住院病历书写规范

1、 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 应于患者入院后24小时内完成 。 一、患者一般情况一、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 二、主诉二、主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 1眼部疼痛 眼球疼 眼眶疼 头疼2眼分泌物增多3泪溢或流泪4肿块5视力障碍或视野缺损 1）视力疲劳 2）头晕或眩晕 3）远视力不清 4）近视力不清 5）中心视力不清或有暗点， 6）

2、昼盲 7）夜盲 8）复视 9）多视10）幻视11）视物变形12）视物显大症13）视物显小症14）视物后退或变近15）色视症16）闪光感17）畏光18）视力减退 逐渐减退 突然失明 突然近视 部分视野缺损 一过性盲 色盲19）飞蚊症 三、现病史三、现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可以再现病史后另起一段予以记录。 四、既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往

3、一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 过去眼病史及眼镜问题。 五、个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。 六、体格检查六、体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 七、专科检查七、专科检查 八、辅助检查八、辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 九、初步诊断九、初步诊断：多项时应主次分明。 十、医师签名十、医师签名 一、一

4、、视力视力：应注明矫正视力 二二、眼睑、眼睑：先注意有无先天异常，如眼睑缺损、睑裂缩小、内眦赘皮、上睑下垂等。再观察皮肤有无异常，如皮下出血、水肿或气肿、皮疹、瘢痕、肿瘤等。眼睑位置有无异常。睑缘有无红肿、肥厚、钝圆等，有无分泌物、痂皮或新生物，睑板腺开口有无阻塞，睫毛数量、生长位置、颜色等。 三、泪器三、泪器：泪点有无外翻或闭塞，泪囊区有无红肿压痛或瘘管，在无红肿时压挤泪囊观察有无分泌物自泪点溢出。 四、结膜四、结膜：注意颜色以及是否透明光滑，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、疤痕、溃疡、睑球粘连，有无异物或分泌物潴集。 五、角膜五、角膜：大小、弯曲度、透明度及表面是否光滑，有无异物、新生

5、血管及混浊（瘢痕或炎症），感觉如何，角膜后有无沉着物（KP）。 六、巩膜六、巩膜：有无黄染、充血、结节、压痛。 七、前房七、前房：深度、房角、有无混浊、积血或积脓。 八、虹膜八、虹膜：颜色、纹理，有无新生血管、色素脱落、萎缩、结节，以及前粘连与后粘连，有无根部离断及缺损，有无震颤。 八、瞳孔八、瞳孔：两侧是否等大、形圆，位置是否居中，边缘是否整齐，光反射。 九、晶体九、晶体：是否透明，有无混浊，混浊是晶体本身还是晶体前或后面附着的其他混浊物或为晶体内之异物。位置是否正常，有无脱位或半脱位，以及晶体是否存在。 十、玻璃体十、玻璃体：是否混浊及混浊形态 十一、眼底：十一、眼底： （1）视盘：大小、形状、边缘、颜色、有无隆起或凹陷。 （2）血管：粗细、比例、弯曲度、管壁反光情况、有无视乳头的动脉搏动等。 （3）黄斑部：有无水肿、渗出物或色素等。 （4）视网膜：有无局部炎性病灶或肿瘤、渗出物、出血、色素斑块、灰白色萎缩斑块、网脱区域。以时钟钟点的方位，或以鼻上、上、颞上、颞侧、颞下、下、鼻下、鼻侧部位来注明。病灶的大小和距离视乳头的远近都以视乳头直径（PD或DD）作单位来测量。视网膜的隆起度，用焦点法来量出屈光度数。 十二、眼球及眼眶十二、眼球及眼眶：两眼直视时角膜位置是否位于睑裂中央，高低位置是否相同，有无眼