房颤抗凝及卒中预防指南证据和推荐

1、房颤抗凝及卒中预防指南证据房颤抗凝及卒中预防指南证据和推荐和推荐2主要内容主要内容华法林与阿司匹林在预防房颤相关性卒中方面的比较华法林与阿司匹林在预防房颤相关性卒中方面的比较华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较华法林与华法林与双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗的比较的比较达比加群酯达比加群酯与华法林的比较与华法林的比较-RELY-RELY研究研究房颤相关性卒中预防的治疗指南房颤相关性卒中预防的治疗指南20102010年年ESCESC房颤指南房颤指南20102010年加拿大卒中预防指南年加拿大卒中预防指南20102010年加拿大房颤指南年加拿大房颤指南20112

2、011年年ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS房颤指南房颤指南20112011年年AHAAHA女性心血管疾病预防指南女性心血管疾病预防指南华法林与阿司匹林在预防房颤相关性卒中华法林与阿司匹林在预防房颤相关性卒中方面的比较方面的比较4华法林和阿司匹林在华法林和阿司匹林在AFAF相关性卒中预防方面的比较相关性卒中预防方面的比较Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767RRR (%)*10010050050AFASAK IAFASAK IIEAFTPATAF华华法林更法林更优优阿司匹林更阿司匹林更优优Chinese ATAFSSPAF IIA

3、ge 75 yrsAge 75 yrs所有研究随机效应模型; 误差范围 = 95%置信区间; *P0.2 同质性; 所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅(RRR)RRR 38%(95% CI: 1852%)获准复制图表: 2007, American College of PhysiciansAFASAK I年发生率 (%)5.04.03.02.01.00.0AFASAK IIPATAFSPAF II年龄 75岁年龄 75岁5华法林和阿司匹林在出血风险方面的比较华法林和阿司匹林在出血风险方面的比较Albers GW et al. Chest 2001;119:194S206S华法林大出血

4、阿司匹林颅内出血 大出血大出血 = 需要出血或住院治需要出血或住院治疗疗，或关，或关键键性解剖部位性解剖部位(例如，例如，颅颅内，脊髓旁内，脊髓旁)的出血。的出血。 在研究中得出的差异无在研究中得出的差异无统计统计学学显显著性。著性。华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较7SPAF III: 校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较匹林的比较*当开始治疗时，华法林剂量校正范围为 0.5- 3.0 mg/天，以达到国际标准化比率 (INR) 1.21.5的目的，之后给予固定剂量; RRR = 相对危险度降幅校正校正剂剂量

5、的量的华华法林法林华华法林法林 (INR 2.03.0)联联合治合治疗疗固定剂量华法林 (INR 1.21.5)*+阿司匹林 (325 mg/d)累累积积事件事件发发生率生率 (% 每年每年)年15010502.00.51.01.5RRR 74%(95% CI: 5087%)P0.0001n=52137826516661n=52339727317365缺血性卒中或全身性栓塞缺血性卒中或全身性栓塞SPAF Investigators. Lancet 1996;348:6338联联合治合治疗疗更更优优固定剂量华法林 (INR 1.21.5)*+ 阿司匹林 (325 mg/d)校正校正剂剂量的量的华

6、华法林更法林更优优华华法林法林 (INR 2.03.0)缺血性卒中或全身性栓塞致残性缺血性卒中所有致残性卒中缺血性卒中，全身性栓塞或血管性死亡卒中, MI或血管性死亡大出血2.00.00.51.01.5相对危险度8SPAF III:校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较林的比较SPAF Investigators. Lancet 1996;348:6338*当开始治疗时，华法林剂量校正范围为 0.5- 3.0 mg/天，以达到国际标准化比率 (INR) 1.21.5的目的，之后给予固定剂量; 误差范围 = 95% 置信区间； MI =心肌梗死AFA

