急性心肌梗死AMI

1、急性心肌梗死AMI定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。诱发AMI的因素：l1.交感神经兴奋：寒冷大风等刺激可引起病人交感神经兴奋，使血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加，促使心肌缺血，诱发心绞痛或急性心肌梗死。此外，寒冷刺激可引起血管收缩，心肌供血减少，血管收缩甚至痉挛使管腔闭塞或挤压斑块，使内膜损伤，血小板聚集，血栓形成，使管腔堵塞而导致急性心肌梗死。l2.精神紧张或情绪激动：引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多

2、，致使心率加快，血压升高，心肌耗氧量增加及冠状动脉痉挛，心肌供血减少，导致心绞痛甚至急性心肌梗死。l3.过度疲劳、剧烈运动及重体力劳动：均可增加心肌耗氧量，加重心脏负担。由于冠状动脉发生粥样硬化而管腔狭窄，不能充分扩张以增加血供，造成心肌缺血缺氧。缺血缺氧又可诱发冠状动脉痉挛，供血进一步减少；冠状动脉收缩、痉挛挤压斑块，致使斑块破裂出血，引起血小板聚集，形成血栓而发生急性心肌梗死。l4.饱餐、大量饮酒及大量进食高脂肪餐：可使血脂升高，血液粘滞度增加，血流缓慢，血小板聚集性增加而致血栓形成；或同时诱发血管痉挛，闭塞管腔，发生心肌缺血坏死。诱发AMI的因素：l5.便秘：排便时用力屏气致使腹内压及心

3、内压骤增，易诱发心绞痛、急性心肌梗死及猝死。l6.大出血、休克、手术及严重心律失常：引起冠状动脉灌注不足及激活血小板，使血小板聚集，血栓形成而促发急性心肌梗死。l精神紧张，工作（社会）压力大，肥胖，遗传，高血压，高血脂，糖尿病，A型性格，生活不合理，吸烟，酗酒，饮食过快过饱，气温下降and so on临床表现：l先兆l症状 l体征 l并发症l先兆发病前数天 乏力 胸部不适新发生或原有心绞痛加重一过性ST-T波改变l症状疼痛：最早 最突出全身症状胃肠道症状心律失常休克心力衰竭l症状疼痛l部位： 程 度：剧烈l伴 有：大汗 烦躁 恐惧 濒死感l持续时间：数小时或数天l缓解方式：休息/硝酸甘油不缓解

4、 l无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死l 表现为：表现为：休克休克l 急性心力衰竭急性心力衰竭 l 多见于：多见于：外科手术病人外科手术病人l 老年人老年人l 糖尿病病人糖尿病病人 l症状胃肠道症状l原因 迷走神经兴奋 组织灌注不足l表现 恶心 呕吐 上腹胀痛 肠胀气 呃逆l多见 下壁心肌梗死l症状全身症状l原因：坏死物质吸收l出现：24-48小时l表现 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快l症状心律失常l发生于：起病1-2天24h内最多见l最多见：室性心律失常尤其室早 室颤先兆 频发多源成对 短阵室速 前壁心梗 室性心律失常 下壁心梗 传导阻滞 窦性心动过缓l症状休克l发生于：起病后数小时至1周内

5、l主要为： 心源性休克 l表 现 持续低血压 组织灌注不足征象l原 因 心肌广泛坏死 心排量急剧下降 神经反射 周围血管扩张 容量不足l症状心力衰竭l发生于 起病最初几天内 也可在好转阶段l主要为 急性左心衰竭 右心衰竭 右室心梗l泵衰竭 急性心梗引起心力衰竭l体征心脏体征l心浊音界 轻中度增大l心 率 增快/减慢l听 诊 第一心音减弱 第三或第四心音奔马律血压 降低l心电图特征改变l损伤 缺血 坏死l并发症乳头肌功能失调或断裂栓塞 心脏破裂心室壁瘤心肌梗死后综合征治疗：l休息与监测l吸氧l疼痛的处理l抗凝、抗血栓药物的运用l营养心肌细胞l再灌注心肌护理观察要点：l1、观察病人胸痛情况有无改善

