西医综合外科学重点点拨及复习纲要

1、西医综合外科学重点点拨及复习纲要2011-11-8 15:53论坛 【大 中 小】【我要纠错】（一）外科总论 1. 无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。常用灭菌法包括高压蒸汽灭菌法，这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法；煮沸灭菌法，用于金属器械、玻璃、橡胶类物品；火烧法，用于紧急情况下使用的器械。消毒法包括药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正确进行无菌操作的原则(十要点)要求一般了解即可。参见应试教程P509页。 2. 水、电解质代谢和酸碱平

2、衡失调。 （1）各型缺水（等渗性脱水、高渗性脱水、低渗性脱水）和钾（低血钾、高钾血症）、钙、镁异常的病理生理、临床表现、诊断和防治原则。 （2）代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和防治。代谢性酸中毒是由于各种原因所致的体内的HCO3-减少所致；临床突出表现为深快呼吸，呼气时有时带有酮味。面色潮红，心率增快，脉搏增快，CO2CP3cm，5cm，与皮肤肌肉粘连，同侧锁骨下淋巴结转移；第四期肿瘤广泛转移。 3. 腹外疝 （1） 疝的基本概念及临床类型（易复性疝，难复性疝，嵌顿性疝，绞窄性疝）。 （2） 腹股沟区解剖。腹股沟管：外环；内环（腹环）；前壁；后壁。直疝三角：外侧边：腹壁下动脉；

3、内侧边：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。直疝在此由后向前突出。 （3） 腹股沟疝的临床表现：直疝和斜疝，斜疝与直疝的鉴别要点：直疝绝不进入阴囊，极少嵌顿。 （4） 腹股沟疝手术修补的基本原则和方法：加强前壁，加强后壁，Mcvay法，Halsted法。 （5） 嵌顿性疝的处理原则：紧急手术。 （6） 绞窄性疝的处理原则：紧急手术，手术关键在于正确判断疝内容物的生命。 4. 腹部外伤：腹部闭合性损伤的诊断：了解受伤过程和取得体征；腹内脏器损伤指征：早期出血休克征象者（尤其是出血性休克）；有持续性或者是进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现转移性浊音者；有

4、便血，呕血或血尿者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。救治原则：内脏损伤治疗原则和手术治疗基本原则。 5. 急性化脓性腹膜炎 （1） 急性弥漫性腹膜炎的病因：继发性腹膜炎，原发性腹膜炎；病理生理：胃肠内容物和致病菌进入腹腔机体产生反应；诊断：临床表现疼痛、压痛和腹腔穿刺，及鉴别诊断内科疾病，急性肠梗阻，急性胰腺炎；手术（适用于腹膜炎较重，局部或全身症状较重，继发性腹膜炎）与非手术治疗（原发腹膜炎或盆腔器官感染引起者，急性腹膜炎初期，病情较轻，有好转趋势、或病因不明）的选择。 （2） 各种腹腔脓肿的病因（膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿），发病学、临床表现、诊断方法和治疗原则（见西医应试教

5、程修订本P549页）。 6. 胃十二指肠疾病 （1） 胃十二指肠溃疡的外科治疗适应证（内科治疗无效的十二指肠溃疡，胃溃疡及恶变，急性穿孔，大出血，并发瘢痕性幽门梗阻，应激性溃疡，胰源性溃疡），各种手术方式及其治疗溃疡病的理论基础（见西医应试教程修订本P552页，了解即可）。术后并发症的诊断与防治。 （2） 胃十二指肠溃疡合并急性穿孔的临床表现：腹痛，体征（表情痛苦，反跳痛，肌紧张，肠鸣音消失，肝浊音界消失或缩小，立位X线可见膈下游离气体。）、诊断（既往病史，临床表现和体征）和治疗原则（非手术治疗：年轻患者，症状轻，单纯性，空腹穿孔，一般情况良好者；手术治疗：胃大部切除术，或高选择迷走神经术），

