加速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中的应用效果

1、加速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中的应用效果加速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中的应用效果0.05，具有可比性。本讨论经医院医学伦理委员会审批。1.2方法患者入院时通过病史采集、体格检查及电子肠镜等明确诊断，有手术适应证，并对重要脏器功能进行评估，无腹腔镜手术禁忌证。全部患者均接受规范的腹腔镜结直肠癌根治手术2，手术由同一组医生完成。在围术期，加速康复组给予ERAS综合治疗方案，具体如下。术前健康宣教：告知患者及家属手术必要性、围术期处理措施及可能出现的状况等。术前1d普食，口服泻药后改流食，口服肠内养分混悬液TPF纽迪希亚制药无锡有限公司，批号11041741761000ml，术前3h给予口服

2、10%葡萄糖注射液华润双鹤药业股份有限公司，批号202110113或5%葡萄糖氯化钠注射液华润双鹤药业股份有限公司，批号202111053糖尿病400ml后禁水。在肠道预备方面，术前1d16时给予口服复方聚乙二醇电解质散IV舒泰神北京生物制药股份有限公司，批号1509113000ml，术日晨0.9%氯化钠注射液华润双鹤药业股份有限公司，批号2021112131000ml灌肠1次，术前不再予以抗生素预备。术前不常规放置胃肠减压管，如术中胃胀气明显影响手术则放置胃管，麻醉清醒后拔除。在麻醉、术中液体、术后镇痛等方面：患者接受全麻联合硬膜外复合麻醉，术中留意补液量，尽量操纵在10001500ml，必

3、要时给予升压药物处理，腹腔冲洗液使用前加热至4045。术后常规放置硬膜外镇痛泵4872h，主要药物为罗哌卡因海南斯达制药有限公司，批号1507220。术中不常规放置腹腔引流管，如放置则引流量低于200ml时拔除引流管。术后操纵补液量在每日1500ml以内，术后23d进食后削减或停止补液。导尿管术前麻醉后放置，术后1d拔除。术后6h后鼓舞患者半坐位，并渐渐变坐位，床上活动，术后1d开始下床活动，活动量每日增加。在进食方面，术后6h如无不适可少量进水，后转为口服TPF，每次20ml，并渐渐加量，术后34d口服量每日可达2000ml左右，渐渐添加半流食，并停止静脉补液，7d后渐渐恢复饮食。对比组给予

4、常规围术期治疗方案，具体如下。常规术前宣教：告知患者及家属手术必要性及可能出现的状况等。术前3d进流食和口服甲磺酸左氧氟沙星片华润双鹤药业股份有限公司，批号130251+甲硝唑片亚宝药业集团股份有限公司，批号130402肠道预备，术前禁食12h，禁水4h。术前3d每日口服石蜡油导泻，每晚800ml肥皂水灌肠，术前晚肥皂水术日晨0.9%氯化钠注射液华润双鹤药业股份有限公司，批号202110113清洁灌肠。术前常规放置胃管，术后待肛门排气后拔除。麻醉、术中液体、术后镇痛等：患者接受全麻，術中依据需要补液，约3000ml，腹腔冲洗液不加热。不常规用镇痛泵，术后痛苦常规用盐酸布桂嗪注射液天津金耀药业有

5、限公司，批号1203181或盐酸哌替啶注射液青岛制药厂有限公司，120606-1镇痛。常规放置腹腔引流管，在术后第5天左右，引流量术前12h开始禁食水、术日晨放置胃管已成为胃肠道手术常规术前处理规范，目的是为了减轻胃胀，防止麻醉过程中恶心、呕吐和误吸导致吸入性肺炎乃至窒息。而ERAS在术前肠道预备中，强调术前不禁食，术前2h给予适量碳水化合物饮品，给予简洁肠道预备。其实在胃肠功能正常的状况下，固体食物6h胃可排空，液体食物2h时可排空。大量临床讨论8-9说明，术前6h禁食、术前2h禁水并未增加误吸的发生率，术前口服碳水化合物可减轻患者饥饿和焦虑状态，增加术中肝糖原的储备，并使细胞内丙酮酸脱氢酶

