慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病王少泽

1、2021/4/272 大量的证据显示：大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关异常与发病率和死亡率增加相关骨痛、骨痛、骨变形骨变形 高磷血症高磷血症 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 对对骨折发生率骨折发生率 各各肌病、肌痛肌病、肌痛 钙磷乘积钙磷乘积 软组织钙化软组织钙化 器器肌腱断裂肌腱断裂 （心肺钙化、（心肺钙化、 官官儿童生长迟缓儿童生长迟缓 高钙血症高钙血症 血管钙化）血管钙化） 损损 害害 心血管事件发生及死亡率心血管事件发生及死亡率 2021/4/273软组织钙化软组织钙化2021/4/274钙化性尿毒症动脉病变（钙化性尿毒症动脉病变

2、（calciphylaxis)2021/4/275慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期分期分期 说明说明 GFR(ml/min/1.73m2) 1 肾脏损害伴肾脏损害伴GFR正常或升高正常或升高 90 2 肾脏损害伴肾脏损害伴GFR轻度下降轻度下降 60-89 3 中度中度GFR下降下降 30-59 4 严重严重GFR下降下降 15-29 5 肾衰竭肾衰竭 15（或透析）（或透析） K/DOQI 2021/4/276何时开始钙磷代谢和骨病的评价何时开始钙磷代谢和骨病的评价及评价指标及评价指标l所有慢性肾脏病及所有慢性肾脏病及GFR60ml/min/1.73m2的患者的患者都应该进行血钙、磷和都应该

3、进行血钙、磷和iPTH 水平的检测（证据）水平的检测（证据）2021/4/277血钙水平的目标值血钙水平的目标值 分期分期 目标值目标值 3和和4 正常水平正常水平 (证据）证据） 5 正常水平正常水平 （尽可能在正常水平的低限（尽可能在正常水平的低限 （观点）（观点） 如如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)_ 注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正，注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正， 公式：校正的钙公式：校正的钙=总钙（总钙（mg/dl）+0.8 4-血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)2021/4/278血磷水平的目标值血磷水平的目标值_CKD分期分期

4、血磷目标值血磷目标值_ 3及及4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (观点）观点） 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) （证据）（证据）_2021/4/279血钙磷乘积目标值血钙磷乘积目标值l血钙磷乘积应血钙磷乘积应55mg2/dl2 （证据）（证据）l最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积2021/4/2710iPTH水平的目标值水平的目标值CKD分期分期 iPTH目标值检测频度目标值检测频度(pg/ml)(GFR30-59) 35-70 (观点）观点） 每年每年 4 (GFR15-29) 70-110（

5、观点）每个月（观点）每个月 5 (4.6mg/dl(1.49mmol/l) (观点）观点） CKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （证据）（证据）n开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）控制血磷控制血磷2021/4/2713磷结合剂的应用磷结合剂的应用l 含钙的含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙磷结合剂：碳酸钙（含钙40%40%） 醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%） （餐中服用）（餐中服用）l 每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg, 每日总离子钙的摄入不要超过

6、每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）（观点） 2021/4/2714p透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点） 以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用2021/4/2715 不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 盐酸盐酸 Sevelamer(Renagel)Sevelamer(Renagel)，化学名：，化学名：2-2-丙烯丙烯-1

7、-1胺，胺， 环氧乙烷氯甲烷基聚合物环氧乙烷氯甲烷基聚合物pSevelamerSevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷的磷用法：每日用法：每日3 3次，餐中服用，每次次，餐中服用，每次2-42-4片片p临床研究已证明：有效降低血磷临床研究已证明：有效降低血磷, ,高钙血症发生低高钙血症发生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701Am J Kidney Dis 1999, 33:694-7012021/4/2716 不含

8、钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 Lanthanum Carbonate (FosrenolLanthanum Carbonate (FosrenolTMTM) ) 多中心前瞻对照研究已证明：多中心前瞻对照研究已证明： 有效控制血磷有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙（高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-782021/4/2717不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂p透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙透析病人初始或应用含钙的磷

9、结合剂时校正的血钙水平水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）铝的磷结合剂（观点）p合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）p透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）可同时使用上述两种磷结合剂（观点）2021/4/2718含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂p如果病人血清磷水平持续如果病人血清磷水平持续 7.0mg/dl, 可以短期可

10、以短期应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）透析频率（证据）p接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂2021/4/2719 纠正低血钙纠正低血钙 指征指征（观点）（观点） 校正的血钙低于正常值低限（校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即即2.1mmol/L） 并伴有以下情况时并伴有以下情况时p 有低钙症状或有低钙症状或p 血血iPTHPTH水平高于肾脏病分期的目标值水平高于肾脏病分期的目标值 治疗治疗（证据）（证据）

