累家人。生活不能自理，自觉负累家人。 工作重点是要得到患者的信任，认真细致做好生活工作重点是要得到患者的信任，认真细致做好生活护理，耐心倾听患者的诉说，理解患者，同情患者。护理，耐心倾听患者的诉说，理解患者，同情患者。同时，做好家属的工作，做好陪护。同时，做好家属的工作，做好陪护。) )依赖无力的患者以恢复期患者多见。患者由于住院依赖无力的患者以恢

26、复期患者多见。患者由于住院时间较长，且平时缺乏运动，加上对疾病一知半解，时间较长，且平时缺乏运动，加上对疾病一知半解，在医院的氛围中，认为活动易危及生命，有的患者由在医院的氛围中，认为活动易危及生命，有的患者由于家属的过份保护，其依赖性变得更强而自觉衰弱、于家属的过份保护，其依赖性变得更强而自觉衰弱、无力且感情脆弱。无力且感情脆弱。 护理上应鼓励患者在恢复早期进行渐进性活动锻炼，护理上应鼓励患者在恢复早期进行渐进性活动锻炼，向家属及亲友讲解早期适度活动对康复的意义向家属及亲友讲解早期适度活动对康复的意义。心理护理5)5)不以为然的患者此类患者属于较为自信的人，不以为然的患者此类患者属于较为自信

27、的人，对疾病亦有一定了解，能积极配合治疗。但由于对疾病亦有一定了解，能积极配合治疗。但由于过份自信，常对疾病的危险性认识不足或虽有认过份自信，常对疾病的危险性认识不足或虽有认识却不以为然，在自我感觉良好时容易不听医护识却不以为然，在自我感觉良好时容易不听医护人员的劝告。对此类患者，工作重点是进行健康人员的劝告。对此类患者，工作重点是进行健康教育，指导工作及活动均需量力而行。教育，指导工作及活动均需量力而行。 急性期持续心电监护，发现异常应急性期持续心电监护，发现异常应立即通知医生，遵医嘱给药，警惕立即通知医生，遵医嘱给药，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱

28、平衡状况，因电解质紊乱质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。失常。P7P7潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。器等，随时准备抢救。 急性心肌梗死病人在起病最初几天内甚至在急性心肌梗死病人在起病最初几天内甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是左心衰梗死演变期可发生心力衰竭，特别是左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，听诊肺部有无湿性啰音；咳痰、尿少等表现，听诊肺部有无湿性啰音；避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素；一旦发生，则按心力衰竭进脏负担的因素；一旦发生，则按心力衰竭进行护理。行护理。P7潜在并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭支架手术相当于修路，把这条支架手术相当于修路，把这条“路路”修好了，修好了，但能否但能否“畅通畅通”，关键还在于，关键还在于“养护养护”如何养护好冠脉这条如何养护好冠脉这条“路路”？二级预防二级预防 “ABCDEABCDE” A: A: 抗血小板聚集（抗血小板聚集（ASA ASA 波立维）波立维） 抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂 B: B: 预防心律