护理安全案例汇报肿内五六

1、护理不良事件案例分析 肿瘤五六病区 2015年11月20日1 1乐子吴吞制作事件回顾事件分级调查分析整改措施效果评价资料查阅合理建议主要内容主要内容事件回顾 某白班护士在给患者某白班护士在给患者进行氧气雾化吸入治疗时进行氧气雾化吸入治疗时湿化瓶湿化瓶发生爆裂，幸未造发生爆裂，幸未造成住院患者及陪护人员人成住院患者及陪护人员人身伤害，安抚患者及家属身伤害，安抚患者及家属后及时上报。后及时上报。分级类别 一级护理不良事件：事件已发生但未造成伤害 操作类事件分级及类别组织讨论调查分析湿化瓶爆裂原因分析方法管理器材护士湿化瓶使用时间过长雾化器类型单一雾化器超期使用操作不规范安全意识差专科知识缺乏健康教

2、育不到位雾化吸入方法单一 氧流量过大 无检测方法未定期检测、更换 不重视调查分析湿化瓶爆裂因果关联分析护士操作不规范（1，-2）雾化器堵塞（2，-1）缺乏检测湿化瓶方法（0，-1）未定期检测、更换（1，-1）湿化瓶湿化瓶爆裂（5，0）每分钟输出氧气量过大（1，-1）护士专科知识缺乏（0，-3）湿化瓶湿化瓶使用时间过长（1，-1）雾化器类型单一（0，-2）雾化吸入方式单一（1，-1）违规操作（1，-1）护士专科知识缺乏湿化瓶使用时间过长违规使用氧气驱动装置123调查分析主要原因措施2措施1定期检测湿化瓶质量、耐受能力定期更换湿化瓶改进措施湿化瓶湿化瓶使用时间过长相关资料湿化瓶说明书湿化瓶说明书标

3、明：标明：严禁用严禁用于于氧气装置氧气装置雾化雾化吸入治吸入治疗疗措施2措施1加强培训、定期考核（包括理论及操作）加强安全防范意识改进措施-护士缺乏专科知识相关资料按照雾化吸入按照雾化吸入操作标准加强操作标准加强培训培训措施1严格按照规定禁止使用氧气驱动雾化吸入措施2 改用压缩雾化吸入法进行雾化吸入治疗改进措施-违规操作各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局）：上海市食品药品监督管理局在医疗器械不良事件监测中发现，有医疗机构在使用浮标式氧气吸入器时违反说明书的规定，擅自加接高容量氧气高容量氧气进行雾化吸入治疗，出现“潮化杯”爆裂、爆裂碎片损伤陪护人员眼睛的严重伤害事件。为规范浮

4、标式氧气吸入器的生产和使用行为，切实加强对此类产品的监管，现就有关事项通知如下：一、请对辖区内浮标式氧气吸入器生产和使用情况进行一次全面检查，重点检查有关医疗器械生产企业的产品使用说明书和医疗机构使用情况。二、要求有关医疗器械生产企业重新检查该产品使用说明书，增加“禁止利用浮标式氧气吸入器进行氧气雾化吸入治疗”、“禁止自行拆装浮标式氧气吸入器”以及“潮化杯”消毒方法和合理使用期限等警示和提示。三、要求辖区内各医疗机构严格按照浮标式氧气吸入器批准的用要求辖区内各医疗机构严格按照浮标式氧气吸入器批准的用途范围进行临床使用，禁止改变浮标式氧气吸入器的用途途范围进行临床使用，禁止改变浮标式氧气吸入器的

