心理社会因素和临床疾病

1、教学要求：教学要求：1 1、掌握心身疾病的概念、掌握心身疾病的概念2 2、掌握心身疾病的病因、掌握心身疾病的病因3 3、掌握心身疾病的诊断和治疗原则、掌握心身疾病的诊断和治疗原则4 4、熟悉心身疾病的发病机制、熟悉心身疾病的发病机制n心身医学心身医学（psychosomatic medicine）n也称为心理生也称为心理生理医学，是一理医学，是一门从心身相关门从心身相关的角度研究人的角度研究人类健康和疾病类健康和疾病的基本规律和的基本规律和防治方法的科防治方法的科学。学。n19351935年成立了美国心身医学会，随后各国的心身医学会年成立了美国心身医学会，随后各国的心身医学会也逐渐成立，并进行

2、了广泛的基础和临床研究。也逐渐成立，并进行了广泛的基础和临床研究。n心身医学学术研究也经过了三个阶段。心身医学学术研究也经过了三个阶段。n 第一阶段第一阶段 主要是研究神经症。主要是研究神经症。n 第二阶段第二阶段 是研究心身疾病，特别是八大心身疾病是研究心身疾病，特别是八大心身疾病( (高高血压病、冠心病、消化性溃疡、神经性皮炎、支气管哮血压病、冠心病、消化性溃疡、神经性皮炎、支气管哮喘、类风湿、糖尿病、神经性头痛喘、类风湿、糖尿病、神经性头痛) )。n 第三阶段第三阶段 是对各科疾病进行心身两方面的综合治疗，是对各科疾病进行心身两方面的综合治疗，也称全人治疗或全人医学。也称全人治疗或全人医

3、学。第一节第一节 心身疾病概述心身疾病概述 一、心身疾病的概念一、心身疾病的概念 心身疾病心身疾病（psychosomatic disease）也称心理生理疾病也称心理生理疾病（psychophysiological diseases)，是一类发生、发，是一类发生、发展和防治都与心理社会因素密切展和防治都与心理社会因素密切相关的躯体疾病，是心身医学的相关的躯体疾病，是心身医学的主要研究内容。主要研究内容。n躯体器质性疾病躯体器质性疾病, ,如原发性高血压、溃疡病如原发性高血压、溃疡病等等n躯体功能性障碍躯体功能性障碍, ,如神经性呕吐、偏头痛等。如神经性呕吐、偏头痛等。 心身疾病的概念的演变心

4、身疾病的概念的演变 心身疾病的概念在临床上一直有所变化，从权威的美国心身疾病的概念在临床上一直有所变化，从权威的美国精神性疾病诊断治疗手册（精神性疾病诊断治疗手册（DSMDSM）来看，）来看， DSM- DSM-（19521952）设有）设有“心身疾病心身疾病”一类；一类； DSM- DSM-（19681968）更名为）更名为“心理生理性植物神经与内脏反心理生理性植物神经与内脏反应应”，定义为，定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状症状”；分类则按累及器官，如哮喘为；分类则按累及器官，如哮喘为“心理生理性呼心理生理性呼吸系统反应吸系统反应”。 DSM-

5、 DSM-（19801980）及）及DSM-RDSM-R（19871987）均用）均用“影响身体状况影响身体状况的心理因素的心理因素”分类。诊断标准为：有心理因素引起的分类。诊断标准为：有心理因素引起的躯体症状，心身有时间相关；躯体有器质性变化或明躯体症状，心身有时间相关；躯体有器质性变化或明确的病理性过程（如呕吐）；不符合躯体疾病及神经确的病理性过程（如呕吐）；不符合躯体疾病及神经症的诊断。症的诊断。 二、心身疾病的重要特征二、心身疾病的重要特征n1.1.心理社会因素在疾病的发心理社会因素在疾病的发生发展过程中起重要作用。生发展过程中起重要作用。n2.2.体格检查可发现器质性疾体格检查可发现

6、器质性疾患或具有已知的病理生理过患或具有已知的病理生理过程，如呕吐、偏头痛等。程，如呕吐、偏头痛等。n3.3.心身疾病通常发生在自主心身疾病通常发生在自主神经支配的系统或器官。神经支配的系统或器官。n4. 4. 遗传和个性特征对心身疾病的发生有一遗传和个性特征对心身疾病的发生有一定的关系，不同个性特征的人对某些心身定的关系，不同个性特征的人对某些心身疾病的易感性不同。疾病的易感性不同。n5.5.同样性质或强度的心理社会因素影响，同样性质或强度的心理社会因素影响，对一般人只引起正常范围内的生理反应，对一般人只引起正常范围内的生理反应，而对心身疾病易患者则可引起明显的病理而对心身疾病易患者则可引起

7、明显的病理生理反应。生理反应。三、心身疾病的流行特征三、心身疾病的流行特征1. 1. 频率分布频率分布我国有报道在综合性医院门诊初诊病人我国有报道在综合性医院门诊初诊病人中，略高于中，略高于1 13 3的病人是一般躯体疾的病人是一般躯体疾病，不到病，不到1 13 3的病人是神经官能症，的病人是神经官能症，其余其余l l3 3的病人是心身疾病。的病人是心身疾病。国外的调查结果：人群中心身疾病的患国外的调查结果：人群中心身疾病的患病率从不足病率从不足1010到到6060左右。左右。2.2.性别分布性别分布总体大致相似。溃疡病、冠心病、支气管哮喘、总体大致相似。溃疡病、冠心病、支气管哮喘、性功能障碍

