心律失常朱卫华

1、 儿童心律失常的诊断和治疗儿童心律失常的诊断和治疗 正常心脏节律正常心脏节律解剖通路解剖通路 窦房结窦房结一心房前、中、后结间一心房前、中、后结间束一房室结一房室束束一房室结一房室束(房室结房室结十十房室束称之为房室交界处房室束称之为房室交界处)一左一左右束支右束支一一浦肯野氏纤维网浦肯野氏纤维网一一心心室肌。室肌。 心律失常心律失常定义定义 激动的起源激动的起源 传递顺序传递顺序 传导速度传导速度 心律失常的病因心律失常的病因v心肌炎 心肌病 心瓣膜病 心包炎v心力衰竭v心脏传导系统发育不完善v机体内环境 发热 电解质 内分泌失衡 v植物神经功能不稳定 v药物 v机械刺激或损伤 心脏手术 心

2、导管造影 心律失常的诊断 v症状症状 无、胸闷、心悸、头晕、腹痛、晕厥等无、胸闷、心悸、头晕、腹痛、晕厥等v听诊听诊 心律心律 心率心率 心音强弱心音强弱 v心电图心电图 动动态心电图态心电图 胸片心超胸片心超 v病因病因 电解质电解质 ASO ESR CK-MB CTnI CD4/CD8 甲状腺功能甲状腺功能 病毒测定病毒测定 电生理电生理儿童生理性心律失常类型v早搏 良性 正常v窦缓 率350次/min室率120180次/min为快速型房颤。不纯性房扑 v 房扑和房颤同存v 房率350450次分房室交界性（结性）早搏v提前发生QRS波 形态正常。v可见逆P或无 PR0.10或RP018 据

3、年龄心率查表正常值。v1 1度一型(文氏现象) P-R间期逐渐延长，P波脱落。v1 1度二型 (莫氏现象) P-P间隔规则 P-R一致， P波固定脱落（2 ：1）。变异性二度房室传导阻滞 vR-R间期非进行性缩短vP-R间期长短不一v有脱落P波发生机理可能与迷走神经张力增高有关高度房室传导阻滞 v P与QRS 呈 3：1以上 传导v或偶见窦性P波下传完全性房室传导阻滞 vP-P规则，R-R缓慢规则vP QRSvP 与 QRS无关vQRS时限正常起源于希氏束分叉以上QRS宽大畸形，起源于希氏束分叉以下，干扰性房室分离vP-P规则，R-R规则vP QRSvP 与 QRS无关（P-R长短不一）v不完

4、全性分离P 与 QRS部分有关左束支传导阻滞 vV5呈宽大的R型，R波错折或有小的q波。vORS波宽0 10完全性，010为不完全性。 左前分支阻滞 v左偏一30一90 vL2 L3 aVF呈rS型vL1 aVL呈qR型 左后分支阻滞v右偏+120vL2 L3 aVF呈qR型vL1 aVL呈rS型 右束支传导阻滞vV1呈rsR型vORS宽010完全性 010 不全性室内阻滞 v QRS增宽010 v 分不清左或右束支阻滞图型 预激综合征vP-R间期缩短009，有“”波 (QRS波起始部粗钝或切迹)。vP-J时间024vST-T改变v易室上速逸搏与逸搏心律 v窦性节律慢v出现一个结性或室性搏动为

5、逸搏，三个为逸搏心律。v多见早搏后或干扰性房室分离时。病态窦房结综合征(SSS) v持续性、显著的窦性心动过缓。v多种快速型室上性心律失常 如室上速、房颤、房扑。v窦性停搏、窦房阻滞、逸搏和逸搏心律。 动态心电图适应征 v有症状心电图未记录到心律失常。v早搏定量、定级区别良性早搏或病理性早搏。v完全性房室传导阻滞、窦房结病变是否需要安装起搏器。v心肌炎心肌病 确诊、指导治疗或随访。v有早搏 了解有无致命心律失常（包括无症状）v先心病术后监护 观察有无心律失常或窦房结功能不良v药物治疗监测室性心律失常分级(Lown分类法) v0 未发现早搏 v1级 单源早搏 1个分，30个hv3级 多源早搏v4

