抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准

1、医疗机构抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准（试行）受检单位：检查时间:重点要求检查内容扣分依据得分1.医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（100分）1.1（3分）抗菌药物临床应用专项整治力杀制定情况（3分）医院提供正式下发文件，有明确的组织机构、工作制度，明确第一责任人为医疗机构负责人，有各部门工作具体分工和进度安排。1.2（5分）抗菌药物临床合理应用责任状签订情况（5分）医疗机构有医院与各临床科室签订的抗菌药物规范应用责任状，责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。，任何一项/、符合不给分。1.3（10分）抗菌药物临床应用分级管理情况1.3.1（5分）医疗机构有抗菌药物使用

2、分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。1.3.2（5分）对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并能严格执行。实地检查（走访2名临床医生，询问是否知晓抗菌药物分级管理目录的内容）1.4（10分）抗菌药物临床应用处方权管理情况1.4.1（5分）要求医务人员全员参加培训，签到记录完整，有相应的培训讲义和培训其他佐证。任何一项/、符合不给分。1.4.2（5分）今组织考核，有考核试卷、成绩。考核合格后方官旨授予相应抗菌药物处方权。查看药房是否备有全院医生职称明细表及签章、签名备案表。1.5（35分）抗菌

3、药物品种限定情况注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35分）计0分。1.5.1（20分）限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不超过35种，超过该数量规定，且未按照要求履行逐级报批手续的，一项不合格扣5分。1.5.2（4分）同一通用名药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。每超过品种数量规定数目1种扣2分。医疗机构抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准（试行）重点要求检查内容扣分依据得分1.5.3（4分）品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，医疗机构抗菌药物供应目录中二代及四代头胞菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品

4、规，碳青霉烯类抗菌1.医疗机1.5（35分）抗菌药物品药物注射剂型不超过3个品规，氟唾诺酮类抗菌药物口服剂型和注射构抗菌药种限定情况剂型各不超过4个品规，深部抗抗菌药物不超过5个品种。每物临床应注：抗菌药物品种数不超过品种数量规定数目1种扣2分。用管理情符合规定的，此大项（351.5.4（4分）目录外药品临时采购使用管理规范，医疗机构确因临床（100分）分）计0分。工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应有经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，由省级卫生行政部门核准。未按要求申请或无省厅核准就擅自采购的品种，每超过一种扣2分。1.5,5（3分）临时米购程序规范

5、，确因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物米购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。一项未达到标准扣1分。医疗机构抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准（试行）重点要求检查内容扣分依据得分1.医疗机1.6（10分）处方、医嘱1.6,1（5分）建立抗菌药物处方

6、、医嘱专项点评制度。医疗机构应定构抗菌药点评工作开展情况期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个物临床应月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，缺少一个百分点扣1分；每名医师/、少于50份处方、医嘱，每少一份处方扣1分。1.6.2（5分）医疗机构有专项点评记录，记录规范完整，对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合埋用药问题进行有效干预，措施得当、有力。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。一项不符扣2分.1.7（15分）抗菌药物管理相关信息公示情况1.7.1（10分）医疗机构每月定期公示全院不合理用药医师

7、名单，并府相应处理意见，处理科学、妥当、有力。医院提供佐证材料。1.7.2（5分）医疗机构每月定期公示使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措施。用药量排序前十位的药物中，抗菌药物二4个的，扣2分；无正当理由进入上述清单的用药，每发现1个品种扣2分。用管理情（100分）1.8（5分）住院患者微生物送检情况（5分）抗菌药物治疗病例微生物标本送检率30%o按病案号顺序，随机抽取30份住院患者病历，计算送检率，不足30%不给分。1.9（7分）抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制1.9.1（7分）是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势

8、。医院提供相关文件资料。医疗机构抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准（试行）重点要求检查内容扣分依据得分2.医疗机构抗菌药物使用情况（100分）2.1（40分）住院患者抗菌药物使用率按住院号顺序，随机抽取2011年5月-9月病历100份；60%得40分；60%不得分。实际值：%（/100份）2.2.（40分）住院患者抗菌药物使用强度计算该医疗机构2011年1月1日至6月30日抗生素使用强度，抗生素使用强度=抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）X00（单位：DDD/100人大）；40得40分；41-50得30分；51-60得20分；61-70得10分；71-80得5分；80不得分

9、。实际值：2.3（20分）门诊患者抗菌药物使用率随机抽取5月-9月门诊处方100张，20%得20分；21%不得分。实际值：%（/100份）3.清洁手术预防使用抗菌药物情况（100分）3.1（30分）清洁手术预防使用抗菌药物比例抽取2011年5月-9月清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟疝、心脏、肾脏、颅脑等手术病例）50份，30%得30分；31%40%得20分；41%50%得10分；50%不得分。实际值：（/50份）。3.2（10分）介入诊断预防使用抗菌药物比例抽取2011年5月-9月冠状动脉造影病历20份，0%不得分；0%得10分；实际值：%（/20份）。（注：要审核医疗机构开展心血

10、管介入诊疗技术的资质：未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分）3.3（20分）清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率由以上抽查的70份病历统计，（按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）90%得20分，71%-89%得15分；51%-70%得10分；W0%不得分；实际值：%（/份）医疗机构抗菌药物临床应用专项整治督导检查标准（试行）重点要求检查内容扣分依据得分3.4（15分）清洁手术预防使用抗菌药物用药时机台埋率由以上抽查的70份病历统计，合理率=（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）M00%。R0%得15分；71%-89%得10分；51%-70%得5分；W0%不得分。实际值：%（/份）3.清洁手术预防使用抗菌药物情况（100分）3.5（15分）清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率由以上抽查的70份病历统计，（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）学90%得15分；71%-89%得1