8、等以男性较多，而心动过速、心性功能障碍等以男性较多，而心动过速、心律不齐、神经性厌食症等以女性较多。律不齐、神经性厌食症等以女性较多。3.3.年龄分布年龄分布儿童期较少见，青少年期患病率开始增加，中儿童期较少见，青少年期患病率开始增加，中年期达到高峰，中年后期略有下降，更年期年期达到高峰，中年后期略有下降，更年期患病率再次上升，老年期逐渐下降。患病率再次上升，老年期逐渐下降。4.4.职业分布职业分布脑力劳动者高于体力劳动者，城市居民脑力劳动者高于体力劳动者，城市居民高于农村居民。高于农村居民。5.5.地区分布地区分布工业化水平高的国家和地区高于发展中工业化水平高的国家和地区高于发展中国家和地区

9、。国家和地区。四、心身疾病的范围四、心身疾病的范围AlexanderAlexander最早提出七种经典的心身疾病：最早提出七种经典的心身疾病： 溃疡病，溃疡性结肠炎，溃疡病，溃疡性结肠炎， 甲状腺机能亢进，局限性肠炎，甲状腺机能亢进，局限性肠炎， 类风湿性关节炎，原发性高血压类风湿性关节炎，原发性高血压 支气管哮喘。支气管哮喘。n 心身疾病分布于各个系统，种类甚心身疾病分布于各个系统，种类甚多，主要分布在受植物神经支配的系多，主要分布在受植物神经支配的系统与器官。统与器官。n分类：分类：n.皮肤皮肤n 荨麻疹、湿疹、银屑病、皮肤瘙痒荨麻疹、湿疹、银屑病、皮肤瘙痒症、神经性皮炎、斑秃、脱发等。症

10、、神经性皮炎、斑秃、脱发等。n.运动系统运动系统n 书写痉挛、关节炎、腰背痛、局部书写痉挛、关节炎、腰背痛、局部肌痉挛等。肌痉挛等。n.呼吸系统呼吸系统n 支气管哮喘、过度换气综合征、神支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、喉头痉挛等。经性咳嗽、喉头痉挛等。 . .心血管系统心血管系统 原发性高血压、冠心病、冠状原发性高血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经性心绞痛、阵动脉痉挛、神经性心绞痛、阵发性心动过速、功能性早搏、发性心动过速、功能性早搏、雷诺病、原发性循环动力过度雷诺病、原发性循环动力过度症等。症等。. .消化系统消化系统 消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、慢性

11、阑尾炎、慢性性结肠炎、慢性阑尾炎、慢性肝炎（乙肝）、慢性胰腺炎、肝炎（乙肝）、慢性胰腺炎、神经性厌食、食管痉挛、贲门神经性厌食、食管痉挛、贲门痉挛、幽门痉挛等。痉挛、幽门痉挛等。 .泌尿、生殖系统 神经性尿频、蛋白尿、性功能障碍、月经失调。 .内分泌系统 甲亢、甲减、糖尿病、肥胖病、心因性多饮、尿崩症。 . .神经系统神经系统 紧张性头痛、偏头痛、多发性硬紧张性头痛、偏头痛、多发性硬化症。化症。 . .免疫免疫 类风湿性关节炎、红斑狼疮、结类风湿性关节炎、红斑狼疮、结节性动脉周围炎、癌症、过敏性节性动脉周围炎、癌症、过敏性疾病。疾病。 第二节第二节 心身疾病发病机制心身疾病发病机制n一、心理动

12、力理论一、心理动力理论n代表人物：代表人物：“心身医学心身医学”学派的创始学派的创始者者Alexandern 这一理论主要强调了潜意识心理冲突这一理论主要强调了潜意识心理冲突在各种心身疾病发生中的作用。该理在各种心身疾病发生中的作用。该理论认为心身疾病的发病主要取决于三论认为心身疾病的发病主要取决于三个方面：个方面：n个体潜意识中有未解决的心理冲突；个体潜意识中有未解决的心理冲突；n某些身体器官对疾病的易感性；某些身体器官对疾病的易感性；n自主神经系统功能的过度活动性。自主神经系统功能的过度活动性。n心理冲突在交感神经心理冲突在交感神经亢进基础上可造成原亢进基础上可造成原发性高血压、甲状腺发性

13、高血压、甲状腺功能亢进等；功能亢进等；n心理冲突在迷走神经心理冲突在迷走神经功能亢进的基础上可功能亢进的基础上可造成哮喘、溃疡病等。造成哮喘、溃疡病等。n二、学习理论二、学习理论n认为：某些社会环境刺激引发个认为：某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，如情体习得性心理和生理反应，如情绪紧张、呼吸加快、血压升高等；绪紧张、呼吸加快、血压升高等；由于个体素质上的差异，或特殊由于个体素质上的差异，或特殊环境因素的强化，使得这些习得环境因素的强化，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来性心理和生理反应可被固定下来而演变成为症状和疾病。而演变成为症状和疾病。n例如：儿童呕吐例如：儿童呕吐n心身

