成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指引

1、成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南（完整版）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为2%-4%o该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及睡目彩吉构紊乱，并可导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2型糖尿病等多器官多系统损害。研究表明，未经治疗的重度OSA患者病死率比普通人群高3.8倍。国内20家医院的数据证实,我国OSA患者图血压患病率为49.3%，而顽固性局血压患者中OSA患者占83%，治疗OSA对这部分患者血压的下降效果肯定。此夕卜，OSA人群发生卒中的概率是对照组的4.33倍,病死率是对照组的1.98倍。OSA对

2、身体多个系统都会造成损害，是一种名副其实的全身性疾病。因此，对于OSA对身体危害的广泛性和严重性，医师、患者及全社会都应予以重视。近年来，相关学会发布了一系列有关OSA的诊疗指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：（1）国际指南纳入的证据绝大多数来源于欧美人群，在指导我国临床实践时存在一定局限性；（2）睡眠监测和气道评估等技术的应用提高了对OSA及其合并症的认识，需进一步验证其是否适用于国人的临床实践；（3）目前不同学科诊治技术的涌现和国际新标准的出台，强调了OSA多病因诊疗的重要性，但国内尚缺乏基于多学科的OSA病因学评估及诊疗路径；（4）国内外尚缺乏针对OSA伴发其他睡眠障碍的诊疗

3、指南。为更好地指导我国医师的睡眠医学临床实践，中国医师协会睡眠医学专业委员会组织专家基于当前循证医学证据，结合国内临床实践，广泛征求涵盖呼吸内科、心血管内科、神经内科、精神科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔科和减重代谢外科等专业组专家的意见并反复讨论，制订本指南。第一部分概述一、指南的编写方法本指南成立了多个工作组，涵盖上述各学科。其中，多学科专家工作组具体分为：诊断及鉴别诊断组、内科合并症诊疗组、无创通气治疗组、口腔科治疗组、耳鼻咽喉科治疗组、减重代谢外科治疗组、合并其他睡眠障碍疾病治疗组。依据2015年世界卫生组织指南制订手册及2016年中华医学杂志发表的制订/修订25kg/m2）患者除颈围外，建

4、议补充测量胸围、腹围、臀围、肘围2Co五、辅助检查（一）睡眠监测1 .多与睡眠监测（PSG）:值守整夜PSG是确诊OSA及其严重程度分级的全标准，睡眠分期及睡眠相关事件的判读推荐采用AASM判读手册。判读PSG结果时需充分考虑患者的个体差异，结合年龄、睡眠习惯及基础疾病等情况进行个体化诊断和分析。若患者病情较重和（或）未能进行整夜PSG,则可通过分夜监测的PSG结果诊断OSA。分夜监测诊断要求PSG睡眠时间n2h,且呼吸暂停低通气指数（AHI）40次/h；如果PSG睡眠时间2h,但呼吸事件次数达到2h睡眠的要求（80次），也可诊断OSA。2 .睡眠中心外睡眠监测（OCST）:也称家庭睡眠监测，

5、适用于以下情况：（1）因行动不便或出于安全考虑不适合进行PSG监测；（2）无实施PSG监测的条件，临床情况紧急；（3）高度怀疑OSA，无复杂共患疾病；（4）不采用PSG，不影响并存睡眠隙碍的诊断。OCST通常不用于具有严重心肺疾病、神经肌肉疾病、使用阿片类药物或怀疑并存其他严重睡眠隙碍者。应用PSG及OCST进行OSA实验室诊断流程见图1注；OSA:阻寡性睡眠呼吸暂佻PSG;多导睡眠监测，OCST;畅眠中心外睡眠监测图1(用人的临探评估说程】【推存意见】(1)对于有典型表现的中重度OSA且无严重基础疾病或阿片类药物使用的患者，使用PSG或OCST均足以诊断1B1;(2)若OCST阴性或与临床不