6、手术指征：多年频繁发作并且严重经一次或以上内科治疗仍影响正常生活者；X线钡餐证实有迹象已穿透十二指肠或球后部溃疡；既往有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动者。 （3） 胃十二指肠溃疡出血的临床表现：急性大呕血或黑便，诊断和治疗原则首选内科治疗，出血不止且有下列时手术：出血甚剧且短期内出现休克，近期才那个发生过类似大出血，内科治疗期间发生大出血，病人60岁以上或伴有动脉硬化症者，同时伴有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔，短期大量输血无明显好转者且停止输血即恶化，或24小时内输血>1000ml才能维持血压者。 （4） 胃十二指肠溃疡幽门梗阻的临床表现主要是呕吐，呕吐物多为宿食，不含胆汁，吐后

7、自觉胃部舒适。诊断（根据长期溃疡病史和典型的胃渚留呕吐症状）和治疗原则（绝对外科治疗，作胃肠吻合术或迷走神经切断加胃大部分切除）。 （5） 胃癌的病理、转移规律与分期、诊断和治疗原则：早期应行根治手术，根治手术应切除胃的全部和大部，大小网膜和局部淋巴结，重建消化道，手术切除范围举例肿瘤6cm8cm才可。 7. 肠疾病 （1） 肠梗阻的分类、病因（机械性肠梗阻、动力性肠梗阻，血运性肠梗阻）、病理和病理生理：梗阻一旦发生，肠腔内可因气体和液体的积聚而膨胀，肠梗阻的部位越低，时间越长，则膨胀越明显；全身性病理生理改变。 （2） 各类肠梗阻的诊断：判断有无梗阻，梗阻类型，单纯性或绞窄性，低位或高位梗阻

8、，原因或病因，梗阻是否完全；和治疗（非手术治疗，用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻，炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期；手术治疗用于各类绞窄性肠梗阻，先天畸形，保守治疗无效，肿瘤引起的肠梗阻）。 （3） 肠炎性疾病的诊断要点和治疗原则。 （4） 左、右侧结肠癌的临床特点（左侧以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为著，右侧以全身症状、贫血、腹部肿块为著）、诊断方法（近期持续腹部不适，排便习惯改变，脓血、粘液便，进行性体重下降、贫血乏力，腹部肿块，）和处理原则：以手术切除为主的综合疗法，切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。 8. 阑尾炎：急性阑尾炎的诊断（腹痛，压痛，实验室检查

9、）、鉴别诊断（妇科疾病，外科其他疾病等）、手术选择（阑尾切除术，切开引流）及术后并发症（脓肿，瘘，门静脉炎，或切口感染，出血，阑尾残端炎，粪瘘，粘连性肠梗阻，其他感染）的防治。 9. 直肠肛管疾病（了解即可） （1）解剖生理概要及检查法。 （2）肛裂（便秘，疼痛和出血）、直肠肛管周围脓肿（肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿）、肛瘘（脓肿的反复出现和破溃）、直肠息肉（大便带血和便后出血）的临床表现及诊治原则。 (3) 直肠癌的的临床表现：早期无明显症状，大便隐血检查是发现早期直肠癌的有效措施，随着病情的加重，出现排便不适；便血；慢性肠梗阻。直肠癌的诊断（直肠指诊）和治疗原则（手术根

10、治性切除，术前可放化疗，共四种手术方式：腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）；经腹腔直肠癌切除术；拉下式直肠癌切除术(Bacons手术)；晚期直肠癌。 10. 肝疾病 （1） 解剖生理概要。 （2） 细菌性肝脓肿的诊断（寒战高热，肝区疼痛，肝肿大，X线，B超检查）及鉴别诊断。 （3） 阿米巴性肝脓肿的诊断（继发于阿米巴痢疾，发病缓慢，病程长，便常规，纤维结肠镜检查，穿刺，诊断性治疗）及鉴别诊断。 （4） 肝癌的临床表现：肝区疼痛，因肝包膜张力增加所致多为持续性钝痛；有全身和消化道症状，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿等；肝肿大：为中、晚期症状；发生肺、骨、脑等处转移可产生相应的症状。诊断

11、方法（AFP，超声，血液酶，放射性核素扫描，CT检查，选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查）及治疗原则（手术切除，全身或局部化疗，放射治疗，肝动脉结扎或填塞止血，液氮冷冻，激光气化）。 11. 门静脉高压症：门静脉高压症的病因（肝硬变）、病理（三期）、临床表现（脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血，黑便，腹水。体征：黄疸，浅腹壁静脉曲张）和诊断，并发症的治疗原则（食管胃底静脉破裂所致大出血）。腹水形成原因：毛细血管滤过压增加；低蛋白血症；血浆胶体渗透压下降；淋巴液生成增加；醛固酮分泌增加。 12. 胆道疾病 （1） 胆道系统的应用解剖和生理功能。 （2） 胆道系统常用的检查诊断方法：超声，口服

