COPD护理病历

1、COPD 护理病历。【病人资料】余时实，老年男性，71 岁，农民。主诉： 反复咳、痰、喘 20 余年，再发伴头晕、呕吐3 天于2013-3-13 9： 22 步行入院。详细资料：1、老年男性，慢性病程。急性起病。既往有“慢性浅表胃炎、反流性食管炎”病史 2 年余，未规律服药治疗。有“冠心病 ”病史 2 年余，未服药治疗。否认烟酒嗜好史。否认过敏史。2、自20 年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续23 个月。曾多次在诊所就诊。诊断为“慢性支气管炎，肺气肿 ”，于抗感染、解痉、平喘等对症治疗，症状好转，但反复发作。病情渐加重，近 2 年来上 2

2、楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，间中伴下肢水肿。近 3 天上述症状再发，伴头晕，无头痛，无天旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食欲减退，无胸痛、咯血，无畏寒发热，无腹胀、腹泻。今为进一步治疗来我院，门诊拟 “慢性阻塞性肺病”收入我科。近3 天来精神欠佳，大小便未见异常，近期体重未监测。身体评估：3、入院查体：T36.1R22次 /分P78次 /分BP101/64mmHg 营养差，体形消瘦，神志清 楚，对答切题，查体合作。全身浅表淋巴结 无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。桶状 胸，胸骨无压痛，肋间隙饱满，叩诊呈过清 音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。心率78 次 /分，律齐，全腹

3、无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。实验室检查：血常规：WBC5.87*109/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*1012 L,HBG:119g L,PLT:217*109 L. 动 脉 血 气 分 析 ： ph7. 401,PaO2 29.61kPa，PaCO24.47kPa， HCO3 22.3mmol L X线胸片：双上 肺纤维增殖灶入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病； 急性加重期。2、慢性浅表性胃炎3、头痛查因：脑动脉硬化？目前主要采取抗

4、感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗，于 “西比灵 ”止眩晕 “脑蛋白水解物”营养脑神经的治疗。【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。1 诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。2 预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。（二）低效型呼吸型态与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。1 诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析7.35 2 预期目标病人将能维持有效的换气量。（三）气体交换受损与肺气肿导致的通气、血

5、流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X 线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。2。预期目标无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸（四）活动无耐力与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。1 诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。2 预期目标病人活动耐力增加 （六）睡眠形态紊乱呼吸困难有关，咳嗽有关。1 诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i 干湿罗音和哮鸣音2 预期目标病人能维持正常睡眠。 （七）知识缺乏慢支

6、预防，治疗和保健方面的知识。1 诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往有反复受凉史，发病后未及时就诊。2 预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。（八）潜在并发症自发性气胸1 诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。【护理计划表】日期 护理诊断护理措施理论依据效果评估（问题）2013-3-13 高危跌倒须陪人陪护病人高龄、病人安全危险及加床栏头晕，有得到保障喘。 低效型呼1 鼻导管吸主诉胸闷、气促缓解吸形态 氧

7、 12L/min 气促清理呼吸1采取舒适1 有利于 1.12 周内道无效 痰易咳出，的自食，取膈肌运动痰量减少座位或半及咳嗽排甚至消失；坐卧位； 痰 2给予充足2 有利于维2.一周后呼的水分或持呼吸道吸音正常，热量，每日粘膜湿润，啰音减少饮水湿化痰液，或消失1500ML 以促进机体上，适当增病变组织加蛋白质修复和维生素 3 使分泌物的摄入；从远端移3指导深呼向大气道吸和有效随咳痰排的咳嗽，每出，维持气24H 进行道通畅数次随意4湿润气深呼吸和道，促使咳有效的咳嗽嗽。如意识 5 控制炎不清，可协症，减少痰助气管内液，缓解支吸痰；气管痉挛，4.按医嘱施行增加通气超声雾化量等吸入疗6充分发法挥上呼吸

8、5.遵医嘱给予道的自然抗生素，痰防御功能，液稀释剂减少呼吸和解痉平道粘膜的喘药刺激6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%60%为宜低效型呼1 遵医嘱使1 缓解支病人主诉吸形态 用解痉平喘气管痉挛气急程度药2 有利于减轻2 坐卧位，鼓膈肌下降励深呼吸3 提高动脉3 吸氧血氧分压12L/min 了解病情 4 评估生命变化体征，神志，4 了解缺呼吸的改变氧，二氧化5 测动脉血碳潴留情气分析况气体交换1 观察动脉1 了解通入院后动受损 血气的改变气 /血流改脉血气分2 持续低流变程度，避析能维持量吸氧免合并症在正常范3 卧床休息2 改善吸围4 协助翻身，氧，改善小观察体位改发生高血变对呼吸的氧抑制

9、呼影响吸 5 协助清除3 减少耗痰液能 6 深呼吸，有4 有利于效咳嗽通气 /血流改善，缺氧纠正5 维持气道通畅，增加换气量6 维持气道通畅活动无耐1 鼻导管吸1 提高动 2 周后病人力氧12L/min 脉血氧分能独立进2 鼓励和帮压，纠正低行正常生助病人行有氧血症活料理，并效咳嗽2 促进排痰下床走动，3 遵医嘱使3 缓解支气急，乏力用解痉气管痉挛减轻 4 指导缩唇，4 加强膈腹式呼吸肌运动改5 协助制定善通气合适的饮食5 增加营计划养，促进体力恢复，加强呼吸肌力量呕吐少量遵医嘱使用1、病人的胃内容解痉有慢物 性胃炎 2、用药的副作用体温过高1 遵医嘱给1 使炎症 1 周内病人予抗生素治尽快消

10、失体温降至疗 2 了解炎正常2 每 46 周测症情况，评体温和观察估治疗效生命体征果 3 提供舒适， 3 促进恢复洁净的环境4 促进散热4 必要时物5 补充液理降温体和电解5 鼓励多饮质水，增加进食6 预防感欲，如不能进染 食则予补液，2L/d 以上 6 做好皮肤，口腔护理知识的缺1 改善居住1 减少呼出院前病乏人和家属环境，避免吸吸道刺激懂得预防入刺激性气因素再感染的体或过敏物2 减少感措施2 季节变化染机会期间注意保3 增强体暖，预防感冒质3 耐寒锻炼，4 防止疾呼吸锻炼和病进一步增加全身运发展动 5 及时给予4 有症状时指导和帮及时用药助 5 嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治知识睡眠形态1 睡前协助 1 促进睡眠病人睡眠紊乱时间增加，放松，取舒适2 防止缺质量提高坐卧位。氧2 低氧血症3 消除支时吸氧气管痉挛3 睡前使用和痰液对支气管扩张睡眠的干剂，或协助清扰除呼吸道分4 降低外