6、符，推存追加PSG1A;(3)对于合并严重心月市疾病、神经肌肉疾病、清醒时通气不足或睡眠低通气风险较高、慢性阿片类药物使用或严重失眠的患者，采用PSG而非OCST【1C】；(4)第1次PSG结果阴性且仍可疑OSA时追加第2次PSG【2D】。3,多次睡眠潜伏期试验(MSLT):为评估日间思睡程度的客观指标,但不作为评估和诊断OSA的常规手段。已经得到最优治疗的患者若仍伴有严重日可思睡,可通过该检查辅助判断是否共患其他睡眠疾病。（二）气道评估对OSA患者进行气道评估有利于排除气道占位性病变，并已作为外科治疗的常规术前评估项目。【推存意见】（1）鼻咽内窥镜检查及MUller试验有助于初步评价上气道解

7、剖异常程度以及上气道易塌陷部位【1B；（2）头颅定位测量分析有助于评价是否存在颅颌面骨骼结构的异常1B;（3）对于考虑OSA外科治疗以及可疑上气道占位患者，推荐治疗前完善上气道三维CT重建或上气道核磁共振检查1A1；（4）食管压测量以及药物诱导睡眠纤维喉镜检查有助于精准判断患者睡眠期气道塌陷部位，建议用于上气道手术的术前评估，有利于提高手术有效率【2B】。（三）其他相关评估常用主观量表有：Epworth思睡评分（ESS）量表、鼾声量表、柏林问卷（BQ）、STOP-Bang量表。【推存意见（1）不推存在客观睡眠监测缺失的情况下应用主观量表单独诊断OSA【1Bl；（2）可疑有日间通气不足或出现呼吸

8、衰竭者可行血常规、血气分析及肺功能检查【2C】;（3）可疑甲状腺功能低下者或短期体质量迅速增加者可测定甲状腺激素水平【2C】；（4）可疑患有代谢综合征者可测空腹血糖、血脂、必要时行口服葡萄糖耐量试验【2C】;（5）可疑睡眠期心律失常或睡眠状态下心率波动幅度较大者可行动态心电图检查【2C】；（6）可疑血压的昼夜节律异常者可行动态血压监测【2C】。六、诊断1.诊断标准：满足下述（A+B）或C。A:出现以下至少1项：（1）患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠；（2）因憋气或喘息从睡眠中醒来；（3）同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有；（4）已确诊高血压、心境隙碍、

9、认知功能隙碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。B:PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件沙次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒（RERAs）。C:PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件5次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和RERAs。以上呼吸事件的判读参照AASM手册；OCST通常不监测脑电图，而睡眠事件主要根据脑电图判断。因此，与PSG相比，OCST会低估每小时呼吸事件的次数且无法判断RERAs和依据觉醒判读的低通气事件；呼吸事件指数所指的呼吸事件频率基于监测时间，而非基于总睡眠时间。2,分型和分度：依据AH

10、I,参考夜间最低动脉血氧饱和度（SaO2）分为轻、中、重度（表3）o【推荐意见】（1）推荐采用ESS辅助评估日可思睡程度1C。（2）病因及并发症的评估应包括：是否存在相关疾病，如甲状腺功能减退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；有无并发症和合并症，如代谢综合征、糖尿病、高血压、肺动脉高压、肺心病、心律失常、脑血管意外、红细胞增多症等1B;有无合并其他睡眠疾病【1C】。七、鉴别诊断1.单纯鼾症：夜间有不同程度打鼾，但无日间症状，PSG提示AHI30kg/m2)且清醒时动脉血C02分压(PaCO2)45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，可出现明显日间思睡，而打鼾可能不作为基本特征