12、法胆囊造影，静脉法胆道造影，PTC，ERCP，术中术后直接胆道造影，低张性十二指肠钡餐检查，核素扫描，CT。 （3） 胆石病、急慢性胆囊炎的病因：急性梗阻性化脓性胆管炎是由于结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因所造成急性胆管完全梗阻和急性化脓性炎症所致；发病学：本病的基本病理变化是胆道的完全梗阻和化脓性感染，胆管扩张，管壁充血、水肿、增厚，粘膜形成溃疡。临床表现：突发剑突下或上腹部胀痛或绞痛、寒战高热、黄疸，剑突下压痛及肌肉紧张，胆囊肿大。在此基础上出现休克和神经精神症状。诊断：根据典型的临床表现，包括疼痛，寒热，黄疸三特征，加上休克和神经症状，尤其同时伴有转氨酶升高即可初步诊断。防治原则。常见并发症

13、和救治原则。（基础疾病要求彻底掌握） （4） 急性化脓性胆管炎的病因、发病学、临床表现、诊断及防治原则。常见并发症和救治原则。见西医综合修订本P560。 （5） 胆道肿瘤的诊断和治疗。（一般了解） 13. 上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则。 14. 急腹症的鉴别诊断和临床分析。 15. 胰腺疾病 （1） 急慢性胰腺炎的临床表现（腹痛腹胀，腹膜炎体征，休克体征）、诊断方法（症状，体征，检查：胰酶测定、腹腔穿刺、B超CT）及治疗原则。（慢性一般了解） （2） 胰腺癌的临床表现、诊断及鉴别诊断的要点（黄疸，上腹痛，发热，消化道症状，贫血消瘦）。 （3） 壶腹部癌（ERCP的检查）及各种胰腺内分泌瘤

14、（胰岛素瘤，胃泌素瘤）的临床表现、诊断及鉴别诊断的要点。 16. 脾切除的适应证及其疗效。（了解即可） 17. 腹主动脉瘤和肢体动脉瘤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。 18. 周围血管疾病（较详细的了解） （1） 周围血管疾病的临床表现：间歇性疼痛，肢体体温改变，肢端麻木，皮色改变，形态改变，组织破坏。 （2） 周围动脉疾病（血栓闭塞性脉管炎，动脉硬化性闭塞病，动脉栓塞，雷诺综合征，大动脉炎）的病因、病理、临床特点、诊断要点和治疗原则。 （3） 静脉疾病（单纯性下肢静脉曲张，原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全，深静脉血栓形成）的病因、病理、临床特点、诊断要点和治疗原则。 （三）骨科 1、 骨

15、折脱位 （1） 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位（掌握）。 （2） 骨折的临床表现（休克、发热、局部疼痛、肿胀、功能障碍，特有体征），X线检查和早（休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤、重要周围组织损伤）、晚期并发症（坠击性肺炎，褥疮，下肢深静脉血栓形成，感染，损伤性骨化，创伤性关节炎，关节僵硬，急性骨萎缩，缺血性骨坏死，缺血性肌挛缩）。 （3） 骨折的愈合过程，影响愈合的因素（年龄，健康状况，骨折的类型数量，血供，软组织损伤程度，软组织嵌入，感染，治疗手法的影响），临床愈合标准，以及延迟愈合、不愈合和畸形愈合。 （4） 骨折的急救（抢救休克，包扎伤口，妥善固定，迅速转运）及治疗原则（复

16、位，固定，功能锻炼），骨折复位的标准（解剖复位，功能复位），各种治疗方法（手法复位，切开复位）及其适应证。开放性骨折的处理原则（及时正确处理伤口，防治感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折）和开放性关节损伤的处理原则（同前）。 （5） 几种常见骨折（锁骨、肱骨外科颈、肱骨髁上、尺桡骨、桡骨下端、股骨颈、股骨转子间、髌骨、胫腓骨、踝部 以及脊柱和骨盆折）的病因、分类、发生机制、临床表现、并发症和治疗原则。 （6） 关节脱位的定义和命名。肩、肘、桡骨头、髋和下颌关节脱位的发生机制、分类、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。 2膝关节韧带损伤和半月板损伤的病因（膝的半屈，内收外展，挤压和旋转）、发生机