14、障碍有一部分是习得的，其中有的属于条件反射性心身障碍有一部分是习得的，其中有的属于条件反射性学习，如哮喘儿童可因哮喘症状获得父母的倍加照顾，学习，如哮喘儿童可因哮喘症状获得父母的倍加照顾，症状因此被强化而固定下来。症状因此被强化而固定下来。n有的是通过观察或认知而习得的，如儿童的有些习惯可有的是通过观察或认知而习得的，如儿童的有些习惯可能是对成人的模仿，因为这些习惯的养成中并无强化的能是对成人的模仿，因为这些习惯的养成中并无强化的影响。影响。n紧张性头痛、过度换气综合征、高血压等许多心身疾病紧张性头痛、过度换气综合征、高血压等许多心身疾病症状的形成，都可以用行为学习理论做出解释。症状的形成，都

15、可以用行为学习理论做出解释。nMillerMiller等关于等关于“植物性反应的操作条件反射性控植物性反应的操作条件反射性控制制”的实验，说明人类的某些具有方向性改变的的实验，说明人类的某些具有方向性改变的疾病可以通过学习而获得，基于此原理提出的生疾病可以通过学习而获得，基于此原理提出的生物反馈疗法和其它行为治疗技术，被广泛地应用物反馈疗法和其它行为治疗技术，被广泛地应用于心身疾病的治疗中。于心身疾病的治疗中。n三、心理生物学理论三、心理生物学理论n近年的研究表明，心近年的研究表明，心理理-神经途径、心理神经途径、心理-神经神经-内分泌途径和内分泌途径和心理心理-神经神经-免疫学途免疫学途径是

16、心理社会因素造径是心理社会因素造成心身疾病的重要的成心身疾病的重要的心理生理中介机制。心理生理中介机制。n文献：精神应激与冠心病的发病机制第三节第三节 心身疾病的病因心身疾病的病因一、心理因素一、心理因素二、社会文化因素二、社会文化因素三、生理因素三、生理因素一、心理因素一、心理因素 1 1、负性情绪、负性情绪2 2、人格特征、人格特征及行为类型及行为类型1、负性情绪与心身疾病、负性情绪与心身疾病n情绪情绪 生理变化生理变化n情绪是心身联系的桥梁和纽带。情绪是心身联系的桥梁和纽带。n强烈、持久的精神紧张状态强烈、持久的精神紧张状态n 生理功能改变生理功能改变 躯体的薄弱环节和躯体的薄弱环节和易

17、感器官上的器质性病变易感器官上的器质性病变负性情绪与循环系统疾病的关系负性情绪与循环系统疾病的关系 研究：研究： Hemingway Hemingway 等回顾了等回顾了 8 8 项关于抑郁与冠心病相项关于抑郁与冠心病相关性的前瞻队列研究关性的前瞻队列研究, , 全部研究均支持抑郁是冠全部研究均支持抑郁是冠心病的危险因素且影响预后。在冠心病伴有重度心病的危险因素且影响预后。在冠心病伴有重度抑郁的患者中抑郁的患者中, , 再发心血管事件及病死率均明显再发心血管事件及病死率均明显增加。增加。 Wasserthiel Wasserthiel 等研究发现等研究发现 60 60 岁以上人群中随着岁以上人

18、群中随着抑郁症状的加重抑郁症状的加重, , 其引发的猝死、其引发的猝死、AMIAMI、卒中等、卒中等事件亦逐渐增加事件亦逐渐增加, , 抑郁症量表计分每升高抑郁症量表计分每升高 5 5 个个单位单位, , 患者死亡的危险度就上升患者死亡的危险度就上升 25% 25%。nDenollet Denollet 等进行大规模的前瞻性研究证实等进行大规模的前瞻性研究证实, , 焦虑和心脏性猝死焦虑和心脏性猝死 ( sudden car diac ( sudden car diac death, SCD) death, SCD) 有高度的相关性有高度的相关性, , 且存在剂且存在剂量依赖关系。量依赖关系。

19、n临床病例：临床病例：n1.1.英国著名生理学家亨特（性情急躁，冠状动脉英国著名生理学家亨特（性情急躁，冠状动脉供血不足）曾经说过，自己将死在惹他真正动怒供血不足）曾经说过，自己将死在惹他真正动怒的人手里。的人手里。n预言实现了，在一次医学会议的争论中，他受到预言实现了，在一次医学会议的争论中，他受到精神刺激，在盛怒之下，心脏病猝发，当场身亡。精神刺激，在盛怒之下，心脏病猝发，当场身亡。 n2.272.27岁男性岁男性 A A 型行为者型行为者, , 与人激烈争吵与人激烈争吵, ,愤怒之际突发剧烈胸痛愤怒之际突发剧烈胸痛, ,心电图和酶谱均证心电图和酶谱均证实为广泛性前壁与高侧壁实为广泛性前壁

20、与高侧壁AMI,AMI,频发室早。频发室早。n 3. 3.视频视频负性情绪与消化系统疾病的关系负性情绪与消化系统疾病的关系 Tudor RB(1967) Tudor RB(1967)综合报导综合报导儿童溃疡病儿童溃疡病409409例，有情例，有情绪因素的为绪因素的为17%;Robb 17%;Robb JD(1972)JD(1972)报导儿童十二指报导儿童十二指肠溃疡肠溃疡4949例，有情绪因素例，有情绪因素的占的占58%;58%;笔者笔者(1983)(1983)报导报导儿童溃疡病儿童溃疡病7474例中，有心例中，有心理因素的占理因素的占2121例例(28%)(28%)。这说明心理因素与儿童时这