11、，此类患者多可合并OSA。4 .睡眠相关肺泡低通气：患者PSG或OCST显示反复SaO2下降，但无明确气流阻塞，证实存在夜间高碳酸血症(PaCO255mmHg持续10min以上，或较清醒平卧位上升10mmHg且50mmHg)可诊断。需要注意，如果睡眠期存在明确呼吸暂停或低通气则应诊断OSA或在OSA基础上增加睡眠相关肺泡低通气的诊断。5 .发作性睡病：主要临床表现为难以克制的日可思睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多在青少年起病，主要诊断依据为MSLT显示快速眼动(REM)睡眠期起始的异常睡眠和平均入睡潜伏期23kg/m2)应鼓励其减重;肥胖患者根据不同病情,减重方法可分为非手术治疗和手术治

12、疗1B;(2)推存OSA患者戒烟【1B】、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物2D;（3）建议体位治疗，包括侧卧位睡眠、适当抬高床头【2C】；（4）建议避免日间过度劳累，避免睡眠剥夺【2B】。二、无创宅道正压通二（NPPV）治疗NPPV作为一线治疗手段，有助于消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊舌L,提高睡眠质量和生活质量，降低相关并发症发生率人病死率。建议在专业医务人员的指导下实施，依照患者具体情况选择适合的NPPV工作模式。建议首次佩戴前进行压力滴定，确定能够消除所有睡眠时相及不同体位发生的呼吸事件、鼾声以及恢复正常睡眠等的最低治疗压力。应根据规范检查和诊断标准明确诊断后，进行压

13、力滴定和NPPVT作模式选择。压力滴定完成后，根据医师处方配置无创呼吸机。处方内容应包括：呼吸机种类、NPPV压力水平、是否需要备用频率、备用频率具体数值及适合的连接面罩建议等，是否需要氧疗及流量等。做好治疗后随访、管理及提高依从性等工作。【推荐意见说明】分夜压力滴定实施的前提条件：（1）PSG监测至少2h,且AHI40次/h,此时即可行PSG下的CPAP滴定；（2）滴定时间3h;（3）滴定期间PSG证实CPAP滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰卧位及REM睡眠期的呼吸事件。若PSG符合标准（1），但不能满足以上第(2)、(3)标准，应再次行整夜压力滴定。对于存在明显睡眠呼吸隙碍临床表

14、现急需采取治疗者，以及前半夜监测显示呼吸暂停事件持续时间延长，引发严重低氧，可能发生意外者，分夜方案为有效的应急措施之一；不推荐直接采用分夜压力滴定结果指导中重度患者的治疗。APAP压力滴定，滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接APAP后让患者入睡潭2天根据自动分析报告确定治疗压力。实验室外或居家APAP也可用于压力滴定和治疗。APAP不推若用于OSA伴血流动力学不稳定、CSA或夜间低通气等疾病的治疗，对该类患者应进行PSG下整夜人工压力滴定。另外，若滴定压力已达到15cmH2O仍不能消除阻塞性呼吸事件，应考虑更换为BiPAP模式，但为获取BiPAP理想压力值，需另一夜压力

15、滴定。大多数OSA患者在接受CPAP治疗时无需辅助氧疗。【推荐意见】(1)CPAP治疗消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有较大波动，尤其是在REM睡眠期SaO288%，可辅以氧疗2B;(2)对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSA患者，首先需给予有效的治疗模式如BiPAP，解除患者上气道塌陷，消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低通气，可在此基础上适当辅以氧疗【2B】。【推存意见说明】OSA患者夜间氧疗需在NPPV支持下进行，氧疗期间需警惕肺泡低通气的发生四、口腔矫治器治疗口腔矫治器对上气道的扩张不只局限于某一区段，而是对阻塞好发处从腭咽到舌咽都有明显扩张，特别是下颌前移类型的矫治器适宜多位点

16、阻塞的OSA患者。可单独使用亦可配合其他多种治疗手段使用，具有疗效稳定、可逆舒适、携带方便等优点。口腔矫治器治疗OSA的主要机制是产生形态学改变，所以下颌定位成为矫治技术的核心。下颌定位受到患者颅面类型、上气道阻塞点位置、下颌前伸度等许多因素影响，目前系经验性操作。【推荐意见】（1）口腔矫治器可作为单纯鼾症和轻、中度患者的一线治疗方法1A,可与手术或NPPV联合应用治疗重度OSA1A;（2）口腔矫治器治疗时，需根据患者具体情况选择或定制【2C】；（3）建议口腔矫治器治疗前后均进行PSG监测【2C】；（4）建议头颅定位侧位片和曲面断层片为常规影像学检查2B;（5）口腔矫治器为长期医疗过程，推荐制