17、制、临床表现和治疗原则。关节镜的进展及使用。 3手的应用解剖，手外伤的原因、分类、检查、诊断、现场急救及治疗原则（早期急救包扎止血，彻底清创，处理深部组织损伤，早期闭合伤口，术后处理）。 4断肢（指）再植的定义、分类。离断肢休的保存运送。再植的适应证、手术原则和术后处理原则。 5周围神经损伤的病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则。常见的上下肢神经损伤的病因、易受损伤的部位，临床表现、诊断、治疗原则和预后。 6运运系统慢性损伤的病因、分类、临床特点和治疗原则。 （1）运劝系统慢性损伤的病因、分类、临床特点和治疗原则。 （2）常见的运动系统慢性损伤性疾病的发病机制、病理、临床表现、诊断和治疗原则。

18、 7腰腿痛及颈肩痛 （1）有关的解剖生理、病因、分类、发病机制、疼痛性质和压痛点。 （2）腰椎间盘突出症的定义、病因、病理及分型（膨隆型，突出型，脱垂游离型，Schmorl结节，经骨突出型）、临床表现（症状，体征）、特殊检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 （3）颈椎病的定义、病因（颈椎间盘推行性变，损伤，颈椎先天性椎管狭窄）、临床表现和分型（神经根型，脊髓型，交感型，椎动脉型，混合型）、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 8骨与关节化脓性感染 （1） 急性血源性化脓性骨髓炎的病因(金黄色葡萄球菌，全身抵抗力下降或身体其他部位有活动性感染病灶)、发病机制、病变发展过程（早期破坏坏死为主，后期以新骨形成为主

19、）、临床表现（全身：明显毒血症状；局部：早期患处持续剧痛，皮温升高，可有病理性骨折。可有骨膜下脓肿。）、临床检查、诊断（起病急，全身中毒症状明显，患者持续剧痛，不愿活动患肢，近关节的干骺端有明显的深压痛，白细胞计数和中性白细胞增多，早期局部分层穿针检查结果）、鉴别诊断和治疗原则（早期联合应用大剂量有效抗生素，局部减压和引流）。抗生素治疗的四种结果：在X线片改变出现前全身及局部症状均消失，这是最好的结果；在出现X线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能；全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流；全身症状和局部症状都不消退。 （2） 关节炎的病

20、因、发病机制、病变发展过程、临床表现、临床检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 （3）慢性骨髓炎的发病原因（急性感染反复发作迁延）、临床特点（静止期可无症状，皮肤有窦道形成，并流出臭味脓液，急性发作时有疼痛、红、肿热、压痛、窦道口开放，排除死骨，特异X线表现）、X线表现（骨质疏松，破坏，并有新生骨形成）和治疗原则（清除死骨，消灭死腔，多用手术疗法）。慢性骨髓炎的手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。慢性骨髓炎的手术禁忌症：慢性骨髓炎急性发作时，应以抗生素治疗为主；大块死骨形成，而包壳尚未充分生成者。 9骨与关节结核 （1）骨与关节结核的病因（结核杆菌）、发病机制（多发于血运不好、负重大、且生长

21、活跃的骨松质）、临床病理过程、临床表现（结核中毒症状，局部表现：疼痛，肿胀，功能障碍，肌萎缩，局部形成寒性脓肿）、影像学检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 （2）脊椎结核的病理特点（中心型，边缘型：椎旁脓肿，流注脓肿）、临床表现、诊断（症状、体征、影响学检查）、鉴别诊断和治疗原则。截瘫的发生和处理（手术治疗，主张经前路手术）。 （3） 髋关节的病理、临床表现、诊断（“4”字试验、髋关节过伸试验，托马斯征阳性）鉴别诊断(暂时性滑膜炎，儿童股骨头骨软骨病，类风湿性关节炎，化脓性关节炎)和治疗（2年抗结核的全身治疗和局部治疗）。 （4） 膝关节结核的病理（起病多为滑膜结核，以炎性浸润和渗出为主，后可出