21、说明心理因素与儿童时期溃疡病的发病有密切关期溃疡病的发病有密切关系。系。 愤怒、激动、焦虑、恐惧都能愤怒、激动、焦虑、恐惧都能使胃液分泌和酸度升高，使胃液分泌和酸度升高， 抑郁、悲伤则可使胃液分泌减抑郁、悲伤则可使胃液分泌减少和胃肠蠕动减慢，长期焦虑少和胃肠蠕动减慢，长期焦虑还可使充血的胃粘膜糜烂。还可使充血的胃粘膜糜烂。 小儿厌食小儿厌食 门诊的统计资料，长期厌食由疾病引起的只占门诊的统计资料，长期厌食由疾病引起的只占11%11%，余均，余均为父母不注意饮食的心理卫生习惯有关。为父母不注意饮食的心理卫生习惯有关。情绪障碍是小儿厌食的最常见原因。情绪障碍是小儿厌食的最常见原因。 强迫喂食强迫喂

22、食 进食时训斥小儿进食时训斥小儿 入托入托 （小儿误认为父母不爱他而出现忧虑情绪）（小儿误认为父母不爱他而出现忧虑情绪） 功课负担过重功课负担过重 机制：大脑皮层和下视丘发生抑制，使消化液分泌减少，机制：大脑皮层和下视丘发生抑制，使消化液分泌减少，胃肌张力降低而引起厌食。亦有研究证明胃肌张力降低而引起厌食。亦有研究证明(Leibowitz SF(Leibowitz SF，1988)1988)，5-5-羟色胺有使食量减少、进食时间缩短的抑制进羟色胺有使食量减少、进食时间缩短的抑制进食作用。食作用。 负性情绪与呼吸系统疾病的关系负性情绪与呼吸系统疾病的关系n愤怒、恐惧、抑郁和焦虑等不良心境愤怒、恐

23、惧、抑郁和焦虑等不良心境诱发或加剧哮喘。诱发或加剧哮喘。n机制：在哮喘发病的过程中，不良心机制：在哮喘发病的过程中，不良心境既可使情绪中枢所处的大脑边缘系境既可使情绪中枢所处的大脑边缘系统抑制下丘脑的神经分泌细胞，使脑统抑制下丘脑的神经分泌细胞，使脑垂体的促肾上腺皮质激素分泌减少，垂体的促肾上腺皮质激素分泌减少，所以肾上腺皮质激素分泌也会减少；所以肾上腺皮质激素分泌也会减少；不良心境又可以通过影响情绪中枢和不良心境又可以通过影响情绪中枢和下丘脑前部，从而促使迷走神经兴奋，下丘脑前部，从而促使迷走神经兴奋，释放出的乙酰胆碱增加。上述双重作释放出的乙酰胆碱增加。上述双重作用都可以引起哮喘的发作。哮

24、喘与不用都可以引起哮喘的发作。哮喘与不良心境互为因果，哮喘患者常常处于良心境互为因果，哮喘患者常常处于疾病发作疾病发作恐惧恐惧发作的恶性循环之发作的恶性循环之中。中。n2、人格特征及行为类型、人格特征及行为类型 行为类型：是指面临环行为类型：是指面临环境事件所表现的特异活动境事件所表现的特异活动与情感的复合体。与情感的复合体。心身疾病心身疾病心理特征心理特征原发性原发性高血压高血压控制的、控制的、“成熟的成熟的”。工作认真、努力、警觉、。工作认真、努力、警觉、易紧张、渴望得到上级的表扬易紧张、渴望得到上级的表扬消化性消化性溃疡溃疡感到依赖的要求被剥夺，怨恨不满，不能发泄感到依赖的要求被剥夺，怨

25、恨不满，不能发泄敌意。工作负责，有成就感和进取心。敌意。工作负责，有成就感和进取心。支气管支气管哮喘哮喘有分离的焦虑，曾得不到足够的母爱，害怕会有分离的焦虑，曾得不到足够的母爱，害怕会向所爱的人表达敌对的冲动，受暗示性强，情向所爱的人表达敌对的冲动，受暗示性强，情感压抑感压抑A A型行为模式与冠心病型行为模式与冠心病 19591959年年FreidmanFreidman与与RosemanRoseman提出提出A A型行为型行为模式与冠心病发病相关。模式与冠心病发病相关。nA A型行为模式的典型特征为型行为模式的典型特征为 n n 1 1、好胜心强、好胜心强 n 2 2、竞争性强、竞争性强 n

26、3 3、工作努力且雄心勃勃、工作努力且雄心勃勃 n 4 4、时间紧迫感强、时间紧迫感强n 5 5、变换不定的敌意，不耐烦、变换不定的敌意，不耐烦西方协作组研究计划（西方协作组研究计划（WCGSPWCGSP） n研究说明，研究说明，A A型行为类型不是冠心病发病后型行为类型不是冠心病发病后出现的行为改变，而是冠心病的一种危险促出现的行为改变，而是冠心病的一种危险促进因素，故有人将进因素，故有人将A A型行为类型称为型行为类型称为“冠心冠心病个性病个性”(coronary-prone individuals)”(coronary-prone individuals)。n世界心肺和血液研究协会世界心