7、SAK II: 校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林在出血方面的比较司匹林在出血方面的比较Gullv AL et al. Arch Intern Med 1998;158:151321*大出血或少量出血; P=0.003，与其他治疗组相比; 误差范围 = 95% 置信区间给药方法: 校正剂量的华法林的目标国际标准化比率(INR)为 2.03.0; 低剂量华法林 = 1.25 mg/天 (1个月后的中位INR = 1.1); 阿司匹林 = 300 mg/天; 大出血 = 致命性、危及生命或潜在危及生命的、需要外科手术或输血的出血事件;少量出血 = 胃肠道显性

8、出血或隐血，咯血，肉眼血尿, 鼻出血, 青肿，由伴有中度失血的出血或慢性出血导致的伴有症状的贫血低剂量华法林(n=167)3年后的累积出血发生率* (%)60504030200低剂量华法林 + 阿司匹林(n=171)阿司匹林(n=169)校正剂量的华法林(n=170)109华法林与华法林与双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗的比较的比较11ACTIVE W: : 在在AFAF相关性卒中预防方面，口服抗凝治相关性卒中预防方面，口服抗凝治疗优于双重抗血小板治疗疗优于双重抗血小板治疗ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:190312INR =国际标准化比率; RR

9、= 相对危险度; VKA = 维生素K拮抗剂口服抗凝治疗VKA (目标 INR = 2.03.0)双重抗血小板治疗氯吡格雷 (75 mg/d) + 阿司匹林 (75100 mg/d) RR 1.72(95% CI: 1.242.37)P=0.001n=333531682419941n=337132322466930卒中卒中累累积风险积风险率率年0.0500.000.51.01.50.040.030.020.0112ACTIVE W: 在入组时接受在入组时接受/ /不接受口服抗凝治疗的患不接受口服抗凝治疗的患者的疗效结果者的疗效结果ACTIVE Investigators. Lancet 200

10、6;151:190312CNS = 中枢神经系统； INR = 国际标准化比率; MI = 心肌梗死; RR = 相对危险度; VKA = 维生素K拮抗剂 口服抗凝治疗VKA (目标 INR 2.03.0)双重抗血小板治疗氯吡格雷 (75 mg/d) + 阿司匹林 (75100 mg/d) RR 1.50(95% CI: 1.191.89) 口服抗凝治疗VKA (目标 INR 2.03.0)双重抗血小板治疗氯吡格雷 (75 mg/d) + 阿司匹林 (75100 mg/d) RR 1.27(95% CI: 0.851.89) 卒中，非卒中，非CNS性全身性栓塞，性全身性栓塞， MI 或血管性死

11、亡或血管性死亡年累积风险率0.000.020.040.060.080.100.00.51.01.5入组时不接受口服抗凝治疗入组时接受口服抗凝治疗年累积风险率0.000.020.040.060.080.100.00.51.01.5P=0.43 ，交互比较达比加群酯达比加群酯与华法林的比较与华法林的比较- -RELY研究研究口服前体药物，转化为达比加群起效，口服前体药物，转化为达比加群起效，强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄经由肾脏排泄生物利用度为生物利用度为6.5%起效迅速起效迅速可预测的稳定的抗凝效果可预测

12、的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素是血栓形成过程中的关键因素达比加群酯：全新直接凝血酶抑制剂达比加群酯：全新直接凝血酶抑制剂Stangier J et al British Journal of Clinical Pharmacology 2007, DOI:10.1111/j.1365-2125.2007.02899.

13、Sorbera LA et al Dabigatran/Dabigatran Etexilate Drugs of the Future 2005; 30 (9): 877-885. Belch S et al. DMB 2007; doi:10.1124/dmb.107.019083Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation15RE-LY: 研究研究设计设计

14、Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951 主要目的主要目的: 证实证实达比加群非劣效于达比加群非劣效于华华法林法林 随随访访期至少期至少为为1年，最年，最长为长为3年，中位随年，中位随访访期期为为2年年AF，伴有，伴有 1 项项高危因素高危因素无禁忌症无禁忌症*R达比加群达比加群110 mg BIDn=6000华法林华法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000达比加群达比加群150 mg BIDn=6000*严重心脏

