气道管理护理

1、会计学1气道管理护理气道管理护理术前l 老年患者l 肥胖l 有呼吸道疾病l 长期卧床l 吸烟l 颈/胸椎骨折l气管狭窄术中l 麻醉剂l 气管插管/牵拉l 机械通气l 高浓度氧l 体外循环l 手术(部位、持续时间)术后l 止痛不完善l 呼吸机辅助不当l 体液失衡l 排痰不充分l 肺部改变(肺不张、肺膨胀等)蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.上腹部术后 VC,FVC,FEV1 的变化率上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期 气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道黏膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下

2、降，从而影响肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.B.D.Woods and R.N.Sladen, Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm, British of Journal of Anaesthesia, 2009; 103: i57-i65 常用气道管理药物的给药方式 静脉给药21.支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-2552.王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识.中华外科杂

3、志.2009;49(18):1631-1364.静脉通路可监测中心静脉压保证术中迅速输液注意：限制补液总量、控制单位时间内的输液速度，以免循环负荷过重导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭雾化给药1,2 雾化吸入药物直接作用 于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点 雾化吸入药物可湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛1.支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255 2.Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Out

4、comes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371. 对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC*可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）与其他吸入装置相比，雾化吸入2：*氟氯碳：(chlorofluorocarbon, CFC)雾化吸入疗法的优点药物作用直接，雾化后的药物可直接

5、送达呼吸道患病部位，对缓解支气管哮喘效果显著且迅速，优于其他治疗方法；用药量少，最多只有其它给药方式的十分之一，明显地减少了药物的毒副作用；减少全身用药的机会及用量，可避免打针吃药的痛苦，尤其适用于儿童患者。对患者协同性无要求，潮式呼吸即有效 可调整剂量，可同时辅助供氧，可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）适用于手术患者2012胸外科围手术期气道管理专家共识喷射雾化超声雾化1. 气溶胶颗粒大小1（颗粒过大会过早地沉降在大气道而不能发挥治疗作用2）影响因素24 m3.710.5m2. 气雾量1（气雾量过大容易刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，不易被患者接受2 ）小, 耗液0.5mL/min 较大,

6、耗液12mL/min3. 对雾化药物的影响1几乎无雾化时, 温度上升对某些药物可能不利喷射雾化对混悬液(如布地奈德、特布他林)的雾化效果较超声雾化更佳31.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(2):105-110.2.李洪霞,et al.雾化泵与超声雾化器药物吸入辅助治疗呼吸道疾病.2005;20:2718.3.Nikander K.J Aerosol Med.1994;7(Suppl 1):S19-24.雾化吸入雾化吸入地塞米松地塞米松庆大霉素庆大霉素糜蛋白酶糜蛋白酶/氨溴索氨溴索杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区.

7、中国医学论坛报. 2009.12.10-糜蛋白酶无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化氨溴索我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化地塞米松水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显茶碱对气道上皮刺激，禁用雾化中成药注射液无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志.2012：105静脉制剂并不完全适用于雾化给药，静脉制剂中含有添加剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘对呼吸道刺激性较强的药物不直接雾化吸入，碱性药物、高渗盐水以及蒸馏水可引起气道高反应性，导致支气管痉挛，应避免用于雾化吸入油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，

8、中国呼吸与危重监护杂志；2012.11（2）：105-110. 1、局部作用弱气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活局部受体亲和力弱、时间短水溶性大，脂溶性小、雾化吸入后迅速入血气道内滞留时间短，气道、 肺组织摄取较低2、全身副作用大 地塞米松水溶性高，雾化吸入经吞咽迅速入血，全身作用强 地塞米松内源性干扰大对HPA轴有强而持久抑制作用是全身性长效激素，组织半衰期72小时（血浓度半衰期190分钟），体内滞留时间长蓄积量大 脂溶性小，肝首过代谢底，体内滞留时间长，浓度高3、可被超声波或加热破坏，失去药理作用地塞米松雾化欠合理的药理机制结论：地塞米松局部吸入作用弱，副作用大

9、庆大霉素雾化欠合理的临床机制结论：庆大霉素局部吸入达不到治疗作用 结论：-糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘为什么-糜蛋白酶雾化欠合理?支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255药物药物作用作用推荐级别推荐级别糖皮质激素糖皮质激素降低气道高反应性，抑制气道炎症，改善肺功能证据级别 I 类推荐级别 A 级支气管扩张剂降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性证据级别 II 类推荐级别 B 级黏液溶解剂稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生证据级别 II 类推荐级别 B 级抗菌药物降低

10、气道感染的发生证据级别 II 类推荐级别 C 级糖皮质激素推荐级别最高（ I 类 A 级） 糖皮质激素 布地奈德混悬液（唯一获批）支气管扩张剂 2受体激动剂 （特布他林雾化液、沙丁胺醇雾化液） 抗胆碱能药物（异丙托溴铵溶液） 复方制剂（复方异丙托溴铵溶液）粘液润化药物 盐水（有争议） 乙酰半胱氨酸 其他以上这些药物均可不需稀释，直接雾化。以上这些药物均可不需稀释，直接雾化。可必特不可与其他药物混合雾化。可必特不可与其他药物混合雾化。Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profile of budesonide inhalatio