27、肺和血液研究协会(NHLBI)(NHLBI)也于也于19781978年确认年确认A A型行为属于一种独立的冠心病危险型行为属于一种独立的冠心病危险因素。因素。国内近年来使用问卷式国内近年来使用问卷式A A型行为调查表进型行为调查表进行临床研究也初步说明，我国冠心病人的行临床研究也初步说明，我国冠心病人的A A型行为也明显高于正常人。型行为也明显高于正常人。D D型人格型人格- -冠心病检测因子冠心病检测因子n荷兰学者荷兰学者DenolletDenollet经过长期追踪观察，提出新的经过长期追踪观察，提出新的冠心病检测因子冠心病检测因子-D-D型人格。型人格。nD D型人格包括型人格包括2 2个

28、稳定的人格特质，个稳定的人格特质，n 即负性情绪（即负性情绪（negutive affectivity. NAnegutive affectivity. NA）和）和社交抑制社交抑制(Social inhibition.SI)(Social inhibition.SI)。n在在D D型人格量表中，如果型人格量表中，如果NANA和和SISI两个分量表得分两个分量表得分同时高于中位数，可以评定为同时高于中位数，可以评定为D D型人格。型人格。nD D型人格特征表现在对生活悲观、担忧、紧型人格特征表现在对生活悲观、担忧、紧张、不愉快、容易愤怒，不能体验积极情张、不愉快、容易愤怒，不能体验积极情绪，担

29、心遭到拒绝和不赞同，常向他人倾绪，担心遭到拒绝和不赞同，常向他人倾诉其负性情感，诉其负性情感， D D型人格者与其他人的联型人格者与其他人的联系很少，尤其与陌生人在一起时感到不舒系很少，尤其与陌生人在一起时感到不舒服。服。n19951995年年DenolletDenollet报告，报告，105105例心肌梗死后死亡的例心肌梗死后死亡的病例中，病例中，73%73%是是D D型人格。因心血管因素引起死亡型人格。因心血管因素引起死亡者中，者中，D D型人格者是非型人格者是非D D型人格的型人格的6 6倍，提示倍，提示D D型人型人格对冠心病预后有不良影响。格对冠心病预后有不良影响。D D型人格结构中

30、包型人格结构中包括抑郁情绪，耗竭感等负性情绪及社会性压抑。括抑郁情绪，耗竭感等负性情绪及社会性压抑。具有具有D D型人格的患者治疗效果和预后都比非型人格的患者治疗效果和预后都比非D D型人型人格患者差。因此格患者差。因此D D型人格还可对预后、健康受损型人格还可对预后、健康受损状况进行预测。状况进行预测。n例：冠脉痉挛的病人例：冠脉痉挛的病人C C型行为模式与癌症型行为模式与癌症nC C型行为特征型行为特征n（1 1）行为上过分与人合作、理智、协调、）行为上过分与人合作、理智、协调、姑息、谦虚、谨慎、自信心差、过分忍耐、姑息、谦虚、谨慎、自信心差、过分忍耐、回避矛盾、好屈服于外界权势等；回避矛

31、盾、好屈服于外界权势等；n（2 2）情绪上易愤怒且不也向外发泄，而生）情绪上易愤怒且不也向外发泄，而生闷气，易焦虑、抑郁等。闷气，易焦虑、抑郁等。二、社会文化因素二、社会文化因素 社会文化因素一般指人们的生活和社会文化因素一般指人们的生活和工作环境、社会人际关系、家庭状况、工作环境、社会人际关系、家庭状况、角色适应和变换、社会制度、经济条角色适应和变换、社会制度、经济条件、风俗习惯、社会地位、职业、文件、风俗习惯、社会地位、职业、文化传统、宗教信仰、种族观念等诸多化传统、宗教信仰、种族观念等诸多方面的因素。方面的因素。n德军包围了苏联的斯大林格勒，德军包围了苏联的斯大林格勒，城内很多的苏联人面

32、对大军压进城内很多的苏联人面对大军压进的德国人，一夜之间出现了高血的德国人，一夜之间出现了高血压。这就是史上非常有名的压。这就是史上非常有名的“围围城高血压城高血压”事件。事件。n在战争年代和自然灾在战争年代和自然灾害地区，甲亢的患病害地区，甲亢的患病率显著增加。率显著增加。n第二次世界大战期间，第二次世界大战期间，法国、波兰、丹麦等法国、波兰、丹麦等遭受德国袭击严重的遭受德国袭击严重的国家，甲亢病人大大国家，甲亢病人大大增加。增加。n四川地震期间，出现急性四川地震期间，出现急性心律失常，甚至心脏病发心律失常，甚至心脏病发作的患者明显高于震前。作的患者明显高于震前。n4343岁的张女士，突然头

33、晕、头痛、心悸，经心脏科医生诊断为高岁的张女士，突然头晕、头痛、心悸，经心脏科医生诊断为高血压，并制订了相应的治疗方案。但她服药血压，并制订了相应的治疗方案。但她服药2020多天后，血压波动多天后，血压波动很大，仍旧不稳定，不适感更加明显，只好住院治疗。住院两个很大，仍旧不稳定，不适感更加明显，只好住院治疗。住院两个星期，上述症状好转不明显，于是到心理门诊就诊。星期，上述症状好转不明显，于是到心理门诊就诊。n她向心理医生讲述了一些情况：丈夫半年前被安排到外地工作至她向心理医生讲述了一些情况：丈夫半年前被安排到外地工作至今仍未被调回，为了照顾读初中的孩子，她辞掉了工作，生活很今仍未被调回，为了照