22、现边缘性骨腐蚀，之后可发展为全关节结核，寒性脓肿，出现慢性窦道，膝关节纤维性强直）、临床表现（浮髌试验阳性，全身，局部）、诊断、鉴别诊断和治疗（全身抗结核治疗和局部治疗：关节腔内抗结核药物局部注射法等）。 10骨关节炎、强直性脊柱炎和类风湿性关节炎的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则（骨关节炎：一般疗法，药物疗法，手术疗法；强脊：非甾体类抗炎药，防止驼背；类风湿关节炎：非甾体类药物，中药，抗疟疾药，免疫抑制剂，关节内注射药物，抗生素）。 11运动系统常见畸形（先天性肌斜颈，先天性并指多指畸形，先天性髋关节脱位，先天性马蹄内翻足）的病因、病理、临床表现、诊断和处理原则。 12骨肿瘤

23、（1）骨肿瘤的分类（良性，恶性，中间性）、发病情况、诊断、外科分期（外科分级，外科区域，区域性或远外转移）和治疗概况（良性手术治疗，恶性采取手术为主的综合治疗方法，结合术前术后的化疗、放疗、免疫疗法、中药等）。发病情况：男性比女性稍多，原发性良性肿瘤比恶性多见。 （2）良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤的鉴别诊断（症状，体征，病史，影像学检查，实验室检查）及治疗原则。 （3）常见的良（骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤）、恶性骨肿瘤（骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维瘤、尤文肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤、脊索瘤、转移性骨肿瘤）及骨的瘤样病损（骨囊肿，骨嗜酸性肉芽肿，动脉瘤性骨囊肿）的发病情况、临床表现、影

24、像学特点、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则和预后。骨肉瘤治疗的进展概况（综合治疗）。 西医内科考试要点（一）消化系统疾病和急性中毒 1. 慢性胃炎分为慢性胃窦炎（B型胃炎）和慢性胃体炎（A型胃炎）两类。幽门螺杆菌感染是主要病因，自身免疫、十二指肠液反流、年龄增高、胃粘膜营养因子缺乏等也可能和发病有关。病情迁延多数没有明显症状，仅有上腹饱胀、无规律性腹痛、泛酸嗳气、灼烧感、食欲不振、恶心、呕吐等非特异性症状。胃镜和胃粘膜活检可以确诊。治疗上Hp阳性者应根除治疗（质子泵抑制剂为基础或胶体铋剂为基础抗菌药）Hp阴性者去除病因对症治疗，A型胃炎无特异治疗。烧伤所致者特称Curling溃疡，中枢神经

25、病变所致者称Cushing溃疡。 2. 胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害。食管抗反流屏障结构和功能缺陷、食管酸清除不良、食管粘膜防御功能减退、胃排空延迟等都可能是发病原因。烧心和反酸是最常见症状，间歇性吞咽困难和吞咽痛胸骨后或剑下痛，咽喉炎、声嘶、异物感等也可见；可出现上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管溃疡等并发症。临床上有明显反流症状、内镜下反流性食管炎表现等可诊断为胃食管反流病。药物治疗以H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药等有效，可作外科手术治疗。并发症包括：上消化道出血最不常见，表现为

26、黑粪，呕血；穿孔：包括三种，游离穿孔，穿透性穿孔和溃疡穿孔；幽门梗阻；癌变。 3. 消化性溃疡分为胃溃疡和十二指肠溃疡，与Hp感染密切相关，胃酸分泌过多、NSAID、遗传、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素、吸烟、刺激性食物、高盐饮食等因素都与发病有关。慢性反复发作、呈周期性、季节性、规律性上腹痛。掌握各种特殊类型的溃疡病的特点。内镜检查可以确诊。出血、穿孔、幽门梗阻、癌变为其主要并发症。 4. 肠结核是由结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染，病原菌多为人型结核杆菌，多发于轻壮年，女性多于男性。右下腹回盲部腹痛是肠结核最主要的症状，有结核菌中毒的全身表现。另外会有腹泻、便秘、右下腹肿块等表现。分为

