医学件功能失调性子宫出血ppt课件

1、湖南省人民医院妇科湖南省人民医院妇科 李劼李劼 简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调理生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血月经情况临 床 表 现常 见 疾 病月经过多月经量过多，月经期长器质性病变，有排卵月经月经过频月经周期短，为21天黄体功能不足，无排卵月经月经过少月经量过少子宫内膜病变，无排卵月经，黄体功能不足月经稀发月经周期超过35天无排卵月经，卵泡期过长的月经月经不规则经期紊乱，往往月经量过多子宫器质性疾病，功能失调性子宫出血月经期长经期初为少量出血，数天后经量正常，经期末少量出血数天黄体功能不足围排卵期出血围排卵期少许出血数天卵泡发育不良？月经失调的根本概念 无排

2、卵性功能失调性子宫出血 排卵性月经失调靶细胞效应异常无排卵性功能失调性子宫出血l 病理生理 在青春期： 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反响调理尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反响作用存在缺陷 FSH呈继续低程度 无促排卵性LH顶峰构成 不排卵青青 春春 期期 功功 血血无排卵性功能失调性子宫出血 在绝经过渡期： 卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反响性低下 卵泡发育受阻 不能排卵绝经过渡期功血绝经过渡期功血无排卵性功能失调性子宫出血低程度雌激素维持在阈值程度子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤离性出血无排卵延续性少量出血，内膜修复慢，出血时间延伸内膜增厚但不结实，易发

3、生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素程度忽然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高程度雌激素且维持在有效浓度无排卵性功能失调性子宫出血l 发病机制 组织脆性添加 子宫内膜零落不完全致修复困难 血管构造与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷无排卵性功能失调性子宫出血 1、单纯型增生 2、复杂型增生 3、不典型增生子宫内膜增生症 1、增生期子宫内膜 2、萎缩型子宫内膜l 子宫内膜病理改动无排卵性功能失调性子宫出血图一 子宫内膜单纯型增生图二 子宫内膜复杂型增生图三 子宫内膜不典型增生 黄体功能缺乏 子宫内膜不规那么零落 排 卵

4、性 月 经 失 调分类分类 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌缺乏或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反响不良和黄体期缩短排 卵 性 月 经 失 调黄体功能缺乏黄体功能缺乏l 发病机制排 卵 性 月 经 失 调 子宫内膜腺体呈分泌不良反响 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步排 卵 性 月 经 失 调有排卵黄体发育良好但萎缩过程延伸导致子宫内膜不规那么零落19排 卵 性 月 经 失 调子宫内膜不规那么零子宫内膜不规那么零落落下丘脑-垂体-卵巢轴调理功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜继续受孕激素影响以致不能如期完好零落20排 卵 性 月 经 失 调l 发病机制月经期第5-6日仍

5、能见到呈分泌反响的子宫内膜常表现为混合型子宫内膜排 卵 性 月 经 失 调1病史 异常子宫出血的类型、发病时间； 出血前有无停经史及以往治疗经过； 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物运用史； 全身与生殖系统有无相关疾病。 包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变1子宫内膜取样；诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断顺应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危要素的患者子宫内膜活组织检查3辅助检查2盆腔B型超声检查；3宫腔镜检查；4根底体温呈单相型；5激素测定月经周期黄体期适宜时间 第21日测定： 1、血孕酮值，假设其浓度3ng/ml提示近 期有排卵；

6、 2、测定血睾酮、催乳激素程度及甲状腺 功能以排除其他内分泌疾病。6妊娠实验；7宫颈细胞学检查以排除宫颈癌；8感染病原体检测；9血红细胞计数及血细胞比容：了解 贫血情况；10凝血功能测定。多见于青春期和更年期妇女。子宫不规那么出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血妇科检查子宫正常大小，出血时质地较软。根底体温呈单相型。无排卵型功血(一)无排卵型功血(二)经前或经期刮宫子宫内膜为增生期或增生过长，无分泌期变化。激素测定：大多数雌激素偏高，孕酮缺乏。宫颈粘液与阴道零落细胞涂片检查：假设出血期，宫颈黏液有羊齿状结晶提示该时为无排卵；阴道零落细胞涂片普通表现为中、高度雌激素影响

