慢性呼吸衰竭护理查房

1、慢性呼吸衰竭护理查房2主要内容病例介绍概念及发病机制临床表现护理措施健康教育3病例介绍患者，钟正玉，患者，钟正玉，72岁，因岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘反复咳嗽、咳痰、气喘30年加重年加重1周周” 门诊拟：门诊拟：“慢性阻塞性肺病急性慢性阻塞性肺病急性加重加重”于于2015.11.26收住我科。患者从收住我科。患者从30年前开始出现咳嗽，少痰，伴活动后气喘，多次在我科住年前开始出现咳嗽，少痰，伴活动后气喘，多次在我科住院治疗。院治疗。发病以来精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便尚正常，体重无明显变化。既往史有高血压病史发病以来精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便尚正常，体重无明显变化。既往史有高血压病史1

2、0年，年，3年前行左眼球摘除术。否认高血压、糖尿病、结核、乙肝年前行左眼球摘除术。否认高血压、糖尿病、结核、乙肝4v体格检查：体格检查： 入院时入院时T：36.1，P：69次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：145/90mmHg。神志清，精神差，步入病房，口唇甲床无。神志清，精神差，步入病房，口唇甲床无紫绀，双肺呼吸音低，双肺可闻及哮鸣音音，律齐，双下肢轻度浮肿。紫绀，双肺呼吸音低，双肺可闻及哮鸣音音，律齐，双下肢轻度浮肿。 治疗：治疗： 吸氧吸氧 加压雾化加压雾化 抗抗炎炎 化痰化痰 平喘平喘 无创呼吸机辅助通气等对症处理无创呼吸机辅助通气等对症处理5辅助检查辅助检查: : 血气分析：

3、血气分析：PH:7.384 PCO2 56.8mmHg PO2 67mmHgPH:7.384 PCO2 56.8mmHg PO2 67mmHg6呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure)respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

4、明确诊断明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2PaO2）60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCO2PaCO250mmHg50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。7病因病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变肺血管病变肺血管病变肺组织病变肺组织病变神经肌肉病变神经肌肉病变胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变81 1、气道阻塞性病变、气道阻塞性病变 v慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病v缺氧、缺氧、v二氧化碳潴留二氧化碳潴留v

5、重症哮喘等重症哮喘等9v2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少 、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭v3.3.血管疾病血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。10v4.4.胸壁及胸膜疾病胸壁及胸膜疾病v脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。v5.5.神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病：v肺部正常，原发疾病主要在脑、

6、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。11按血气分析分型按血气分析分型vI I型呼吸衰竭型呼吸衰竭vPaO2PaO260mmHg 60mmHg ，PaCO2PaCO2正常正常vIIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭vPaO2PaO260mmHg60mmHgv伴伴PaCO2PaCO250mmHg50mmHg12按病程分型按病程分型v急性呼吸衰竭v慢性呼吸衰竭 13急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等14发病机制发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血

7、流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加15临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难最早、最突出的症状最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发。严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。吸，严重者还可出现间歇样呼吸。v发绀发绀：是是缺氧的典型的主要表现缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。皮肤色素及心功能状态的影

8、响。16v精神神经症状精神神经症状v轻度缺氧轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重缺氧加重 烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）COCO2 2潴留加重潴留加重 抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和COCO2 2潴留导致的神经精神障碍症候群，潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）称肺性脑病）17v循环系统症状循环系统症状vCO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮

9、红、温暖多汗及血压升高；v多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；v因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。18v消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状v严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DICDIC等。等。19治疗原则治疗原则v保持呼吸道通畅v迅速纠正缺O2和CO2潴留v纠正酸碱失衡和代谢紊乱v防治多器官功能受损v积极治疗原发病、消除诱因v预防和治疗并发症20保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v清除口咽鼻部分

10、泌物或胃内反流物v化痰、祛痰、排痰、吸痰。 v缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。v病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。21氧疗氧疗v常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧v缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制在50%以内。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min、持续24小时，至少15小时给氧。22呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂v呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，但同时增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的产生量。以尼可刹米最常用。2

11、3机械通气机械通气v分类:1.无创性面罩或鼻罩人工通气2.有创性经口插管3.有创性经鼻插管4.有创性气管切开v上机指征：1.意识障碍、呼吸不规则2.呼吸道分泌物多且排痰障碍3.有较大呕吐反吸的可能性4.全身状态较差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能损害24纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱v低钾、低氯时补给氯化钾v低钠为常见，应及时纠正。25抗感染治疗抗感染治疗v呼吸道感染是呼衰最常见的诱因呼吸道感染是呼衰最常见的诱因v免疫功能低下易反复感染免疫功能低下易反复感染v气管插管、机械通气易增加感染气管插管、机械通气易增加感染v痰培养及药敏试验选择合适的抗生素痰培养及

12、药敏试验选择合适的抗生素v通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。26无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气v适应症 各种急慢性呼吸衰竭 急性肺水肿 重症哮喘 睡眠性呼吸暂停综合症v禁忌症 心跳呼吸骤停 血流动力学不稳定 呼吸道分泌物过多，严重呕吐有窒息危险，消化道出血严重脑病面部手术创伤畸形上呼吸道阻塞27主要护理问题主要护理问题呼吸困难: 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关 清理呼吸道低效: 与痰液黏稠，咳嗽无力有关睡眠型态紊乱：与咳嗽，

13、呼吸困难有关有管道滑脱危险：使用无创呼吸机有关知识缺乏：缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识焦虑：与病程长，反复发作有关28护理措施护理措施v1休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。 v2饮食护理 给予低盐低脂饮食。29v3 3. .氧疗：氧疗： I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%35%吸氧浓度吸氧浓度50%50%）或高浓度（）或高浓度（50%50%）氧气吸入。）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2PaO2维持在接近正常范围。维持在接近正常范围。 I

14、III型呼吸衰竭型呼吸衰竭：给予低流量（给予低流量（1 12 2L/minL/min）、低浓度（）、低浓度（35%35%）持续吸氧。）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2PaO2维持在维持在6060mmHgmmHg或或SaO2SaO2在在90%90%以上。以上。30v4 4. .氧疗疗效的观察：氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。提示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2PaO260mmHg60mmHg、PaCO2PaCO250mmHg50mmHg，考虑终止氧疗考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。几日后，方可完全停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示提示CO2CO2潴留加重潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。氧流量和氧浓度。31健康教育健康教育1.1.促使治疗方案的有效执行：促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情向病人及家