胃癌规范化诊治学习教案

1、会计学1胃癌胃癌(wi i)规范化诊治规范化诊治第一页，共77页。概概 述述第2页/共77页第二页，共77页。三低：早诊率低10%根治(gnzh)切除率低50%5年生存率低50% 概概 述述第3页/共77页第三页，共77页。流流 行行 病病 学学第4页/共77页第四页，共77页。西北地区（青海、甘肃、宁夏）东南沿海(ynhi)（江苏、上海、浙江、福建） 低发：广东(gung dng)、广西、贵州流流 行行 病病 学学第5页/共77页第五页，共77页。流流 行行 病病 学学第6页/共77页第六页，共77页。 Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;5

2、5:74-108.世界世界(shji)胃癌年龄调整发病率胃癌年龄调整发病率第7页/共77页第七页，共77页。2003 年江苏省部分年江苏省部分(b fen)地区主要恶性肿瘤死亡地区主要恶性肿瘤死亡率率( 1/ 10 万万)男性（城市）女性（城市）男性（农村）女性（农村）1肺癌（53. 36 ）胃癌（22.92）肝癌（58.15）食管癌（25.17）2胃癌（40.64）肺癌（21.61）肺癌（49.15）胃癌（20.35）3肝癌（32.84）肝癌（14.04）食管癌（37.72）肺癌（19.73）4食管癌（17.44）大肠癌（11.09）胃癌（37.15）肝癌（19.42）5大肠癌（11.49）

3、食管癌（9.31）大肠癌（7.62）大肠癌（6.57）第8页/共77页第八页，共77页。第9页/共77页第九页，共77页。幽门(yumn)螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌存在于多数慢性胃炎病人的胃型上皮表面(biomin)和腺体内的粘液层中第10页/共77页第十页，共77页。幽门(yumn)螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染HP通过其产生的粘附素粘附到胃上皮细胞表面分泌尿素酶、细胞毒素相关(xinggun)蛋白和细胞空泡毒素及其他一些物质而致病。第11页/共77页第十一页，共77页。与慢性(mn xng)胃炎

4、、消化性溃疡密切有关与胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生也有一定关系WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原幽门(yumn)螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染第12页/共77页第十二页，共77页。第13页/共77页第十三页，共77页。第14页/共77页第十四页，共77页。病病 因因第15页/共77页第十五页，共77页。2.萎缩性胃炎(wi yn)的发生率在50岁以前也是高发区明显高于低发区 病病 因因第16页/共77页第十六页，共77页。胃癌高发区人群(rnqn)中，Hp感染的年龄早且感染率高，萎 缩性胃炎和肠化生也重于低发区社会经济地位低下者，胃癌发生率高，Hp感染率也高Hp感染与胃

5、癌相关的一些特征(tzhng)符合流行病学的规律：病病 因因第17页/共77页第十七页，共77页。发达国家(f d u ji)：胃癌发生率低，Hp感染率也低发展中国家：胃癌发生率高，Hp感染率也高Hp感染与胃癌相关的一些特征符合流行病学(li xn bn xu)的规律：提示环境因素在Hp与胃癌的关系中起重要作用 病病 因因第18页/共77页第十八页，共77页。根据Hp感染是慢性胃窦炎的主要病因，以及伴肠化和萎缩病变等最终可引致癌变(i bin)的研究结果，提出假设：Hp相关性胃窦炎萎缩性胃炎肠化生癌变(i bin)病病 因因第19页/共77页第十九页，共77页。还有许多(xdu)需要解释及解决

6、的问题为什么Hp在人群中感染率高，但大部分Hp感染者无胃癌？为什么Hp感染与胃癌的机会比明显低于乙肝病毒感染与肝细胞癌的机会比？ 病病 因因第20页/共77页第二十页，共77页。胃癌好发部位(bwi)：胃窦、胃小弯、贲门、胃大弯第21页/共77页第二十一页，共77页。第22页/共77页第二十二页，共77页。第23页/共77页第二十三页，共77页。是一个病理学概念,是指胃粘膜上皮的病理改变(gibin)并在此病变基础上发生癌变第24页/共77页第二十四页，共77页。以往用胃粘膜上皮异型增生（dysplasia）或不典型增生（atypical hyperplasia）来描述这类病变在新版WHO胃肠

7、肿瘤分类(fn li)中，已明确用上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）取代异型增生或非典型增生。第25页/共77页第二十五页，共77页。局限于粘膜或粘膜下层(xicng)的胃癌，不论其有无淋巴结转移形态分l隆起(ln q)型l表浅型l凹陷型第26页/共77页第二十六页，共77页。早期胃癌经手术切除治疗，预后(yhu)颇为良好小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90普查人群发生率3050，一般1624第27页/共77页第二十七页，共77页。病理学概念：（advanced gastric carcinoma）癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展(jnzhn)期胃癌中

