护理胃Ca疑难病例讨论

1、外科护理组病历讨论记录日期：2016.04.13下午3:00分地点：主任办公室主持人：参加人员：入院诊断：中医诊断：“胃胶痛（痰湿凝滞）”西医诊断：“胃窦部恶性肿瘤”患者姓需：曲性别：男年龄：69岁住院号：008属性普通危重J死亡大手术一、查房者发言：护士长（护师）：大家好，针对我科收治一位胃窦部恶性肿瘤行姑息性胃癌切除术术后的病人，因脑水肿并发脑疝，最后想者死亡。针对该患者病情进展到最后想者脑疝死亡，我门科组织这次病例讨论，主要是了解、掌握患者并发术后多种并发症的病因、临床表现、预防、以及该患者我们护理存在的问题。首先由责任护士吴怖宁对病人病情、治疗、护理进行汇报。二、病历资料：汇报病情：患

2、患者因上腹部疼痛不适1月余，加重伴呕吐10天。门诊于2016-02-29以“胃窦部恶性肿瘤”收入院。入院时患者自诉体倦乏力，感恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，测生命体征T36.4?C,P92次/分，R20次/分，BP132/97mm此于门诊行CT检查示：胃窦癌，肝血管瘤。舌质淡,苔白腻，脉弦滑，证型：痰湿凝滞：睡眠尚可，大便偏黑，约3-4天/次，小便发黄，述近期体重下降明显，约IOkS1年前因"急性阑尾炎”于当地医院行“阑尾切除术”：2月前因"左侧腹股沟疝”行“疝修补术”。否认药物及食物过敏史。患者于2016-03-03寻08:00全麻下行姑息性胃癌切除术。术毕于15:30返

3、回病房，给予一级护理、心电监护、持续导尿、留置腹腔引流管引流、留胃管等，给予保护胃黏膜、抗感染、补液等支持治疗，严密观察生命体征。于16:10想者出现阵发性室上性心动过速，医嘱给予胺碘酮0.15giv及胺碘酮0.3g静脉泵入（6小时）治疗。03-04,08:00持续胃肠减压通畅，引流出咖啡色液体约40ml,给予血凝酶2u对症治疗。03-05,02:30术后第2天，室上性心动过速，特请心脑病科会诊，医嘱0.9%氯化钠注射液20ml+维拉帕米5mg,静推：0.9?M化钠注射液IOOml+维拉帕米IOmg静滴（1小时）：03-06,08:31术后第3天，患者谁妄，自行拔除肠内营养管。医嘱给予氯丙嗪、

4、地四泮肌注。03-09术后6天，持续胃肠减压无引流物引出，行腹部CT检查，结果见：胃内有约300ML液性内容物，嘱调整胃管，有部分褐色胃液引出，行上消化道造影，胃蠕动差，嘱给予甲氧氯普安以增加胃动力，给予七叶皂昔钠静滴。03-10,阵发性室上速O.91?氯化钠注射液IOm1+盐酸维拉帕米5mgivo03-12,术后第9天，因阵发性意识不清，自行将胃肠减压拔除。03-12患者再次发生室上速，心室率最快可达160次/分，医嘱抽血，结果示：低钠低氯。03-13患者胃癌术后出现神志异常及电解质紊乱，主任考虑WerniCke脑病，给予甲钻彼、维生素Bl及补钠治疗，肺部感染，医嘱给予哌拉西林他哇巴坦3.3

5、75q8hivdrip,克林签素1.Oq（liVdriP抗感染，静滴多索茶碱改善气逍治疗，17:20患者误吸，血氧饱和度下降80%左右。03-14,04:00患者反复发作室上速3次，给予艾司洛尔泵入控制。03-17,15:30患者胃瘫给予胃复安双侧足三里注射促使肠蠕动恢复，3%温盐水洗胃，减轻胃壁及吻合口水肿，生长因子持续静脉泵入，减少胃液分泌。03-18患者行颅脑及腹部Ct检查，结果示脑水肿，22:20患者出现脑疝死亡。查房者点评：吴布宁护士汇报的病历很详细，患者病情极不稳左，这就要求我们平时工作中要加强巡视，发现问题及时找出原因，及时汇报医生。例如胃肠减压引流较少的情况，我们不能盲目认为胃