34、顾读初中的孩子，她辞掉了工作，生活很空虚。此外，为了保持身材，她曾服减肥药，感觉全身不适，担空虚。此外，为了保持身材，她曾服减肥药，感觉全身不适，担心药物毒副作用伤害身体。心药物毒副作用伤害身体。n心理医生分析认为，张女士的高血压应属于心身疾病，血压的不心理医生分析认为，张女士的高血压应属于心身疾病，血压的不稳定状态与其交感神经不协调活动有关。丈夫外出、自己放弃工稳定状态与其交感神经不协调活动有关。丈夫外出、自己放弃工作，导致她人际交往减少，不良情绪无从分散、转移；生活的空作，导致她人际交往减少，不良情绪无从分散、转移；生活的空虚，使她有更多的空闲时间去虚，使她有更多的空闲时间去“体验体验”身

35、体的不适，加重了紧张身体的不适，加重了紧张情绪；减肥药带来的不适，使她过分紧张。所有这些因素，都可情绪；减肥药带来的不适，使她过分紧张。所有这些因素，都可能使其交感神经活性亢进，血压升高。能使其交感神经活性亢进，血压升高。n根本的措施是，消除不良情绪产生的原因，并增强应对生活事件根本的措施是，消除不良情绪产生的原因，并增强应对生活事件的能力。在经过半年的心理调适之后，张女士的血压恢复了正常。的能力。在经过半年的心理调适之后，张女士的血压恢复了正常。病例：病例：n傅女士今年傅女士今年3030岁，性格柔顺，一向内向少言。岁，性格柔顺，一向内向少言。1515岁时，岁时，她患上了哮喘。因为控制得一直还

36、不错，一年只发作一她患上了哮喘。因为控制得一直还不错，一年只发作一两次。可是最近一年，发作的次数不断增多，程度也日两次。可是最近一年，发作的次数不断增多，程度也日渐加重。最近两个月内已经发作了渐加重。最近两个月内已经发作了5 5次，而且每次不得不次，而且每次不得不到医院输液、吸氧才能控制。到医院输液、吸氧才能控制。n原来，原来，3 3个月前她离婚了，情绪一直非常低落。两个月前，个月前她离婚了，情绪一直非常低落。两个月前，一直最疼她的母亲也因病去世了。经历这样的打击后，一直最疼她的母亲也因病去世了。经历这样的打击后，她的哮喘越来越严重了。她的哮喘越来越严重了。n傅女士在经过离婚、丧母等不良生活应

37、激事件后，出现傅女士在经过离婚、丧母等不良生活应激事件后，出现了明显的抑郁心境，当生活环境中存在着可以使人出现了明显的抑郁心境，当生活环境中存在着可以使人出现哮喘的特异性过敏性抗原，或者使人出现上呼吸道感染哮喘的特异性过敏性抗原，或者使人出现上呼吸道感染的致病源时，就十分容易导致哮喘的发作。的致病源时，就十分容易导致哮喘的发作。n胡小姐大学毕业后到一家外资企业工作，薪酬虽然胡小姐大学毕业后到一家外资企业工作，薪酬虽然很高，但要面对激烈的竞争，心境经常难以平和。很高，但要面对激烈的竞争，心境经常难以平和。几个月下来，她就逐渐感到身体不适，食量增加了，几个月下来，她就逐渐感到身体不适，食量增加了，

38、身体反而消瘦了，而且还心慌、手抖，变得越来越身体反而消瘦了，而且还心慌、手抖，变得越来越容易激动。她不得不到医院检查，结果诊断为甲亢。容易激动。她不得不到医院检查，结果诊断为甲亢。n张先生是个生意人，今年张先生是个生意人，今年5050岁了，性格比较内向。遇到岁了，性格比较内向。遇到不如意的事情时，即使心里又烦恼又愤怒，也不会表现不如意的事情时，即使心里又烦恼又愤怒，也不会表现在脸上，当然他也不会找人聊。他的观点是，能不求人在脸上，当然他也不会找人聊。他的观点是，能不求人就不求人。就不求人。n最近一段时间他心情比较烦躁，因为年近七旬的父亲突最近一段时间他心情比较烦躁，因为年近七旬的父亲突然生病住

39、院；然生病住院；2222岁的女儿大学毕业还没有找到称心的工岁的女儿大学毕业还没有找到称心的工作；他的销售商最近频频拖欠他的货款，他只好拖欠原作；他的销售商最近频频拖欠他的货款，他只好拖欠原料供应商的货款，而原料商又频频找他催款，还拒绝给料供应商的货款，而原料商又频频找他催款，还拒绝给他供应原料，生产无以为继，弄得张先生焦头烂额，心他供应原料，生产无以为继，弄得张先生焦头烂额，心力交瘁。力交瘁。4 4年前他就有糖尿病，通过服药，血糖控制一直年前他就有糖尿病，通过服药，血糖控制一直还算稳定。这段时间却明显感到全身乏力。到还算稳定。这段时间却明显感到全身乏力。到 n医院复查，空腹血糖已达到医院复查，