6、，体温的变化。l2、观察有无胃肠道症状：如恶心、呕吐、上腹部疼痛。l3、观察心率、心律（心肌梗塞病人绝大部分有心律失常，多发生在1-2周内，尤其24h内是发生猝死的主要原因，以室性心律失常多见）l4、起病后数小时至1周内易发生心源性休克，应观察有无神志、皮肤温度、脉搏、脉压、尿量变化。l5、心梗病人在最初几天易并发急性左心衰，应观察有无呼吸困难、发绀、烦躁、泡沫痰。一般护理：l1. 休息与活动：休息与活动：急性心肌梗死早期应绝对卧床休息13天。休息可解除患者的焦虑，减慢心率、降低血压，减轻心脏负荷、减少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便，可增加心脏负担。故发病后13天应在床上使用便器，之

7、后可再床旁使用便盆。病情轻且无心律失常、休克或心力衰竭等并发症的患者于36天内，先在床上活动四肢关节，自己翻身，每日做几次深呼吸，然后取半卧位、坐位，有利于防止坠积性肺炎、静脉血栓形成和肺栓塞、压疮等不良后果。对于病情严重有并发症的患者，卧床休息时间需相应延长，直至并发症得到控制，病情稳定710天后，再按上述活动，原则上逐步增加活动量。l2吸氧、止痛：吸氧、止痛：持续给氧，流量以6L/分为宜，疼痛减轻或消失后可将氧流量减少到34L/分，维持12天。急性心肌梗死时动脉血氧张力常下降，吸氧后可改善心肌缺氧，缩小梗死区。疼痛剧烈时应依医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而导致休克及心律失常。l3饮食

8、：饮食：急性期的饮食以二高三低一优（低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、高纤维素、优质蛋白）及少量为原则。在最初数日内，以流质饮食为主，随病情好转逐渐改为半流质饮食，选择清淡、易消化的食物。每日少量多餐，禁烟酒。有高脂血症或糖尿病患者更需应低脂、低糖饮食。待能起床活动，饮食可接近常人。l4保持大便通畅：保持大便通畅：卧床休息、食量减少使胃肠蠕动减慢及排便习惯的改变，易形成便秘，如排便时用力不当，可使心肌耗氧增加，促进心肌缺氧，有导致心律失常及心脏骤停的危险，可在睡前给予口服轻泻剂，亦可开塞露注入肛门，以引起排便。急性心肌梗死患者常感排尿困难，特别是老年男性伴有前列腺肥大，或用镇静剂和阿托品时，尽量

9、勿用力必要时可留置导尿。健康指导：l一、休息与活动：一、休息与活动：l 急性心肌梗死第一周绝对卧床休息，床上解大小便，第二周床上活动，第三周床边病室内活动。恢复期根据心功能逐渐增加活动量，三个月内不宜剧烈活动。应劳逸结合，避免情绪波动。l二、饮食与排泄二、饮食与排泄：l1. 限制热量摄入，少食多餐，选择清淡、易消化的食物。以流质为主，并避免刺激的膳食。病情好转可适当改为半流食低脂饮食。待能起床活动，饮食可接近常人。l2. 保持大便通畅，排便时可使心肌耗氧增加，可口服轻泻剂或使用开塞露。l三、日常保健三、日常保健l1积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等原发病。l2. 饮食宜高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇，适量蛋白质易消化的清淡饮食，少量多餐。避免过饱及刺激性食物。禁烟限酒，多吃水果蔬菜。l3避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。l4注意劳逸结合，康复期可适当进行锻炼。保持稳定的情绪， 克服不利于疾病恢复的生活习惯和嗜好。l5按医嘱用药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物。冠脉支架术后持续服用波立维一年，拜阿斯匹林可长期服用，观察抗凝药物有否出血倾向并定期门诊随访。l6. 出院后发现胸闷、胸痛、呼吸困难等应立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平卧休息减少心脏负担，并拨打120急救，有条件立即予以