17、定长期复诊方案1Bo【推存意见说明】与CPAP相比，口腔矫治器的疗效在轻度患者差异无统计学意义；重度患者口腔矫治器的疗效不如CPAPo口腔矫治器种类很多,个性化制作一般优于半预成产品，可调式优于固定式。下颌前伸类口腔矫治器一般需要至少10颗固位基牙，严重牙周病患者、严重牙列缺失患者不适宜；由于矫治器产生下颌移位，重度额下颌关节紊乱患者、安氏III类患者不适宜；长期戴用可能导致轻微咬合改变，切牙对刃关系的患者不适宜。舌保持器类口腔矫治器则可应用于少牙或无牙患者。五.外科治疗（一）鼻腔手术若存在因鼻腔解剖结构异常和鼻腔炎性疾病引起的通气障碍，可依据病变部位行不同鼻腔手术治疗，包括：鼻中隔偏曲矫正、

18、鼻息肉切除、鼻腔扩容术等。【推荐意见】（1）单独鼻腔手术并不能有效降低AHI,故不推荐作为OSA的一线治疗1B;（2）鼻腔手术有助于降低鼻腔阻力从而提高CPAP治力滴定调整相疗依从性，但需注意保证鼻腔支架的稳定性，推荐术后再次行压关参数后继续CPAP治疗【1C】（-）扁桃体及腺样体切除术对于扁桃体II度及以上肥大的成人OSA患者，单纯扁桃体切除术可显著改善患者的客观及主观指标，短期（1-6个月）手术有效率可达85%,短期手术治愈率可达57%o【推荐意见】（1）推荐术前AHI6个月）为40%-50%。不推荐瘢痕体质、未成年患者行该手术治疗，对于语音要求高的患者，如演员、歌唱家等应谨慎行该手术。目

19、前对于UPPP疗效的预测方法很多，其中Friedman分型系统对UPPP手术疗效的预测最为经典。该系统主要基于扁桃体大小、舌位及BMI,分级不同的患者手术疗效存在明显差异。根据Friedman分型系统，OSA患者扁桃体及舌位的分级标准沿用至今扁桃体分度：0度：扁桃体在扁桃体窝内；1度：超出扁桃体窝，占据口咽宽度25%;2度：占据口咽宽度的25%-50%;3度：占据口咽宽度的50%-75%;4度：占据口咽宽度75%。舌位分度：在患者尽量张口、不伸舌的情况下判定：1度：可清楚观察到完整的悬雍垂及扁桃体；2度：可看到悬雍垂，但观察不到扁桃体；3度：可看到软腭，但观察不到悬雍垂；4度：仅可看到硬腭。近

20、年来随着对OSA患者气道形态的认识加深，我国学者以扁桃体分度、SaO290%时间占总睡眠时间的比例以及舌骨下缘距下颌骨下缘的垂直距离3项指标建立了基于国人数据的TCM手术疗效评分预测系统（表4），应用该评分预测系统所得TCM总分，以14、17、22为临界分层，其手术有效率分别为100%、76.3%.48.1%和10.0%。TCM手术疗效评分预测系统很好地继承了Friedman分型系统中扁桃体的分度方法,并且可获得更准确细化的预测效果。表4TCM手术疗效评分预测系统向预测因子系数-1扁桃体分度2.74(%)2.210MH(nmi)1.640M202 33 2102()20-4010151520注

