控烟监督员巡查员工作记录表

1、北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第一楼层）监督日期：_年_月一日监督员:目科Sbx科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查药房1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否收费处1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否输液室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否护士工作站1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否急救门诊1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否伤科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.

2、是2.否内儿科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否肠道门诊1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否候诊区1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否"注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第二楼层）监督日期：一年月一日监督员：.目科金、科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺对吸烟人员有无人员劝阻指控烟巡查人员是否及时进行楼层失导巡查妇科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否心电图室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否化验室1.有2.无1.有2.无1.是

3、2.否1.有2.无1.是2.否体检中心1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否全科诊室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否妇科检查室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否B超室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第三楼层）监督日期：_年_月一日监督员：_7目科科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查中医埋疗室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否康复室1.有2

4、.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否放射科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否药库1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否监控室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否中医科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否中医宣教室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第四楼层）监督日期：_年_月一日监督员：_目科科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查护士

5、工作站1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否医师值班室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否病房1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否仓库1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否备注:北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第六楼层）监督日期：_年_月一日监督员：_目科科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查主任室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否会计室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.

6、是2.否副主任室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否会议室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第七楼层）监督日期：_年_月一日监督员：_目科科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查会议室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否天台1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表楼层：第楼层巡查日期：年_月_日巡查员：1 .是否看到科室负责人在办公区域吸烟1、是2、否2 .是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟1、是2、否如是，有人吸烟3 .是否看到有人劝阻吸烟1、是2、否4 .是否看到有来访者在科室吸烟1、是2、否3、无来访者5 .是否看到有人劝阻来访者吸烟1、是2、否3、无来访者吸烟6 .是否看到该科室成员中有人敬烟1、是2、否7 .是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟1、是2、否8 .是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟是否如有，请填写该场处名称.9 .科室范围内是否有明显禁烟标志1、是2、否10 科室范围内是否看到烟头1、是2、否11 .科室范围内是否摆放烟具1、是2、否12