7、。凝血要素多数发生于育龄期妇女，常有不孕或早期流产病史周期缩短，月经频发，月经间隔时间正常，但经期延伸妇科及B超检查：子宫及双侧卵巢正常子宫内膜病理检查：月经中期出血内膜部分呈同步延迟的分泌缺乏，月经第5-6天仍见分泌期改动有排卵型功血一有排卵型功血二根底体温呈双相型激素测定：孕激素偏低或正常宫颈粘液与阴道零落细胞涂片检查与妊娠有关的出血生殖器官肿瘤生殖器官感染激素类药物运用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规那么出血全身性疾病 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等 预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休憩一无排卵性功能失调性子宫出血l 青春期及生育年龄无排卵性功血：l 止血、调整周期

8、、恢复排卵l 绝经过渡期功血：l 止血、调整周期、减少经量，l 防止子宫内膜病变治疗原那么:少量出血患者：少量出血患者：运用最低有效量激素运用最低有效量激素大量出血患者：大量出血患者：要求在性激素治疗要求在性激素治疗8 8小时内见效，小时内见效，24244848小时内小时内出血根本停顿，假设出血根本停顿，假设9696小时以上仍不止血，应小时以上仍不止血，应思索更改功血诊断思索更改功血诊断作用机制：作用机制： 子宫内膜转化为分泌期子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用起药物性刮宫作用顺应证：顺应证： 体内已有一定雌激素程度的功血患者体内已有一定雌激素程度的功血患者常用的为17-羟孕酮衍生物(甲羟

9、孕酮，甲地孕酮)和19-去甲基睾酮衍生物(炔诺酮，双醋炔诺酮等)。可选用炔诺酮(妇康片)57.5mg口服，每6小时一次，普通用药4次后出血量明显减少或停顿，改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1/3量，直至维持量每日5mg，继续用到血止后20日左右停药，停药后3-7日发生撤药性出血。 顺应证：顺应证： 用于急性大量出血者：大剂量用于急性大量出血者：大剂量 延续性少量长期出血者：生理替代剂量延续性少量长期出血者：生理替代剂量忌讳证：忌讳证： 存在血液高凝形状者存在血液高凝形状者 有血栓性疾病史的患者有血栓性疾病史的患者多项选择用妊马雌酮l.252.5mg，每6小时一次，血止后每3日递减1/3量

10、直至维持量1.25mg/d；也可用己烯雌酚1-2mg，每6-8小时一次，血止后每3日递减1/3量，维持量每日1mg，血止后20天停药。血止后2周开场加用孕激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停药。停药后3-7日发生撤药性出血。 青春期功血青春期功血: :人工周期；生育期无生育要求人工周期；生育期无生育要求 采采用孕激素占优势的口服避孕药，每日一片，共用孕激素占优势的口服避孕药，每日一片，共2121日停药。日停药。 围绝经期功血围绝经期功血: : 详细用三合激素详细用三合激素( (黄体酮黄体酮12.5mg12.5mg，雌二醇雌二醇1.25mg1.25mg，睾酮，睾酮

11、25mg)2ml25mg)2ml肌注，每肌注，每1212小时小时一次，血止后递减至每一次，血止后递减至每3 3日一次，共日一次，共2121日停药。日停药。可在雌、孕激素结合的根底上，加用雄激素，可在雌、孕激素结合的根底上，加用雄激素，可加速止血可加速止血. .青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期.对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生.普通延续用药3个周期 45经过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯运用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性零落。 51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素

12、黄体酮10mg/d己烯雌酚1mg/d或妊马雌酮结合型雌激素0.625mg/d，于出血第5日起，每晚1次，连服2022日，至服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg/d肌注(或甲羟孕酮8-10mg/d口服)，两药同时用完，停药后3-7日出血。于出血第5日反复用药，普通延续运用3个周期。适用于生育年龄功血内源性雌激素程度较高者或绝经过渡期功血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，延续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可反复上述结合疗法可用复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量,于出血第5日起，每晚一片，连服20日，撤药后出现出血，血量较少连用3个周期适用于青春期或活检