40、空腹血糖已达到14.714.7毫摩尔毫摩尔/ /升。医生提醒他升。医生提醒他要尽快控制血糖，否则有发生严重并发症的危险。要尽快控制血糖，否则有发生严重并发症的危险。n相关研究：相关研究：n科学家通过对科学家通过对11501150名成年人的前瞻性研究发现：名成年人的前瞻性研究发现：n对生活满意度差、应激状态、神经质个性等均与对生活满意度差、应激状态、神经质个性等均与哮喘的发病相关。哮喘的发病相关。n与健康人相比，成年哮喘患者人际关系敏感、恐与健康人相比，成年哮喘患者人际关系敏感、恐惧、焦虑、抑郁、敌对、偏执、有更多的强迫症惧、焦虑、抑郁、敌对、偏执、有更多的强迫症状等，这些心理障碍转而又成为哮喘

41、发作的诱发状等，这些心理障碍转而又成为哮喘发作的诱发因素，如此形成因果循环，病情就会不断加重。因素，如此形成因果循环，病情就会不断加重。nn有研究表明，有研究表明，35%35%40%40%的哮喘患者经暗示可诱发支气管的哮喘患者经暗示可诱发支气管收缩，也可经暗示而缓解，非哮喘者则没有这种反应。收缩，也可经暗示而缓解，非哮喘者则没有这种反应。平时有不健康的心理表现和心理障碍者哮喘发作死亡率平时有不健康的心理表现和心理障碍者哮喘发作死亡率高。有些哮喘患者进入医院后虽然没有经过治疗，但症高。有些哮喘患者进入医院后虽然没有经过治疗，但症状却明显减轻，这可能与紧张情绪的缓解、安全感的增状却明显减轻，这可能

42、与紧张情绪的缓解、安全感的增强有关。强有关。n研究还发现，研究还发现，40%40%的哮喘患儿哭泣时喘息加重；在看惊险的哮喘患儿哭泣时喘息加重；在看惊险影视镜头或突然受到责骂时，都会引起哮喘发作。影视镜头或突然受到责骂时，都会引起哮喘发作。nn临床研究发现，临床研究发现，80%80%左右的甲亢患者在发病前，曾经有过左右的甲亢患者在发病前，曾经有过突然强烈的或长期缓慢的精神刺激诱因。突然强烈的或长期缓慢的精神刺激诱因。n国外有人研究了相关日常生活事件和甲亢发病之间的关国外有人研究了相关日常生活事件和甲亢发病之间的关系，对新诊断的系，对新诊断的208208例甲亢患者与例甲亢患者与320320例的对照

43、组进行了例的对照组进行了比较，结果表明，甲亢患者在发病前比较，结果表明，甲亢患者在发病前1212个月内经历了较个月内经历了较多的紧张性事件。多的紧张性事件。n机制：心理紧张可致免疫系统功能改变，肾上腺皮质激机制：心理紧张可致免疫系统功能改变，肾上腺皮质激素和交感神经系统的改变可能是紧张所致免疫抑制效应素和交感神经系统的改变可能是紧张所致免疫抑制效应的中间环节。的中间环节。n 也有人提出这样的观点：精神创伤使中枢神经系统和也有人提出这样的观点：精神创伤使中枢神经系统和下丘脑垂体肾上腺轴功能紊乱，导致机体的免疫监下丘脑垂体肾上腺轴功能紊乱，导致机体的免疫监视能力降低，甲状腺刺激免疫球蛋白产生增多，

44、进而发视能力降低，甲状腺刺激免疫球蛋白产生增多，进而发生甲亢。生甲亢。n有人将青少年糖尿病病人与患有其他慢性疾病的病人进有人将青少年糖尿病病人与患有其他慢性疾病的病人进行对照研究后发现，糖尿病患者双亲去世和家庭破裂的行对照研究后发现，糖尿病患者双亲去世和家庭破裂的严重生活事件远远多于患有其他慢性疾病的病人，而且严重生活事件远远多于患有其他慢性疾病的病人，而且77%77%的这类严重生活事件都发生在糖尿病发病前。的这类严重生活事件都发生在糖尿病发病前。n有资料表明，美国黑人中死于糖尿病的人比白人高一倍有资料表明，美国黑人中死于糖尿病的人比白人高一倍多。原因就在于政治上受到歧视，生活上动荡不安，使多

45、。原因就在于政治上受到歧视，生活上动荡不安，使黑人经历的不良生活事件比白人更多。黑人经历的不良生活事件比白人更多。nn大量临床研究资料表明，生活事件与糖尿病的代大量临床研究资料表明，生活事件与糖尿病的代谢控制也密切相关，一些糖尿病患者在饮食和治谢控制也密切相关，一些糖尿病患者在饮食和治疗药物不变的情况下，会因为生活事件的突然袭疗药物不变的情况下，会因为生活事件的突然袭击，而使病情在一夜之间迅速加剧，甚至出现严击，而使病情在一夜之间迅速加剧，甚至出现严重的并发症。另有研究证实，安定的情绪常常可重的并发症。另有研究证实，安定的情绪常常可以使糖尿病病情缓解，而忧郁、紧张和悲愤等情以使糖尿病病情缓解，