8、期：浸润肌层晚期：超出肌层第28页/共77页第二十八页，共77页。临床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一项晚期胃癌(wi i)；非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；根治术后复发转移又不能再手术切除者第29页/共77页第二十九页，共77页。胃癌胃癌(wi i)肉眼形态肉眼形态第30页/共77页第三十页，共77页。第31页/共77页第三十一页，共77页。第32页/共77页第三十二页，共77页。第33页/共77页第三十三页，共77页。第34页/共77页第三十四页，共77页。第35页/共77页第三十五页，共77页。第36页/共77页第三十六页，共77页。第37页/共77页第三十七页，共77

9、页。内窥镜（胃镜）胃癌胃癌(wi i)的检查和诊断的检查和诊断第38页/共77页第三十八页，共77页。内窥镜（胃镜）胃癌胃癌(wi i)的检查和诊断的检查和诊断第39页/共77页第三十九页，共77页。第40页/共77页第四十页，共77页。超声内镜图像(t xin)第41页/共77页第四十一页，共77页。第42页/共77页第四十二页，共77页。第43页/共77页第四十三页，共77页。第44页/共77页第四十四页，共77页。第45页/共77页第四十五页，共77页。第46页/共77页第四十六页，共77页。第47页/共77页第四十七页，共77页。根据肿瘤侵犯根据肿瘤侵犯(qnfn)(qnfn)深度深度

10、早期胃癌早期胃癌无淋巴结转移无淋巴结转移证据证据内镜下治疗内镜下治疗(zhlio)(zhlio)手术治疗手术治疗(zhlio)(zhlio)术后无需辅助术后无需辅助放疗或化疗放疗或化疗第48页/共77页第四十八页，共77页。进展期胃癌进展期胃癌(wi i)(wi i)伴有淋巴结转移伴有淋巴结转移的早期胃癌的早期胃癌(wi i)(wi i)根治性手术根治性手术(sh(shush)ush)新辅助化疗后新辅助化疗后根治性手术根治性手术(sh(shush)ush)根据术后病理根据术后病理分期分期决定决定(judng)(judng)辅助治疗方案辅助治疗方案辅助化疗辅助化疗/ /辅助辅助化放疗化放疗肿瘤侵

11、犯深度肿瘤侵犯深度是否伴有淋巴结转移是否伴有淋巴结转移成功实施根治性手术成功实施根治性手术治疗原则治疗原则第49页/共77页第四十九页，共77页。以药物治疗为主以药物治疗为主综合治疗综合治疗姑息性手术姑息性手术放射治疗放射治疗介入介入/ /射频射频止痛止痛支架置入支架置入营养支持营养支持复发复发/ /转移性胃癌转移性胃癌治疗治疗(zhlio)原则原则第50页/共77页第五十页，共77页。姑息性手术姑息性手术胃癌姑息性切除术胃空肠吻合术胃癌姑息性切除术胃空肠吻合术空肠营养管置入术等空肠营养管置入术等根治性手术根治性手术早期胃癌早期胃癌EMRESDEMRESDD0D1D0D1切除术等切除术等部分进

12、展期胃癌部分进展期胃癌（D2D2）扩大手术（扩大手术（D2+D2+）手术切除是胃癌的主要治疗手段手术切除是胃癌的主要治疗手段目前治愈胃癌的唯一方法目前治愈胃癌的唯一方法应当力争根治性切除应当力争根治性切除治疗治疗(zhlio)原则原则第51页/共77页第五十一页，共77页。治疗(zhlio)原则手术(shush)治疗第52页/共77页第五十二页，共77页。腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术(jsh)(jsh)在胃癌的应用目前应当选择在胃癌的应用目前应当选择I I期患者为宜期患者为宜现仍沿用现仍沿用D D（dissectiondissection）表示淋巴结清除

13、范围）表示淋巴结清除范围如如D1D1手术指清扫手术指清扫(qngs(qngso)o)区域淋巴结至第区域淋巴结至第1 1站站D2D2手术指清除扫区域淋巴结至第手术指清除扫区域淋巴结至第2 2站站如果达不到第如果达不到第1 1站淋巴结清扫站淋巴结清扫(qngs(qngso)o)的要求，则视为的要求，则视为D0D0手术手术邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶必要时行术中冰冻病理必要时行术中冰冻病理(bngl(bngl) )检查，以保证切缘无癌残留检查，以保证切缘无癌残留外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结外科手术应当完整切除原发病灶

14、，彻底清扫区域淋巴结呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶至少呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶至少3cm3cm呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶超过呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶超过5cm5cm。治疗原则治疗原则第53页/共77页第五十三页，共77页。不可手术切除的局部不可手术切除的局部(jb)晚期晚期进展期胃癌进展期胃癌T3-4淋巴结阳性淋巴结阳性(yngxng)术后放化疗术后放化疗术前放化疗术前放化疗姑息姑息(gx)(gx)性放疗性放疗改善生活质量改善生活质量肿瘤局部区域复发肿瘤局部区域复发和和/或远处转移或远处转移治疗原则治疗原则第54页/共77页第五十四页，共77页。放射治疗治疗(zhlio)原则第