6、的mRNA和蛋白水平表达下降。从而增加葡萄糖的利用，改善术后高血糖状态，削减术后胰岛素抵抗的发生。降低肠道和身体应激反应，术中的血糖、血压波动明显缩小，有利于麻醉和术后恢复。本讨论加速康复组患者术前1d普食，口服泻药后改流食，术前4h时给予口服10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液后禁水，术后麻醉清醒后拔除胃管，并未发生术中术后误吸，反而减轻了患者的术前饥饿状态和紧急感，减轻了胃管不适感，有利于患者术后的快速康复，证明了术前不禁食的可行性。传统治疗强调术前3d进流食和口服肠道抗生素，口服石蜡油导泻，每晚800ml肥皂水灌肠，术前晚晨清洁灌肠。这一系列的肠道预备对患者的精神和躯体是一种很大的

7、刺激，机械性灌肠的剧烈不适感及过早的操纵饮食不但增加了患者的心理负担，而且还影响术前养分的摄入，造成术前相对养分不良。有讨论说明10，术前养分不良将增加术后并发症发生率，延缓胃肠道功能恢复，延长住院时间，不利于术后康复。同时，机械性灌肠会导致患者的应激反应与水、电解质和酸碱平衡紊乱，使患者处于脱水状态，不利于术中血压维持，增加麻醉风险。机械性灌肠和术前3d口服抗生素肠道预备还转变肠道内环境，造成细菌异位和菌群失调，增加术后腹腔感染和吻合口瘘的风险，还可能造成肿瘤细胞的种植转移。因此，ERAS认为，结直肠手术无需严格的肠道预备。本讨论应用口服电解质散，未给予抗生素，也未发生腹腔感染和吻合口瘘，提

8、示简洁的肠道预备是可行的，不但减轻了患者的不适感，而且还有利于术前养分状态的维持，减轻了患者的应激反应。传统胃肠道术后处理认为等到肛门排气后拔出胃管才同意进流食，术后肠功能未恢复而过早进食会加重腹胀，增加恶心、呕吐的发生率，影响切口及吻合口愈合。而ERAS的观点认为术后早期拔除胃肠减压管，有助于削减因胃管刺激不敢咳嗽导致肺部感染率，有利于术后早期下床活动11；同时术后早期肠内养分更符合人体生理功能需求，有利于消化液的分泌，爱护胃肠道黏膜屏障功能，增加肠道血流量，刺激肠道蠕动，减轻细菌或内毒素移位引起的高代谢反应，同时幸免了因为胃肠道内无食物刺激导致胆囊收缩素分泌削减引起的胆汁淤积、肝损害及其他

9、各种并发症12。肠黏膜细胞的生长、增殖与修复所需要的养分物质直接来自于肠黏膜接触的食糜，这是肠外养分所不具有的作用。同时肠黏膜耐受缺血能力极差，极易出现缺血-再灌注损伤。这就要求术后早期6h即可少量进食流食，其作用不在于为机体提供养分，而是少量的养分即能对肠黏膜起到滋养作用10。本讨论也显示，早期进食、早期活动并未增加切口感染、吻合口瘘等发生率，而肠道功能恢复时间却明显缩短，静脉补液时间也随之缩短，是安全可行的。早期肠内养分可促进肠功能恢复，改善术后养分状态，增添患者体质，降低肺部感染等并发症的发生率；幸免了肠外养分的苦痛，削减了静脉炎、中心静脉插管导致的血液感染等，同时为患者节约了医疗费用。

10、术后镇痛是ERAS的一部分，占有重要地位。持续术后镇痛可有效地抑制和阻断不良应激信号的向心传导，减轻应激反应，缓解痛苦，改善愈后，缩短住院时间。越来越多的学者们认为痛苦操纵需要多种药物联合多种技术进行，而且还要注重预防镇痛的效果13-14。至于镇痛方式的选择，胸段硬膜外镇痛是腹盆部大手术术后镇痛的“基石与“金标准，是胃肠道手术首选的术后基础镇痛方案15。硬膜外镇痛可部分阻断胸段交感神经及感受损害的传入神经纤维，促使迷走神经张力相对提高，从而加速胃肠蠕动的恢复，扩张胃肠道血管，改善胃肠道供血，直接兴奋肠道平滑肌，促进肠蠕动。同时有效地硬膜外镇痛还可减轻患者术后的恐惧心理，使患者早期下床活动，有助于削减肺部并发症、增加肌肉强度及组织氧供，促进胃肠功能恢复和机体合成代谢，有利于快速恢复及养分准时补充，还有效地削减深静脉血栓形成、切口感染等并发症的發生。本讨论中加速康复组接受硬膜外持续镇痛4872h，镇痛效果良好，明显减轻了患者的术后痛苦和刺激，利于早期活动，利于术后的快速康复。综上所述，ERAS是通过围术期的有循证医学根据的处理措施来减轻手术创伤应激、促进术后康复，表