15、瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率Disclaimer: Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.This information is provided for medical education purposes only.Please be

16、 aware that there may be national differences between countries regarding specific medical information,including licensed uses, so please check local prescribing information for further details.16达比加群达比加群150mg显显著降低卒中或全身性栓塞著降低卒中或全身性栓塞发发生率生率RR 0.65 (95% CI: 0.520.81)卒中卒中/全身性栓塞全身性栓塞 (%/年年)事件数量:183/6015

17、134/6076202/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华华法林法林0.01.541.111.71P0.001 (Sup)P0.001 (NI)RR 0.90 (95% CI: 0.741.10)RRR35%Disclaimer: Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.This information i

18、s provided for medical education purposes only.Please be aware that there may be national differences between countries regarding specific medical information,including licensed uses, so please check local prescribing information for further details.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756BID

19、= 每日两次; NI = 非劣效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性17达比加群达比加群110和和150mg显显著降低著降低总总体出血事件体出血事件14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华华法林法林01025总总体出血事件体出血事件 (%/年年)20155RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P0.001 (Sup)RR 0.91 (95% CI: 0.850.96)P=0.002 (Sup)RRR22%RRR9%

20、Disclaimer: Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.This information is provided for medical education purposes only.Please be aware that there may be national differences between countries regarding specific medical

21、 information,including licensed uses, so please check local prescribing information for further details.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756BID = 每日两次; RR = 相对危险度; RRR = 相对危险降幅; Sup = 优效性达比加群酯与华法林的比较达比加群酯与华法林的比较达比加群酯达比加群酯华法林华法林类型类型 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂起效起效 快快(2(2小时内达峰小时内达峰) ) 较

22、慢较慢( (达峰时间个体差异达峰时间个体差异大大) )INRINR监测监测不需要不需要需要，治疗窗窄需要，治疗窗窄(INR2-3)(INR2-3)药物药物- -药物相互作用药物相互作用很少很少常见常见药物药物- -食物相互作用食物相互作用无无常见常见剂量调整剂量调整不需要不需要需要需要( (遗传代谢变异性遗传代谢变异性) )Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillat

23、ion房颤相关性卒中预防的治疗指南房颤相关性卒中预防的治疗指南 -2010-2010年年ESCESC房颤指南房颤指南 -2010-2010年加拿大卒中预防指南年加拿大卒中预防指南 -2011-2011年年ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS房颤指南房颤指南 -2011-2011年年AHAAHA女性心血管疾病预防指南女性心血管疾病预防指南 -2011-2011年加拿大房颤指南年加拿大房颤指南A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278 u死亡率死亡率u住院率住院率u卒中率卒中率u生活质量生活

24、质量u活动耐量活动耐量u左室功能左室功能新的治疗理念是以新的治疗理念是以降低死亡率为核心降低死亡率为核心2010ESC房颤指南：房颤治疗新理念使抗凝备受重视房颤指南：房颤治疗新理念使抗凝备受重视3.3.抗凝是降低卒中及死亡率的关键：使抗凝升为第一位治疗抗凝是降低卒中及死亡率的关键：使抗凝升为第一位治疗抗凝治疗抗凝治疗率律治疗率律治疗上游治疗上游治疗（房颤治疗新策略（房颤治疗新策略 2010 ESC）1.2010ESC1.2010ESC新指南以降低死亡率为核心新指南以降低死亡率为核心2.2.降低卒中是降低死亡率的直接重要措施降低卒中是降低死亡率的直接重要措施20 2010ESC房颤指南增加了卒中

25、主要和非主要危险因素房颤指南增加了卒中主要和非主要危险因素A. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278 21John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278，Sidney C. Smith, et al. Europace (2006) 8, 651745 危险因素危险因素20062006ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC2010 ESC2010 ESC房颤指南房颤指南CHADSCHADS2 2积分积分CHA