27、溃疡型、增生型，X线、钡餐可助鉴别，纤维结肠镜可确诊。应与克隆病、右侧结肠癌、阿米巴或血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤等鉴别。抗结核化疗、休息、营养、对症等治疗。手术治疗的适应症包括：完全性肠梗阻；急性肠穿孔，慢性肠穿孔引起粪瘘经内科治疗而未能闭合者；肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。 5. 结核性腹膜炎根据病理分为渗出型、粘连型、干酪型。表现为全身结核中毒症状、腹痛（全腹隐痛、钝痛）、腹胀半少量到中等量的腹水、腹壁柔韧感、腹部肿块、可合并肠瘘、肠梗阻、肠穿孔等。治疗以抗结核化疗为主，合并肠梗阻者应手术。诊断依据包括：轻壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；发热原因不明2周以上，伴有

28、腹痛、腹胀腹水或腹部肿块、腹部压痛或腹壁柔韧感；腹腔穿刺获得腹水，渗出液性质一淋巴细胞为主，一般细菌培养为阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；结核菌素试验呈强阳性。 6. 炎性肠病：鉴别着记忆溃疡性结肠炎和克隆病（见内科学课本433页）。 7. 肠易激综合症：是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病，是一种功能性肠道疾病。病生理基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常、精神心理障碍在发病中也很重要。分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型。治疗上以去除诱发因素和对症治疗为基础，强

29、调综合治疗和个体化治疗。 8. 肝硬化：临床上分代偿期和失代偿期，主要表现为多系统功能受损，肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期发生上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。我国主要为肝炎后肝硬化。临床表现主要为肝功能受损和门脉高压两方面的表现。无特殊治疗。并发症包括：上消化道出血；肝性脑病；感染；肝肾综合征又称功能性肾衰竭；原发性肝癌；电解质和酸硷平衡紊乱。 9. 肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。各种重型肝炎、肝硬化、肝癌、妊娠急性脂肪肝等弥漫性肝损害的终末期都可表现为肝性脑病。消化道出血、大量排钾利尿药、放腹水、高蛋白饮食、安定镇静药、门脉分流术

30、、感染、尿毒症等均可诱发肝性脑病。氨中毒学说、假神经递质学说、氨基酸代谢失衡学说、氨、硫醇、短链脂肪酸等协同作用是其发病机制假说。临床分四个期，各个期均有特殊表现。治疗以消除诱因、减少肠内毒素生成、吸收、促进有毒物质代谢、对症治疗为主。诊断依据包括：严重脑病、广泛门体侧支循环；肝昏迷诱因；精神错乱、昏睡、昏迷；明显的肝功损坏，血氨升高，此外扑击样震颤，典型的脑电图改变（节律减慢）有重要参考价值。治疗措施包括：消除诱因；减少肠内毒物生成，吸收；促进有毒物质代谢与清除；对症治疗。 10. 原发性肝癌：早期症状不明显，中晚期主要表现为肝区疼痛、肝脏进行性肿大、质硬、表面有结节或巨块、全身消耗症状、晚

31、期可出现黄疸肝内血行转移早，多数转移至肺、肾上腺、骨、脑等部位引起相应症状。甲胎蛋白、癌胚抗原对诊断有价值。手术治疗仅限于早期肝癌效好，肝癌对放疗和化疗效果均不明显。 11. 胰腺炎：掌握急性出血坏死型胰腺炎的病因、临床表现、诊断标准、并发症、治疗。慢性胰腺炎是指胰实质反复性或持久性炎症、胰腺体有部分或广泛纤维化、钙化、有不同程度胰腺外、内分泌功能障碍。内科治疗包括：监护，维持水、电解质平衡，保持血容量，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品；解痉镇痛；减少胰腺外分泌；抗菌药物治疗；抑制胰酶活性；腹膜透析；处理多器官功能衰竭。 12. 急性中毒抢救原则：立即中止接触毒物、迅速清除进入体内已被或尚未被吸

32、收的毒物、促进已吸收的毒物排出体外、尽可能使用特效解毒药、对症治疗（如处理休克）。 13. 有机磷农药中毒：发病机制主要为有机磷农药与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，后者稳定且无分解乙酰胆碱活性，使乙酰胆碱堆积造成胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷甚至死亡。抢救上除遵守上面的一般原则外，可用解磷定、复磷定等特效解毒药物和抗胆碱药阿托品直至阿托品化。毒蕈碱样表现主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，临床表现为先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流诞、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小，支气管痉挛和分泌