21、:TCM:以扁桃体分度、动脉血氧饱和度90%时间占总睡眠时间的比例（CT90）、舌骨下缘距F颌骨下缘的垂直距离（MH）3项指标建立的基于国人数据的F术疗效评分预测系统；TII总分=扁桃体分度得分X2.7+CT9O得分X2.24MH得分若，怡【推荐意见】（1）推荐用于治疗非严重肥胖的中度或轻度OSA患者以及扁桃体II度及以上肥大的重度OSA患者【1B】；（2）推荐同时进行双侧扁桃体切除术【1B】；（3）建议术前系统评估患者上气道形态，可采用Friedman分型系统以及TCM手术疗效评分预测系统预估手术疗效2B;（4）推存制定长期复诊方案，术后跟踪随访PSG1Co（四）软腭植入术软腭植入术可能对轻

22、中度OSA患者有效。【推存意见】可用于治疗BMI10mm）能使整个上呼吸道得到显著的拓展，使严重颌骨畸形伴OSA患者颌面形态恢复正常，甚至可达到OSA治愈的效果。对肥胖伴严重OSA患者或其他手术失败患者也有显著疗效,手术成功率90%。【推荐意见】（1）推荐双颌前移术作为严重颌骨畸形OSA、各种OSA手术失败和肥胖重度OSA患者治疗措施1A；（2）建议AHI70次/h或BMI32-40kg/m2患者可行双颌同期前牵引术治疗【2C】。【推荐意见说明】对于微凸面型的东方人群，大幅度颌骨前移会造成颌面部继发畸形，目前已发展改良术式。对严重B巴胖（BMI40kg/m2）的重度OSA患者进行双颌前移治疗效

23、果有限，可考虑行减重治疗。（十）减重代谢手术（BMS）BMS在减重的同时，能有效改善患者上气道塌陷，减轻和消除呼吸暂停事件。腹腔镜微创手术在术后早期的病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术，故BMS强烈推存行腹腔镜手术。适应证：（1）年龄为16-65岁；（2）当BMI27,5kg/m2且AHI30次/h,需考虑BMS;男性腰围90cm,女性腰围85cm时，可酌情提高手术推荐等级；（3）肥胖患者中，OSA与肥胖低通气综合征共患率在20%以上，术前需经有效无创正压通气纠正后，即血气分析中pH值在正常范围、PaCO245mmHgxHCO3-浓度27mmol/L方可考虑手术。禁忌证：（1）BMI45

24、mmHg）者；（3）严重影响气道的头面部骨性畸形或异常；（4）妊娠期；（5）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；（6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；（7）对手术预期不符合实际者；（8）不愿承担手术潜在并发症风险者；（9）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；（10）全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。【推存意见】（1）由于肥胖患者通常合并OSA和肥胖低通气综合征,可明显增加术后并发症发生率和病死率，故推存腹腔镜置袖状切除术（LSG）或腹腔镜Roux-en-Y霓旁路术（LRYGB）【1B。（2）推存制定长期复诊方案，术后跟踪随访PSG以评估手术疗效【1C】。【推荐意见说

25、明】LSG是一种以限制胃容积为主的手术类型，保持原胃肠道解剖关系，可改变部分置肠激素水平。LRYGB是BMS经典的术式,限制置容积的同时减少肠道吸收，亦可改变置肠激素的水平。以上两种术式均可实现良好的减重和代谢指标改善效果。BMS标准术式除LSG和LRYGB之外，还包括腹腔镜可调节胃绑带术（LAGB）和胆胰分流合并十二指肠转位术（BPD-DS）。LAGB虽不损伤胃肠道的完整性且完全可逆，但由于缺乏中长期疗效的循证医学证据，故不再推荐应用。BPD-DS虽在减重疗效和代谢指标控制方面优于其他术式，但由于术后营养相关并发症发生率及病死率均高于其他术式，需谨慎采用。（十一）气管切开术气管切开术是首先被