26、CHA2 2DSDS2 2VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/ /左室功能障碍左室功能障碍(C)(C)1 11 1高血压高血压(H)(H)1 11 1年龄年龄7575岁岁(A)(A)1 12 2糖尿病糖尿病(D)(D)1 11 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史血栓栓塞病史(S)(S)2 22 2血管疾病血管疾病(V)(V)/ /1 1年龄年龄65746574岁岁(A)(A)/ /1 1性别性别( (女性女性)(Sc)(Sc)/ /1 1最高积分最高积分6 69 9a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音老新 2010年年 ES

27、C指南指南: :卒中危险分层评分系统扩展卒中危险分层评分系统扩展22232010年年 ESC指南指南： ：口服抗凝药更被推荐口服抗凝药更被推荐风险类别风险类别CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 评分评分推荐治疗推荐治疗无风险因素无风险因素0 0给予阿司匹林给予阿司匹林75325 mg75325 mg每天，或每天，或不给予抗血栓治疗不给予抗血栓治疗优选方案是不给予抗血栓治疗优选方案是不给予抗血栓治疗1 1项具有临床相关性项具有临床相关性的非主要风险因素的非主要风险因素1 1给予给予 OAC OAC* * 或阿司匹林或阿司匹林75325 mg 75325 mg 每天每天 优选方

28、案是口服抗凝药优选方案是口服抗凝药* *1 1项主要风险因素，项主要风险因素，或或 2 2项具有临床项具有临床相关性的非主要风相关性的非主要风险因素险因素 2 2口服抗凝药口服抗凝药* * *当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillationA. John Camm,

29、et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278 2010年年 ESC指南指南：48h48h房颤的复律也需抗凝治疗房颤的复律也需抗凝治疗Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillationA. John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheart

30、j/ehq278 2420102010年加拿大卒中预防指南年加拿大卒中预防指南对于符合对于符合RELY研究入组条件的房颤患者，推荐优先服用研究入组条件的房颤患者，推荐优先服用达比加群达比加群而非华法林而非华法林卒中危险评分卒中危险评分(CHA2DS2)20102010年加拿大指南年加拿大指南2 2分分华法林或华法林或达比加群达比加群1 1分分华法林或华法林或达比加群达比加群Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patie

31、nts with atrial fibrillation25*当口服抗凝药适用时当口服抗凝药适用时, , 应该给大部分患者处方应该给大部分患者处方达比加群达比加群而非华法林。通而非华法林。通常达比加群常达比加群150mg150mg一天两次优于达比加群一天两次优于达比加群110mg110mg一天两次一天两次. . 2010年年加拿大房颤指南加拿大房颤指南：抗凝比抗凝比ESC指南更积极指南更积极20102010年年ESCESCCHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 2010 2010年加拿大年加拿大阿司匹林阿司匹林或不治疗或不治疗( (推荐推荐) )0 0阿司匹林阿司匹林 7532

32、5 mg /dOAC(OAC(推荐推荐) )或阿司匹林或阿司匹林1 1OAC: OAC: 华法林华法林INR 2 3 或或 达比加群达比加群* *OACOAC（华法林或（华法林或新抗凝药物）新抗凝药物） 2 2OAC: OAC: 华法林华法林 INR 2 3 或或 达比加群达比加群* *Canadian Journal of Cardiology 2011;27:7490. Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for pati

33、ents with atrial fibrillation26 对无人工心脏瓣膜、无血流动力学改变瓣膜病、无严重肝肾损害的阵对无人工心脏瓣膜、无血流动力学改变瓣膜病、无严重肝肾损害的阵发性、持续性发性、持续性、永久性、永久性房颤及房颤及伴有伴有卒中和体循环栓塞风险的患者，卒中和体循环栓塞风险的患者，达比达比加群可替代华法林用来预防卒中和体加群可替代华法林用来预防卒中和体循环循环栓塞。栓塞。 （I I类推荐，类推荐，B B级证据级证据）“Dabigatran is useful as an alternative to warfarin for the prevention of stroke and systemic thromboembolism in patients with paroxysmal to permanent AF and risk factors for stroke or systemic embolization, who do not have a prosthetic heart valve or hemodynamically significant valve disease, se