46、而忧郁、紧张和悲愤等情绪则常常导致病情加剧或恶化。绪则常常导致病情加剧或恶化。n 机制：机制： 当人处于紧张、焦虑、恐惧或受惊吓等应激当人处于紧张、焦虑、恐惧或受惊吓等应激 状态时，交感神经兴奋，抑制胰岛素分泌，状态时，交感神经兴奋，抑制胰岛素分泌，使血糖升高。同时，交感神经还作用于肾上使血糖升高。同时，交感神经还作用于肾上腺髓质，使肾上腺素的分泌增加，间接地抑腺髓质，使肾上腺素的分泌增加，间接地抑制胰岛素的分泌和释放，从而导致糖尿病。制胰岛素的分泌和释放，从而导致糖尿病。三、生理因素三、生理因素 生理因素又称生物躯体因素，它生理因素又称生物躯体因素，它包括微生物感染、理化和药物损害、包括微生

47、物感染、理化和药物损害、遗传和成熟老化、营养代谢、先天发遗传和成熟老化、营养代谢、先天发育、器官机能状态、免疫和变态反应，育、器官机能状态、免疫和变态反应，以及性别、年龄、血型、体型等等。以及性别、年龄、血型、体型等等。n心身医学的理论认为，生理因素是心心身医学的理论认为，生理因素是心身疾病的始基，社会因素主要是通过身疾病的始基，社会因素主要是通过生理变化的调节，才能导致或加重躯生理变化的调节，才能导致或加重躯体疾病。所以心身疾病的生理因素也体疾病。所以心身疾病的生理因素也就集中于对生理始基的研究。就集中于对生理始基的研究。n生理始基，即某些心身疾病患者发病前生理始基，即某些心身疾病患者发病前

48、的生理特点。它决定着个体对疾病的易的生理特点。它决定着个体对疾病的易患性，及所患疾病的种类。患性，及所患疾病的种类。neg. eg. 河南林县红旗渠与食管癌高发河南林县红旗渠与食管癌高发neg.eg.加拿大伞兵作调查，经过加拿大伞兵作调查，经过1616周紧张周紧张军训之后发现，军训之后发现，6363例原来胃蛋白酶原高例原来胃蛋白酶原高的一组，有的一组，有9 9例发生十二指肠溃疡，而例发生十二指肠溃疡，而胃蛋白酶原低的一组无一例发生溃疡病，胃蛋白酶原低的一组无一例发生溃疡病，这种胃蛋白酶原增高可以称为溃疡病的这种胃蛋白酶原增高可以称为溃疡病的生理始基。生理始基。n胃蛋白酶原增高为溃疡病的生理始基

49、；胃蛋白酶原增高为溃疡病的生理始基；n 高甘油三脂血症是冠心病的生理始基；高甘油三脂血症是冠心病的生理始基；n 高尿酸血症是痛风症的生理始基；高尿酸血症是痛风症的生理始基；n 高蛋白结合碘是甲状腺机能亢进的生理始基。高蛋白结合碘是甲状腺机能亢进的生理始基。几类心身疾病的生理始基几类心身疾病的生理始基第四节第四节 心身疾病的诊治原则心身疾病的诊治原则一、诊断原则一、诊断原则1、确定躯体症状、确定躯体症状有明确的病理生理过程及临床躯体症有明确的病理生理过程及临床躯体症状，阳性体征及实验室检查的异常状，阳性体征及实验室检查的异常发现。发现。2、躯体疾病的发生发展与心理社会、躯体疾病的发生发展与心理社

50、会因素密切相关因素密切相关 3 3、排除神经症等心因性疾病和其他精神疾、排除神经症等心因性疾病和其他精神疾病病 。神经症以心理症状为主，伴随的躯体症状往神经症以心理症状为主，伴随的躯体症状往往具有多系统多器官性质，无实质性病理往具有多系统多器官性质，无实质性病理生理过程和组织损害，临床检查大多没有生理过程和组织损害，临床检查大多没有阳性发现。阳性发现。n二、心身疾病的诊断程序二、心身疾病的诊断程序n n(l)病史采集：除与临床各科病史病史采集：除与临床各科病史采集相同外，还应注意收集病人心采集相同外，还应注意收集病人心理社会方面的有关材料，例如心理理社会方面的有关材料，例如心理发展情况、个性或

51、行为特点、社会发展情况、个性或行为特点、社会生活事件以及人际关系、家庭支持生活事件以及人际关系、家庭支持等，从中初步寻找与心身疾病发生等，从中初步寻找与心身疾病发生发展有关的一些因素。发展有关的一些因素。 (2) (2)体格检查：与临床各科体检相同，体格检查：与临床各科体检相同，但要注意体检时病人的心理行为反应方但要注意体检时病人的心理行为反应方式，有时可以从病人对待体检的特殊反式，有时可以从病人对待体检的特殊反应方式中找出其心理素质上的某些特点。应方式中找出其心理素质上的某些特点。(3)(3)心理学检查：心理学检查： 对于初步疑为心身疾病者，应结合病对于初步疑为心身疾病者，应结合病史材料，采用交谈、座谈、行为观察、史材料，采用交谈、座谈、行为观察、心理测量直至使用必要的心理生物学心理测量直至使用必要的心理生物学检查方法，对其进行较系统的医学心检查方法，对