26、用于治疗OSA的术式，手术成功率几乎是100%，目前仍被用作某些重度患者的最后治疗手段。【推荐意见】气管切开术可单独作为重度OSA的治疗方式，但由于可导致生活质量下降，推荐在无其他治疗选择或临床紧急情况下考虑此操作1Ao第三部分OSA合并其他睡眠障碍疾病的治疗一、OSA合并失眠临床上以OSA症状为主诉就诊的患者中39%-68%同时患有失眠，以失眠就诊的患者中约1/2经PSG监测后确诊为OSA。失眠可能通过减弱咽肌张力加重OSA，而OSA也可能因反复睡眠片段化、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进等复杂机制导致失眠，仅极少患者得到诊断。OSA合并失眠患者的临床表现多以失眠为主。与单纯OSA患者相比，O

27、SA合并失眠患者较年轻，且女性较多，睡眠感降低（而单纯OSA患者正常），睡眠紊乱和睡眠相关性曰可功能损害更重，生活质量更差，共患精神疾病、心血管疾病和肺部疾病更常见。OSA合并失眠患者使用精神或催眠药比单纯失眠者多。失眠亚型主要是睡眠维持困难型或混合型,纯入睡困难型比例小。OSA合并失眠的治疗需兼顾OSA和失眠两个方面。治疗成功是否取决于失眠和OSA间关系的性质。若失眠继发于OSA，则经CPAP治疗可减轻。若失眠独立存在，则CPAP治疗改善睡眠效果差，而针对失眠的治疗可能有效，包括认知行为治疗（CBT-I）及药物治疗。【推存意见】（1）对于OSA继发失眠患者推存使用CPAP治疗【1B；（2）建

28、议失眠的治疗在CPAP之前进行【2C】;（3）失眠治疗首选C盯-1,其疗效可能不受OSA的影响【1B】；（4）推荐使用非苯二氮类药物（non-BZDs）中的瞠毗坦和右佐匹克隆，常规剂量使用可改善睡眠质量而不恶化OSA患者的AHI和最低SaO21A;（5）药物治疗失眠可改善CPAP滴定期间的睡眠质量（延长睡眠时间、增加睡眠效率）、改善CPAP的依从性【1B】【推存意见说明】不推存药物用于OSA本身的治疗。有失眠（入睡难、维持睡眠难和早醒）和对日1眠质量不满意的患者接受CPAP治疗的依从性欠佳，但1/4患者耐受性好且失眠改善。OSA合并失眠患者的OSA越严重，醒来越频繁，使用CPAP后失眠越可能改

29、善或缓解。药物治疗失眠可能会恶化OSA症状，要避免使用苯二氮类（BZDs）和巴比妥类药物。右佐匹克隆可减少AHI,不改变最低SaO2，尤其在上呼吸道解剖受损较轻者。哩比坦也可能不恶化呼吸紊乱。曲呼酮也能够降低AHI、减少非快速眼动（NREM）1期睡眠。小剂量米氮平可改善即刻睡眠、降低AHI,但长期使用增加体质量效应明显，故不推荐使用。在CPAP滴定前使用右佐匹克隆可改善睡眠质量减少重复滴定次数。在进行CPAP的开始2周使用右佐匹克隆可改善半年后的依从性、降低脱落率。二、OSA合并发作性睡病几乎半数OSA患者有日间思睡的表现。大量日间思睡患者PSG监测后仅证明存在OSA。因此，许多发作性睡病合并OSA的患者可能仅诊断为OSA,而忽视了发作性睡病。有资料显示发作性睡病合并OSA的比例很高，成人发作性睡病患者5年内共病OSA的比例达51.4%，是一般疾病人群的18.7倍。而大多数OSA伴发作性睡病者的曰可思睡症状经CPAP治疗无效，因此认识OSA合并发作性睡病具有重要临床意义【推存意见】（1）对于年龄轻、严重思睡（如ESS评分15分）但OSA较轻（AHI30次/h）的患者应怀疑合并发作性睡病1C1;（2）对可疑合并发作性睡病的患者，推荐行MSLT以明确诊断1A1;（3）莫达非尼（阿莫达非尼）可用于经CPAP有效治疗后OSA残余思睡的患者1Co【推存意