15、55页/共77页第五十五页，共77页。胃癌根治术后（胃癌根治术后（R0），病理分期为），病理分期为T3-4或淋巴结阳性或淋巴结阳性(yngxng)（T3-4N+M0）者，）者，如未行标准如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗局部晚期不可手术切除的胃癌（局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0）可以考虑术前同步放化疗可以考虑术前同步放化疗治疗后重新治疗后重新(chngxn)评估，争取行根治性手术评估，争取行根治性手术胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或或R2切除）切除）建议建议(jiny)行术后

16、同步放化疗行术后同步放化疗局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗病变范围相对局限病变范围相对局限骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗治疗原则治疗原则放射 治疗第56页/共77页第五十六页，共77页。姑息化疗姑息化疗(hu lio)、辅助化疗、辅助化疗(hu lio)和新辅助化疗和新辅助化疗(hu lio)应当严格应当严格(yng)(yng)掌握临床适应证掌握临床适应证并在肿瘤内科医生的指导下施行并在肿瘤内科医生的指导下施行病期、体力病期、体力(t(t

17、l)l)状况状况不良反应不良反应生活质量生活质量患者意愿患者意愿治疗原则治疗原则第57页/共77页第五十七页，共77页。化疗化疗(hu lio)第58页/共77页第五十八页，共77页。治疗(zhlio)原则化学治疗第59页/共77页第五十九页，共77页。治疗(zhlio)原则化学治疗第60页/共77页第六十页，共77页。酌情调整药物酌情调整药物(yow)(yow)和（或）剂量和（或）剂量及时评估及时评估(pn(pn )化疗疗效化疗疗效避免治疗过度避免治疗过度(gud)(gud)或治疗不足或治疗不足密切监测及防治不良反应密切监测及防治不良反应治疗原则治疗原则化学治疗化学治疗第61页/共77页第六

18、十一页，共77页。目的目的缓解肿瘤导致的临床缓解肿瘤导致的临床(ln (ln chunchun) )症状症状改善生活质量改善生活质量延长生存期延长生存期适用于适用于全身状况良好全身状况良好主要脏器功能基本正常主要脏器功能基本正常无法切除、复发或姑息性切除术后的患者无法切除、复发或姑息性切除术后的患者治疗治疗(zhlio)原则原则第62页/共77页第六十二页，共77页。5-氟尿嘧啶卡培他滨替吉奥顺铂表阿霉素多西紫杉醇紫杉醇奥沙利铂伊立替康治疗治疗(zhlio)原则原则姑息(gx)化疗第63页/共77页第六十三页，共77页。两药联合两药联合(linh)(linh)5-FU/LV+5-FU/LV+顺

19、铂（顺铂（FPFP）卡培他滨卡培他滨+ +顺铂顺铂替吉奥替吉奥+ +顺铂顺铂卡培他滨卡培他滨+ +奥沙利铂（奥沙利铂（XELOXXELOX）FOLFOXFOLFOX卡培他滨卡培他滨+ +紫杉醇紫杉醇FOLFIRIFOLFIRI三药方案三药方案(fng n)(fng n)适用于体力状况好的晚期胃癌患者适用于体力状况好的晚期胃癌患者ECFECF及其衍生方案及其衍生方案(fng n)(fng n)（EOXEOX、ECXECX、EOFEOF）DCFDCF及其改良方案及其改良方案(fng n)(fng n)等等单药化疗单药化疗对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗对体力

20、状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗姑息化疗治疗原则治疗原则第64页/共77页第六十四页，共77页。对对HER-2HER-2表达呈阳性晚期胃癌表达呈阳性晚期胃癌(wi i)(wi i)患者患者（免疫组化染色（免疫组化染色(r(rns)ns)呈呈+，免疫组化染色免疫组化染色(r(rns)ns)呈呈+且且FISHFISH检测呈阳性）检测呈阳性）可考虑可考虑(k(kolol) )在化疗的基础上在化疗的基础上联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗治疗原则治疗原则姑息化疗第65页/共77页第六十五页，共77页。辅助化疗的对象辅助化疗的对象术后病

21、理分期术后病理分期为为IIII期及以上者期及以上者术后病理分期为术后病理分期为IbIb期期伴淋巴结转移者伴淋巴结转移者治疗治疗(zhlio)原则原则第66页/共77页第六十六页，共77页。联合联合(linh)(linh)化疗在化疗在6 6个月内完成个月内完成A单药化疗不宜单药化疗不宜(by)超过超过1年年Text始于患者术后体力状况基本恢复正常始于患者术后体力状况基本恢复正常一般在术后一般在术后3-4周开始周开始治疗原则治疗原则第67页/共77页第六十七页，共77页。推荐推荐(tujin)氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案口服口服(k(kuf)uf)氟尿嘧啶类药物氟尿嘧啶类药物的单药化疗的单药化疗IbIb期期体力状况差体力状况差高龄高龄不耐受两药不耐受两药联合方案者联合方案者辅助(fzh)化疗治疗原则治疗原则第68页/共77页第六十八页，共77页。具体措施具体措施包括支架置入、肠内外包括支架置入、肠内外(niwi)(niwi)营养支持营