5、用途，禁，禁止止在使用过程中擅自拆装浮标式氧气在使用过程中擅自拆装浮标式氧气吸入器。吸入器。国家食品药品监督管理局办公室 二六年十二月十五日25关于正确使用浮标式氧气吸入器的紧急通知食药监办2006155号空气压缩泵雾化吸入治疗过程中不同疾病、不同年龄患儿血氧饱和度有所下降，但均未低于正常值。宜在雾化时加用低流量氧气吸入，以矫正暂时性低氧血症。 空气压缩泵雾化吸入疗法对小儿血氧饱和度的影响 广西医科大学学报2005 Feb 22(1)护士满意患者满意医院满意无湿化瓶爆裂事件发生效果评价反 思禁止利用浮标式氧气吸入器进行氧气雾化吸入治疗改用空气压缩泵进行雾化吸入治疗针对有缺氧症状的患者怎样做好雾

6、化的同时提高SP02如何利用氧气驱动装置安全有效进行雾化吸入治疗发现安全隐患停止使用反思 信息检索 启启 示示不同不同雾化雾化吸入装置吸入装置用于改善用于改善慢性慢性阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病患者缺氧状态的效患者缺氧状态的效果果比较比较 护士进修杂志2010年11月第25卷第22期氧气驱动雾化吸入与空气压缩泵氧气驱动雾化吸入与空气压缩泵雾化吸入治疗小儿哮喘的比较雾化吸入治疗小儿哮喘的比较 中国实用医药2013年9月第8卷第26期3种不同雾化吸入方式治疗毛细支气管炎疗效比较 河北医药2009年11月第31卷第21期氧驱动雾化吸入方式治疗毛细支气管炎效果最好，空气压缩泵驱动雾化吸入方式治疗效果次之，

7、超声雾化吸入方式不适宜应用于毛细支气管炎治疗。查阅资料查阅资料2020合理合理建议建议面罩氧气雾化吸入治疗的相关因素影响及护理对策 按摩与康复医学2012年7月第3卷第7期 制作制作成类似中心负压吸引表的氧成类似中心负压吸引表的氧表，无表，无湿湿化瓶，化瓶，氧表上配有压力流量表，开关，开氧表上配有压力流量表，开关，开口接面罩雾化器连接管，口接面罩雾化器连接管，使用时使用时将氧表开将氧表开至所需流量至所需流量- -L Lmin min 为宜，选用为宜，选用溢溢气气孔大的面罩，以孔大的面罩，以雾化药液雾化药液ml ml 为宜，一为宜，一般般- -min min 即可即可达到治疗达到治疗的效果的效果

8、，嘱患者最好采用半坐卧或坐位嘱患者最好采用半坐卧或坐位，宜在夜间，宜在夜间睡前进行，有助于安眠睡前进行，有助于安眠“1+3”质量管理模式防范氧驱动雾化吸入连接管脱落的效果 解放军护理杂志2013年11月，30(22) 整改案例整改案例改用带减压装置流量表，调节中心供氧系统气源压力或钢瓶压力至190220 kPa，再经过流量计的调节控制后，使供给雾化器的流量保持压力恒定，减少连接管道压力。当雾化吸入氧气流量为68 Lmin，产生的直径为15微米药雾微粒可达到最大化，利于药物沉积到下呼吸道，氧流量8 Lmin时，氧气导管爆脱反弹的可能性增大，15 Lmin可导致流量表破裂或潮化杯爆炸。保持雾化器通畅，超期使用、清洗方法不正确、药物结晶堵塞喷嘴等均可致通气不畅，管道压力增大，接口爆脱。影响氧气雾化吸入效果的因素及影响氧气雾化吸入效果的因素及对策对策 雾化器内液量多少直接影响雾化吸入时间及疗效。在氧气雾化吸入过程中，避免雾化器晃动，因雾化器晃动可导致药液起泡沫，使气雾量减少。氧气流量以68L/min为宜，阻力压强原理，氧气流量调节宜在氧气导管与雾化器连接前进行，如果将氧气导管与雾化器连接后再调节流量，实际流量往往要比调节的高，易导致雾化器导管与流量表接头爆脱。 噪声低，消除压缩空气泵噪音，减少患者恐惧感,增加患者治疗的依从性。 保证治疗质量氧气做动力，出雾颗粒均匀