33、物增加、咳嗽、气促，严重者出现肺水肿。烟碱样表现：面、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。血压增高、心跳加快和心律失常。 （二）循环系统疾病 1. 心力衰竭：是一种综合征，绝大多数是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，组织、器官血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，极少数是指舒张性心力衰竭。基本病因两类、诱因最常见的有感染（尤其是肺部感染）、心律失常、电解质紊乱、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当等。应掌握心肌重构的病理生理机制，心功能不全分级（四级）。左心衰竭主要以肺循环淤血为主，

34、表现为呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘、咳嗽、咯白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、疲乏无力，右心衰竭主要表现为体循环淤血。治疗为休息、限盐、强心、利尿、扩血管。 2. 急性左心衰竭：急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。治疗措施包括：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；吸氧；吗啡；快速利尿；血管扩张剂；强心甙，最适用于有心房颤动伴有快心率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者；氨茶碱；其他。 3.

35、心律失常：结合心电图、动态心电图监测、心肌电生理检查、临床表现等不难诊断，诊断时应作病因诊断，目前治疗手段除各种抗心律失常药物的使用、电复律、心导管消蚀术、人工心脏起搏等治疗的适应证和禁忌证。 4. 冠心病：冠状动脉粥样硬化的发病机制。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时性的缺血缺氧所引起的临床综合征。心绞痛分型包括：劳累性心绞痛，其特点是疼痛由身体劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息后或舌下含用硝酸甘油后迅速消失；自发性心绞痛，其特点是疼痛发生与体力或脑力活动所引起的心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备减少有关；混合性心绞痛，其特点是患者既在心肌需氧量增加时

36、发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。急性心梗是冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄或心肌供血不足，侧支循环尚未充分建立时，血供突然急剧减少或中断使心肌严重而持久低缺血达一小时以上。 5. 感染性心内膜炎：分为急性和亚急性，其中急性一般是金黄色葡萄球菌引起的，亚急性草绿色链球菌引起的。二者应该对比记忆。 6. 原发性心肌病：扩张型（心腔扩大为特点，表现为充血性心力衰竭，治疗上无特殊方法，只能对症治疗和心脏移植），肥厚型（以心脏肥厚为特点，心肌病理上呈现螺旋样排列，部分人有症状、有的人可猝死、有的可活动后心慌、气短、晕厥、体征不明显，心电图和超声心动图可有心肌肥厚的证据），限制型（心室腔狭

37、窄变小、心室舒张充盈受限）。 7. 病毒性心肌炎：可有发热、头痛、乏力、恶心等前驱症状，本身症状主要表现为心悸、胸闷、憋气、浮肿，重症可猝死。休息很重要。 8. 急性心包炎：可分为结核性、化脓性、肿瘤性、非特异性心包炎及心脏损伤后综合征。临床主要表现为心前区疼痛和呼吸困难。急性心包炎按心包渗液量多少，可见不同体征，包括：纤维蛋白性心包炎：特异性体征为心包摩擦音；渗液性心包炎：心尖搏动减弱甚至不能触及，心脏浊音界扩大且随体位变化，心音低且远；心脏压塞：颈静脉怒张，血压下降，奇脉。 9. 瓣膜病：一定要掌握发病机制，在掌握发病机制的基础上推出临床表现和并发症。 10. 原发性高血压：要注意新教材上

38、的改动。危险度分层：低度危险组：高血压1级，不伴高血压的危险因素，治疗以改善生活方式为主，6个月无效，再给药物治疗；中度危险组：高血压1级，伴12个高血压危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，应予药物治疗；高度危险组：高血压12级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗；极高危险组：高血压3级或高血压12级伴靶器官损害及相关的临床疾患者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。 11. 心脏骤停和心脏性猝死：射血分数低于30的冠心病、频发室早、多源室早、预示心梗存在者、心肌病、充血性心衰、瓣膜病、传导系统疾病等都可能发生猝死。一旦确定心脏骤停，马上盲除颤、捶击复律等