13、为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程49101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d青春期普通不提倡运用促排卵药物青春期普通不提倡运用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵促排卵氯米芬氯米芬(cc):(cc):适用于体内有一定程度雌激素的患者适用于体内有一定程度雌激素的患者出血第出血第5 5日起，每晚服日起，每晚服50mg50mg，延续，延续5 5日日假设排卵失败，可反复用药，剂量渐增至假设排卵失败，可反复用药，剂量渐增至100mg/d100mg/d内源性雌激素

14、缺乏，可配伍少量天然雌激素内源性雌激素缺乏，可配伍少量天然雌激素普通连用普通连用3 3个月，以免发生卵巢过度刺激综合个月，以免发生卵巢过度刺激综合征征 或引起多胎妊娠或引起多胎妊娠绒促性素绒促性素: : 适用于体内适用于体内FSHFSH有一定程度、雌激素中等程度者有一定程度、雌激素中等程度者 普通与其他促排卵药联用普通与其他促排卵药联用 B B超监测卵泡发育接近成熟时，大剂量肌内注射超监测卵泡发育接近成熟时，大剂量肌内注射绒促性素绒促性素5000-10000U5000-10000U以诱发排卵以诱发排卵尿促性素尿促性素: : 出血干净后每日肌注出血干净后每日肌注1-21-2支，直至卵泡发育成熟支

15、，直至卵泡发育成熟停用，加用停用，加用HCG5000-l0000UHCG5000-l0000U肌注肌注易并发卵巢过度刺激综合征，故仅用于对氯米芬易并发卵巢过度刺激综合征，故仅用于对氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。效果不佳、要求生育的功血患者。促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRH)(GnRH)： 先预治疗先预治疗8 8周再血脉冲治疗或运用周再血脉冲治疗或运用HMGHMG及及HCGHCG，可到达可到达9090的排卵率的排卵率 仅适用于对氯米芬疗效不佳、要求生育者，仅适用于对氯米芬疗效不佳、要求生育者，可提高可提高 排卵率和妊娠率，且卵巢过度刺激综合排卵率和妊娠率，且卵巢过

16、度刺激综合征的发生率征的发生率 较低较低二排卵性月经失调551 1、黄体功能缺乏、黄体功能缺乏1 1促进卵泡发育促进卵泡发育卵泡期运用低剂量雌激素，协同卵泡期运用低剂量雌激素，协同FSHFSH促进优势卵促进优势卵泡发育泡发育氯米芬首选药物氯米芬首选药物 与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放释放 FSH FSH 和和LHLH 适用于黄体功能缺乏卵泡期过长者。适用于黄体功能缺乏卵泡期过长者。CCCC疗效不疗效不 佳尤其不孕者思索用佳尤其不孕者思索用HMGHMGHCGHCG疗法疗法2 2黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 根底体温上升后隔日肌注根底体温上升后隔日

17、肌注HCG2000HCG2000 3000U 3000U，共，共5 5次，可使血浆孕酮明次，可使血浆孕酮明显上升。显上升。3 3黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 排卵后开场每日肌注黄体酮排卵后开场每日肌注黄体酮10mg 10mg ，共，共10-10-1414日，用日，用 以补充黄体分泌孕酮的缺乏。以补充黄体分泌孕酮的缺乏。4合并高催乳激素血症 的治疗 溴隐亭591 1孕激素孕激素无生育要求者也可口服单相口服避孕药无生育要求者也可口服单相口服避孕药自下次月经前自下次月经前10-1410-14日开场，每日口服甲羟孕酮日开场，每日口服甲羟孕酮10mg10mg，有生，有生育要求者肌注黄体酮或口服天然微粒化孕酮。其作用是调育要求者肌注黄体酮或口服天然微粒化孕酮。其作用是调理下丘脑垂体理下丘脑垂体- -卵巢轴的反响功能，使黄体及时萎缩，卵巢轴的反响功能，使黄体及时萎缩，内膜及时