6、级 重复早搏 a 2个 b 3个v5级 Ront： RVQTI房性心律失常Klciger分类法 vKOK4 同室早vK5 房颤、房扑、短律房阵vK6 多源房性阵速治疗原则v抗心律失常 1 有症状(血流动力学改变) 2 动态心电图心律失常3级 3 分类属2级尽量不用 1级不用 4 心脏扩大 基础心脏病v消除病因抗心律失常药物选择v早搏 不用药随访 单纯 无器质性心脏病 心脏不大 级早搏 随访26年，65.7自然消失；14年内 95%消失。房早和交界性早搏v心律平 口服5-7mg/kg次 q8h 房室传导阻滞v胺碘酮 7.5-15 mg/kgd bid/tid QT长 室早室速 甲状腺大 角膜色素

7、v狄戈辛 0.01-0.015 mg/kg d 早搏 消化道 神经系统反应v异搏定 1-2 mg/kg次 低血压 心率慢v心得安 0515 mg/kgd bid/tid 心率慢 哮喘 皮疹 v索托洛尔 1.5-2mgkg.次v联合用药 心律平+狄戈辛 心律平+心得安或索托洛尔 狄戈辛+胺碘酮 疗程 根据病因 3-6月 室上速v心律平 0.5-1.5mg/kg次 15-20重复 10-20ug/ kgminvATP针 0.05-0.5mgkg 次 v狄戈辛 0.01-0.02mgkg 20重复 预激综合征不用v异搏定 0.1- 0.3mg kg 次 30重复 6个月不用v胺碘酮针 35mgkg

8、次 维持5-10ug/kg minv心得安 01mgkg次 哮喘心衰禁用。 室早v心律平 口服5-7mg/kg次 q8hv胺碘酮 7.5-15 mg/kgd bid/tidv慢心律 2-3mgkg.次 bid/tid 心动过缓 神经系统、胃肠道 v心得安 05-1.5 mg/kgd bid/tidv索托洛尔 1.5-2mgkg.次 室早联合用药 胺碘酮+慢心律 胺碘酮+索托洛尔 剂量适减室速v利多卡因051mgkg.次，510 重复 20-50ugkgmin维持 窦缓 传导阻滞v心律平 0.5-1.5mg/kg次 15-20重复 10-20ug/ kgminv胺碘酮针 35mgkg 次 维持5

9、-10ug/kg min LQTS不用扭转型室速v肾上腺素0.01-0.03mg/kgv异丙肾上腺素0.02-0. 05 mg/kgv补钾v纠酸 电学治疗 v电复律 药物无效 12瓦秒kg禁忌证SSS快速房颤伴AVB缓慢室率型心动过速洋地黄中毒所致的快速心律失常近期有栓塞v射频消蚀室扑室颤v心外按压v气管插管供氧v按室速处理v除颤v纠酸传导阻滞缓慢心律处理v阿托品 0.010.02mgkg次v异丙肾上腺素 0.005-0.02ug/kg minv舒喘灵v人工心脏起搏 临时 永久干细胞移植干细胞移植v替代病变心脏传导系统替代病变心脏传导系统 修复受损的起搏传导修复受损的起搏传导细胞治疗心律失常细

10、胞治疗心律失常v诱导分化心肌细胞诱导分化心肌细胞 注射到心室壁注射到心室壁 与人体心肌与人体心肌细胞建立有效的电细胞建立有效的电-机械连接发挥作用机械连接发挥作用v尚未得到临床肯定的疗效尚未得到临床肯定的疗效胎儿心律失常胎儿心律失常v多普勒超声心动图诊断v记录上腔静脉、升主动脉血流频谱v上腔静脉血流频谱向反血流a波房早相当于提前的P波v升主动脉血流频谱向反血流代表室早v胎儿心动过缓，心率110次/分。v胎儿心动过速，心率180次/分。v胎儿心律不齐，心率快慢之间25-30次/分。v房室传导阻滞，心率减慢至100次/分以下。病因病因v胎儿合并先天性心脏病v母亲糖尿病 母亲结缔组织病v心肌炎 心肌病 心力衰竭 v心脏肿瘤 v药物中毒v母亲吸毒抽烟v胎儿心脏传导系统发育心肌未完善心动过速治疗心动过速治疗v地高辛 静脉负荷量 1-2mg/d 分3-4次 维持量 口服0.125-0.5mg/d BIDv胺碘酮 起作用3天-3周 静脉负荷量 1600mg-2400/dBID TID 维持量 口服400-800mg/d BID用2-7天 最多1-3周。v索他洛尔 口服160-320mg/d（最大480mg/d）分2-3次服用心动过缓治疗心动过缓治疗v特布他林 用于心率55次/分 口服2.