39、 （三）呼吸系统疾病 1. 慢支：临床以反复发作性咳嗽、咯痰、喘息为特征。急性发作期常有散在干湿罗音，喘息型可有哮鸣音及呼气延长。分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。根据咳嗽、咯痰伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，排除其他心肺疾病可作出诊断。治疗急性期控制感染、伴喘息者解痉、平喘，缓解期应加强锻炼、提高机体抵抗能力，预防复发。 2. 肺气肿：发病机理：引起慢支的各种因素均可引起肺气肿：支气管的慢性炎症造成管壁破坏，管腔狭窄，呼气困难，肺泡压力升高，膨胀；慢性炎症引起细胞释放蛋白分解酶，使肺组织破坏，肺泡融合；缺乏1-抗胰蛋白酶（可引起全小叶型肺气肿）。掌握肺气肿的病理生理，临床表

40、现，治疗。并发症主要有自发气胸，突然加重的呼吸困难、胸痛紫绀，扣诊呈鼓音；肺部急性感染；慢性肺心病。 3. 肺心病：掌握发病机理，再次基础上领会临床表现。可出现肺性脑病、酸碱失衡、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC等并发症。治疗上治肺为主、治心为辅。 4. 支气管哮喘临床表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽为惟一症状。咳嗽症状用支气管舒张药或自行缓解。体检表现为胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度呼吸或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和

41、发绀常出现在严重哮喘患者中。治疗一般采用扩张支气管和抗炎治疗。 5. 支扩：临床上以慢性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血为特征，是一种由支气管不可逆扩张与变性引起的慢性支气管化脓性炎症。好发于左下叶、舌叶、右肺中叶，幼年常有麻疹继发肺炎、百日咳、支气管肺炎迁延不愈等病史，典型的脓痰分三层，听诊固定部位有罗音。治疗上痰液引流、控制感染、手术切除病变肺叶等均有效。治疗包括：痰液引流：是防止感染的关键；控制感染；手术治疗：反复急性呼吸道感染和大量咳血，病变范围不超过二叶肺，药物治疗不能控制，年龄40岁以下，全身情况良好，无心肺功能障碍，可作肺段或肺叶切除治疗。 6. 肺脓肿：肺部化脓性炎症，主要由口腔、上

42、呼吸道吸入病原体，起病急骤，可表现为寒战、高热等全身中毒症状严重，咳嗽、胸痛等。治疗上积极抗感染，加强痰液引流。 7. 各种肺炎，比较着记忆，尤其是各种肺炎敏感的抗生素。 8. 肺结核：是本章重点，与慢支、哮喘、支扩、肺气肿等引起COPD的疾病同等重要，几乎每年必考。掌握病情进展、诊断以及抗结核化学药物治疗。 9. 呼吸衰竭：也是重点之一，发病机制：通气不足；通气/血流比例失调产生缺氧，严重的通气/血流比例失调亦可导致二氧化碳潴留；肺动-静脉样分流，由于肺部病变引起肺动-静脉样分流增加，使静脉血没有接触肺泡气进行气体交换的机会，直接流入肺静脉；弥散障碍，通常以低氧为主；耗氧量增加是加重缺氧的原

43、因之一。治疗一般包括：建立通畅的气道；氧疗；增加通气量，减少二氧化碳潴留；纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；抗感染治疗；合并症的防治；营养支持。 （四）泌尿系统 1. 各种肾脏疾病主要表现为急性肾炎综合征、肾病综合征、高血压、无症状性尿异常、慢性肾衰、尿频排尿不适综合征。 2. 肾脏疾病的检查主要包括尿液检查（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿等），肾功能检查（肌酐清除率、BUN、Cr、），肾血流量测定，肾脏活检。 3. 肾小球疾病主要掌握临床表现：蛋白尿；血尿；水肿；高血压；肾功能损害。根据病理检查结果确定治疗方案。 4. 肾盂肾炎是泌尿系统感染性疾病，女性多于男性，上行性感染是最常见病因，主要在急性期进行有效的抗感染治疗，避免转为慢性，长期迁延不愈，最终导致慢性肾功能衰竭。 5. 急慢性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭可望恢复肾功能，慢性肾功能衰竭主要是防治肾功能继续恶化。 （五）血液系统疾病 血液系统这一章总的来说比较简单，主要是贫血、血液系统恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤）、出血性疾病（特发性血小板减少性紫癜）、溶血性贫血和骨髓增生异常综合征。本章的实验室检查是诊断和鉴别诊断血液系统各种疾病的主要依据（血象、