6、内无胃内容物，可以先行调整胃管的位置进行观察。平日工作要多思多看。三、查房者提出讨论的问题1、谑妄的左义、该患者发生谁妄的病因？2、低血钠低血钾的临床表现？3、患者反复出现阵发性室上性心动过速，反复应用胺碘酮维拉帕米，两者药物的区别在那？4、WerniCke脑病的定义，临床表现？5、该想者发生胃瘫的6、生长抑素的药理作用？7、脑水肿的观察重点有什么？8、误吸的紧急处理有那些？四、讨论记录：问题1:谗妄的泄义、该患者发生谑妄的病因？左义：谑妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。谑妄的诊断需要符合：1.伴随注意力，持续性和转移能力减退的意识障碍。2.认知功能减退（包括记忆力力减退

7、，泄向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。3.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化。病因：1?术前紧张患者紧张恐惧心理是引发术后谑妄的重要因素2 .感染老年人躯体疾病较多，免疫力下降，导致感染从而诱发请妄3 .代谢障碍血浆蛋白降低及肌肝、尿素氮增高是谑妄的危险因素4 .手术创伤由于手术创伤引起失血、体液丢失，患者的生理内环境被破坏，术后机体处于应激状态5 .疼痛疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应，持续疼痛可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，引起生理功能紊乱，最明显、最直接影响到睡眠的时间和质量。问题2:低血钠低血钾的临床表现，补钾的原则？临床表现：低钠血症

8、为血清钠v135mmo，L主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、抽搐、木俯、昏迷和颅内压升高症状，严重者可出现脑幕疝。如果低钠血症在48小时内发生则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。低钾血症为血清钾浓度低于3.5三ol8行长期少食，禁食，利尿或大量呕吐，腹泻患者好发：低钾血症并发心律失常，如室上性心动过速等补钾注意点：（1）尿量必须在30ml/以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。（2）伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾，每支6.3g含钾34mol可加入0.5L痢萄糖液内静滴。（3）静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形

9、成。（4）切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。（5）K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给。（6）缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。（7）短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测左血清钾及心电图以免发生高血钾问题3:患者反复出现阵发性室上性心动过速，反复应用胺碘酮维拉帕米，两者药物的区别在那？定义：阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所

10、致，少数由自律性增加和触发活动引起。心电图连续3次以上室上性过早搏动称为阵发性室上性心动过速包括房性和交界区性心动过速，有时二者心电图上难以鉴别，则统称为阵发性室上性心动过速。病因：阵发性室上性心动过速常见于冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病或伴有心房扩大者、洋地黄或其他药物毒性反应、甲状腺功能亢进等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。临床表现：心率快，多在160-220次/分钟，节律规则。心悸或胸内有强烈的心跳感。多尿、出汗、呼吸困难，持续时间长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休

11、克两种药物的区别在哪里？胺碘酮、维拉帕米治疗阵发性室上性心动过速的有效率及复律成功率无差异,但维拉帕米见效快、患者耐受差，适于无严重器质性心脏病及心功能正常者：而胺碘酮见效较慢、不良反应低、适应证广，可适用于器质性心脏病及心功能不全患者.【1】问题4:WerniCke脑病的泄义，临床表现及护理？左义：韦尼克脑病（Wernicke'Sencephalopathy,WE）是由于维生素BI缺乏引起的严重营养代谢性脑病。表现：WE想者可出现3组特征性症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调。重症病人则有严重的精神错乱、谄妄，还可有明显的虚构现象，叙述病史时杂乱无章，左向力和记忆力严重缺损，很难对其智

12、能作出正确的估计。实验室检查：血清VitB<99.7umol/月功能轻度异常、轻度低钠血症。磁共振检查特有性表现。护理：1、严密观察病情的变化：维生素Bl缺乏会导致糖代谢障碍，从而引起糖代谢旺盛的器官发生功能紊乱。神经系统和心脏首先受累，对脑的损害尤英严重。患者可出现健忘、不安、易怒等精神症状，以及眼球震颤、共济失调等中枢神经系统受损的表现，也可出现心律失常。因此应监测想者意识、神志和生命体征的变化，给予心电监测。2、安全及管路的护理：彳有共济失调的WE病人常有平衡感觉减退，纠正平衡能力的减退及避险反应能力减退。因此，首先，确保病人的安全也是护理中应该注意的问题C首先应正确评估病人的健康