11、n suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90.FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德 (普米克令舒)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德普米克令舒雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域血管减少收缩微血管炎症细胞滚动布地奈德对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮喘和COPD。*2012胸外科围手术期气道管理专家共识药物药物水溶性水溶

12、性(mg/ml)相对亲脂性相对亲脂性log K(0)GSC受体亲和力受体亲和力皮肤变白作用皮肤变白作用大鼠大鼠人肺人肺全身用全身用氢化可的松氢化可的松2902.810.13强的松龙强的松龙2002.410.1地塞米松地塞米松1002.61*11局部用局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德布地奈德980*卞如濂 2004年五月版*以地塞米松的强度为1局部抗炎强度为地塞米松的980倍BUD抑制抑制炎症炎症受体受体长链脂肪酸长链脂肪酸受体受体BUDDepartment of Health and Human Serv

13、ices, FDA, CDER, CBER 2002. FDA孕期用药分类：B：动物生殖实验阴性，无充分的临床研究资料C: 动物生殖实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有 潜在的风险FDAFDA批准的孕期批准的孕期B B类吸入性糖皮质激素分类吸入性糖皮质激素分类类 布地奈德布地奈德B B 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松C C 糠酸莫米松糠酸莫米松C C吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率作次数和

14、严重程度以及降低死亡率GINA Report. Global strategy for asthma management and prevention. Updated December 2011. http: /.吸入糖皮质激素用于吸入糖皮质激素用于预计预计FEV160%的的COPD患者患者的治的治疗可改善患者症状，提高肺疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急功能和生活质量，并减少急性发作的次数性发作的次数(推荐级别推荐级别A级级) Global strategy for the diagnosis, management, and preven

15、tion of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.顾振纶等 医学药理学1996年版：288295全身使用糖皮质激素的副作用限制了其临床使用，临床全身使用糖皮质激素的副作用限制了其临床使用，临床上需要局部高效，全身安全的糖皮质激素上需要局部高效，全身安全的糖皮质激素Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. 雾化吸入布地奈德用于AECOP

16、D的治疗AECOPDAECOPD治疗中治疗中, ,单用雾化吸入布地奈单用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素。德可替代口服糖皮质激素。多项临床研究表明雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的FEV1 时间曲线BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的PaO2 时间曲线100110120

17、130Baseline24 小时小时72 小时小时7 天天10 天天住院时间住院时间血血糖糖 (mg/dL)单用单用BDBDBD + PREDBD + PREDBD + BUDBD + BUDBD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.三组患者治疗前后的血糖 时间曲线采用糖皮质激素治疗COPD急性加重，可以缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2) 。但全身用药的不良反应也较常见。雾化吸入激素是治疗雾化吸入激素是治疗COPD急性加重的有效、急性加重的有效、安全的方法。安全的方法。其疗效与全身用药相近，其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减可替代

18、全身激素治疗或减少全身激素的剂量；少全身激素的剂量；并显著减轻全身用糖皮质并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。激素的众多不良反应。疗效相当，安全性更佳！FVC： 87%93%102%，FEV1.0 ：41%42%48%PEF：21%24%26%提示：气道阻力下降，呼吸肌力量改善，适用于气管切开病人拔管。吸药前吸药后30分吸药后5分Francois B, et al. 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a ra

19、ndomised double-blind trial. Lancet, 2007, 369: 10831089.发生率（%）32248P0.0001P=0.02这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h给予糖皮质激素，其他343例患者接受安慰剂在拔管前12-24 h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率端坐放松（图一）；嘴唇裹住口含器， 缓缓吸气（图二）；呼气（图三）Add Your Title 根据姿势，调节角度和位置； 喷雾器要一直保持竖直向上； 把面罩罩住口鼻，用力适当（图四）。口含器吸入口含器吸入（推荐）

20、（推荐）面罩吸入面罩吸入雾化注意事项雾化注意事项定期消毒定期消毒专用，避免污染和交叉感染专用，避免污染和交叉感染避免超避免超剂量剂量针对针对受体激动剂，避免心律失常受体激动剂，避免心律失常支气管痉挛支气管痉挛原因：药液低渗原因：药液低渗/ /防腐剂防腐剂/ /气雾温度低气雾温度低/ /过敏过敏禁吸刺激性禁吸刺激性强药物强药物碱性药物碱性药物/ /高渗盐水高渗盐水/ /蒸馏水蒸馏水/ /油性制剂油性制剂气体驱动气体驱动流速流速6-8L/min6-8L/min超声雾化超声雾化有加热作用，破坏布地奈德和酶有加热作用，破坏布地奈德和酶/ /蛋白等蛋白等成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国呼吸与危重监护杂志2012 ,11 (2 ):105-110.吸药前不吸药前不要要抹油性面膏抹油性面膏雾化吸入时最好选择坐位，或抬高头部与胸部雾化吸入时最好选择坐位，或抬高头部与胸部吸药时平静呼吸即可，睡觉时也可雾化吸药时平静呼吸即可，睡觉时也可雾化吸药后漱口吸