11、钙盐和钙盐和/ /或口服活性维生素或口服活性维生素D2021/4/2720活性维生素活性维生素D的应用的应用p每日口服：每日口服：适用于轻适用于轻- -中度继发性甲状旁腺功能亢进中度继发性甲状旁腺功能亢进 p口服冲击疗法：口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应提高治疗的有效性，减少不良反应2021/4/2721口服冲击与每日口服口服冲击与每日口服1 (OH)D3治疗治疗血透患者继发性甲旁亢的临床观察血透患者继发性甲旁亢的临床观察北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科2021/4/27221 (OH)D3治疗

12、前和治疗治疗前和治疗4周、周、8周周血清血清iPTH水平的比较水平的比较 *#* p0.001 vs 治疗前，治疗前，# p9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性维生素）停用活性维生素D，直至校正的血钙，直至校正的血钙 9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新开始，重新开始活性维生素活性维生素D治疗，并且剂量减半（观点）治疗，并且剂量减半（观点）p如果血磷水平如果血磷水平 4.6mg/dl(1.49mmol/L)时，停用活性维生素时，停用活性维生素D，直至血磷水平，直至血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新开始活性，重新开始活性维生素维生素D治疗，并维持原量（观

13、点）治疗，并维持原量（观点）2021/4/2726 甲状旁腺手术包括甲状旁腺手术包括次全切除术及全切术加自体移植次全切除术及全切术加自体移植p 严重的甲状旁腺功能亢进（严重的甲状旁腺功能亢进（ iPTH持续持续 800pg/mL)，并且有，并且有顽固的高钙血症和或高顽固的高钙血症和或高 磷血症，对治疗抵抗者（观点）磷血症，对治疗抵抗者（观点）2021/4/2727纠正酸中毒纠正酸中毒p血清血清CoCo2 2cpcp应维持在应维持在 22mmol/L22mmol/L（证据）（证据）p检测频率：检测频率：CKDCKD期，至少期，至少1212个月检测次个月检测次（观点）（观点） CKD4CKD4期，

14、至少期，至少3 3个月检测次个月检测次 CKD5CKD5期期( (GFR15ml/min/1.73m2)至少至少3 3个月个月 检测次检测次 透析病人至少透析病人至少1 1个月检测次个月检测次2021/4/2728低转运骨病低转运骨病(low turnover bone disease) 特点特点l骨转运和重塑降低骨转运和重塑降低l伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低l低正常低正常iPTH水平水平(100pg/mL)100pg/mL)2021/4/2729低转运骨病低转运骨病(low turnover bone disease)l骨软化骨软化(ost

15、eomalacia): 可能是由于维生素可能是由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导缺乏、磷不足或铝过量导致的致的l骨再生不良骨再生不良(aplastic bone disease): 可能与铝过量或可能与铝过量或1,25(OH)2 D3对对PTH的过度抑的过度抑制有关制有关2021/4/2730 骨软化的治疗骨软化的治疗l 铝中毒者铝中毒者: : 透析液铝含量应小于透析液铝含量应小于1010 g/Lg/L；避免使用含避免使用含铝的药物；铝中毒引起骨病者应使用铝的药物；铝中毒引起骨病者应使用DFODFO治疗（观点）治疗（观点）l 维生素维生素D D缺乏者缺乏者: : 可给予维生素可给予维生素D D

16、2 2 ，对维生素对维生素D D2 2无反应无反应或处在或处在CKDCKD第第5 5期的病人应给与活性维生素期的病人应给与活性维生素D D（观点）（观点）l 磷不足的病人可适当补充磷制剂至正常水平（观点）磷不足的病人可适当补充磷制剂至正常水平（观点）2021/4/2731 骨再生不良骨再生不良l骨基质形成和矿化障碍骨基质形成和矿化障碍l骨形成率低于正常骨形成率低于正常2021/4/2732 骨再生不良的特点骨再生不良的特点 发病者多为高龄（发病者多为高龄（5050岁）岁） 糖尿病和腹膜透析病人比例高糖尿病和腹膜透析病人比例高 部分病人有应用部分病人有应用 - -维生素维生素D D3 3或或1,

17、25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 的的病史病史 血管钙化发生率高血管钙化发生率高 血清生化指标：血钙正常或升高血清生化指标：血钙正常或升高, PTH, PTH降低或降低或正常正常2021/4/2733 骨再生不良的治疗骨再生不良的治疗l 避免高血钙、软组织钙化，使避免高血钙、软组织钙化，使PTHPTH水平升高，提高骨水平升高，提高骨转化转化减少或停用含钙的磷结合剂及维生素减少或停用含钙的磷结合剂及维生素D D（观点）（观点）限制饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平限制饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平钙敏感受体拮抗剂（钙敏感受体拮抗剂（Calcilytics)Calcilytics)的应用的应用l 铝中毒者铝中毒者: : 给予去铁胺治