13、状况和活动能力。做好对病人的宣教，使苴了解自身的活动能力，提高安全的意识。病人不宜穿过长或过大的裤子和鞋，活动时最好穿合脚的布鞋，穿脱衣服、鞋袜坐着进行。室内布置合理，走路范圉内的地而或地毯保持平整，不可有障碍物，地面防滑。床上活动或休息时加床档，将座椅挡在床旁。加强宣教，及时使用约束带，防止意外拔管的发生。3、纠正营养失调：营养失调是造成和加重慢性酒精中毒的重要因素，因此纠正营养失调是缓解病情，早日恢复的基础。首先应给予静脉补充水、电解质、维生素Bl和维生素C等。苴次，帮助患者恢复食欲，保持口腔的清洁卫生，少食多餐，尽星满足患者饮食上的要求，鼓励患者进食富含维生素的食物。4、康复治疗：对于并

14、发小脑性共济失调不能独立行泄，上肢的精细技巧动作困难，言语功能障碍日益加重的患者应尽可能地维持运动功能、预防继发性障碍的发生，保持一左日常生活能力及生活质量，及时地进行康复治疗是非常必要的。5、心理护理：护士应及时了解病人的心理状态。帮助他（她）们了解自己的病情，鼓励病人承认现实，对英提出的问题给予耐心的解释,并注意礼貌性的语言,给予病人足够的尊重，取得信任,积极主动的配合治疗。同时还应了解家属的心理反应，做好思想工作，争取支持配合。问题5:了解胃瘫及临床表现？胃瘫是胃癌根治术和胰十二指肠切除术后常见并发症之一，是指腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力素乱综合征

15、，胃瘫一旦发生，常持续数周甚至更长时间，目前尚缺乏有效治疗方法。术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏是发生功能性排空障碍的主要原因。临床特征：病人多于术后数日内停止胃肠减压、进食流质或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，一般疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体，每日IOOO-3000mlo医嘱给予3$的温盐水洗胃目的是什么？减轻吻合口水肿。问题6.生长抑素的药理作用? 可以抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌。 可以抑制由试验餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、肖泌素的释放。

16、可以显箸减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。 减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆铤的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。 可影响胃肠道吸收和营养功能。副作用：少数想者产生眩晕、耳鸣、脸红。注射本品的速度超过50Pg/分时，则会产生恶心、呕吐。问题7.脑水肿的观察重点有什么？1 .观察意识：意识是大脑的一种高级功能，意识障碍是脑实质损伤的一种严重临床表现，正确识别意识障碍的程度，对病情的判断有重要意义。意识状态总体来说分清楚和意识障碍两种，英中意识障碍程度由轻至重分别为模糊、谑妄、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等状态。若病人意识障碍加重，反映病情恶化。脑外伤后出

17、现昏迷一一清醒一一再昏迷，往往是硬脑膜外血肿的表现。正确判断病人所处的意识障碍程度，严密观察病情，能够及时为治疗提供依据。2 .瞳孔变化：观察瞳孔是否等大，等圆，边缘是否整齐，对光反射的灵敏度。如双侧瞳孔不等大，边缘不整齐或忽大忽小，往往是脑疝的先兆。如双侧瞳孔同时缩小，病变可能在桥脑。如双侧瞳孔同时散大，证明死亡已临近。因此，仔细观察，及时发现是抢救脑疝成功的先决条件。观察患者双侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，应及时报告和抢救。4 .呼吸变化：当病人意识障碍加重，出现呼吸石律、频率改变，意味着中枢性呼吸衰竭，需立即采取救护描施。5 .脉搏及血压的变化：病人脉搏缓慢而有力，血压上升，头痛剧烈，

18、烦燥不安，提示颅内血压增高，应报告医师作抢救治疗。6 .体温的变化：持续高热，可能体温中枢受损。如超高热，或未经处理体温直线下降，预示患者已临近死亡。如在病情恢复及体温已下降一段时间后，又出现发热，要注意有无感染。降温可以药物降温，用药后要观察患者，防止体温下降过度或大汗虚脱。降温也可用物理方法，如：冷水敷、冰枕或酒精擦浴，要注意体温变化。7 .观察，记录24小时液体出入量：脑水肿病人多数有呕吐、昏迷，不能进食，且又使用脱水剂，易造成水电解质代谢、酸碱平衡紊乱，加重病情。所以要详细记录病人24小时出入液量。对能进食者，尽量进易于消化而营养丰富的饮食，必要时，可行鼻饲营养或静脉营养。8?对昏迷，卧床病人的护理.压疮：昏迷卧