重症病人的胃肠功能障碍icu中常见消化道问题的处理doc资料

1、重症病人的胃肠功能障碍ICU中常见消化道问题的处理2一、一、 危重病人的肠功能衰竭危重病人的肠功能衰竭 “肠衰竭肠衰竭” ” 在在50 50 年代即在文献中出现并沿用至今年代即在文献中出现并沿用至今, ,但是但是没有完整的含义没有完整的含义 Irving MIrving M定义定义(1956)(1956)： “ “功能性肠道减少功能性肠道减少, ,不能满足食物不能满足食物的消化吸收的消化吸收” Fleming Fleming 与与RemingtonRemington定义定义(1981) “(1981) “肠道功能下降至难以肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量维持消化、吸收营养的最低

2、需要量”p Deitch Deitch 定义定义,“,“肠功能障碍肠功能障碍”定为腹胀定为腹胀, ,不耐受食物不耐受食物5 5 天天以上以上; ;而而“肠衰竭肠衰竭”则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎3胃肠功能障碍的定义胃肠功能障碍的定义 l 粘膜屏障功能障碍l 消化、吸收障碍l 动力障碍黎介寿黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2004 2004 ，3 11 3 11 （2 2 ）65-6765-67 4l功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征l小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘

3、、肠梗阻, 急性,可逆转l以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍 黎介寿黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2004 2004 ，3 11 3 11 （2 2 ）65-6765-67肠功能障碍的分型肠功能障碍的分型5 肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题： 动力障碍 吸收不良腹泻 应激性溃疡 无结石性胆囊炎 腹腔高压 肠源性感染Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:12

4、31276法国的一个多中心研究法国的一个多中心研究 几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难音减弱或大便困难 约约2/32/3的的ICUICU病人发生胃肠动力障碍病人发生胃肠动力障碍 4040的的ICUICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受表现为腹泻或对肠内营养不耐受 1616 的病人表现为便秘的病人表现为便秘 Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicente

5、r study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453 ICUICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查病人胃肠功能障碍的流行病学调查7危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型表现类型发生率n(%)表现类型发生率n(%)不能进食386(76.9)腹痛156(31.1)返流60(11.9)腹泻154(30.7)胃肠减压296(59.0)肠鸣音减弱95(18.9)胃潴留116(23.1)肠鸣音消失13(2.6)腹胀306(60.9)便秘68(13.5)南京军区总医院南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：名外科危重病人患者的调查：8胃肠功能障

6、碍分级分布胃肠功能障碍分级分布 9左：胃肠功能评分与左：胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线评分的相关性直线(r=0.544,P0.01)；右：胃肠功能评分与右：胃肠功能评分与SOFA评分的相关性直线评分的相关性直线(r=0.387,P12mmHg 12mmHg 腹腔间室综合征（ACS） -IAPIAP 20mmHg (20mmHg (有有/ /无无 APP 60mmHg)APP 25mmHg25mmHgIntensive Care Med (2006) 32:1722173238分类分类原发原发 ACS ACS is a condition associated with injur

7、y or disease in the is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention.surgical or interventional radiological intervention.继发继发ACSACS r

8、efers to conditions that do not originate from the refers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region.abdominopelvic region.复发复发ACSACS refers to the condition in which ACS redevelops following refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medic

9、al treatment of primary or previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS.secondary ACS.39ACSACS的临床表现的临床表现p血液动力学的改变血液动力学的改变p呼吸系统的改变呼吸系统的改变p 对肾脏的影响对肾脏的影响p对肠道和肠粘膜的影响对肠道和肠粘膜的影响p对神经系统的影响对神经系统的影响40连续生命体征和腹腔压力监测优化全身组织灌注，维护器官功能非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害对顽固的腹腔高压迅速手术减压.IAH/ACS的早期处理原则Intensive Ca

10、re Med (2007) 33:95196241 EGDTEGDT适合适合IAH/ACSIAH/ACS时的液体治疗时的液体治疗 充分认识监测陷阱:压力指标需要校正：压力指标需要校正： Transmural PAOP = PAOP - 0.5Transmural PAOP = PAOP - 0.5* *IAPIAP Transmural CVP = CVP - 0.5 Transmural CVP = CVP - 0.5* *IAPIAPl腹腔灌注压（APP） APP=MAPAPP=MAPIAPIAPl肾脏滤过梯度 (FG) FG =GFPFG =GFPPTP =MAPPTP =MAP2 2I

11、APIAPIAH/ACS的监测建议42 高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，避免增高腹腔压力避免增高腹腔压力 早期使用升压药物早期使用升压药物 维持腹腔灌注压 60 mm Hg，可以减少ARF的发生Crit Care Med 2008；36:834841 可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免继发ACS. Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):255 维持腹腔灌注压维持腹腔灌注压 60 mm Hg 60 mm Hg 如果保守治疗不能维持如果保守治疗不能维持APPAPP在在505060mmHg60mmHg，

12、提示需要开腹减压，提示需要开腹减压IAH/ACS的液体治疗建议World J Surg (2009) 33:1116112243p 增加腹壁顺应性 镇静、镇痛 肌松 体位p 减少腹腔内容物 胃肠减压，灌肠， -肛管减压、胃肠动力药物p 减少腹腔内液体集聚 经皮穿刺引流p 纠正液体正平衡液体限制利尿剂胶体CVVH降低腹腔压力降低腹腔压力手术减压手术减压IAP20mmHg伴ACS ？非手术治疗无改善腹膜后出血腹腔开放减压的指征腹腔开放减压的指征44吴吴，52y52y，SAPSAP腹腔间室综合症、膀胱压腹腔间室综合症、膀胱压34cmH34cmH2 2O O 、CVP20cmHCVP20cmH2 2O

13、 OARDSARDS、休克、急性肾功能衰竭、休克、急性肾功能衰竭病例病例 腹腔间室综合征以及腹腔开放减压腹腔间室综合征以及腹腔开放减压4546Intraabdominal pressure were indirectly measured by bladder pressure measurement. 4748Urine Output and BUN, SCr Changes during CBPCHVHF(4L/h)CVVH(2L/h)CVVH Discontinued4950六、警惕肠坏死：六、警惕肠坏死： 男，男，3838岁，车祸岁，车祸致胸外伤、脑外致胸外伤、脑外伤伤 间断腹胀，肠内

14、间断腹胀，肠内营养耐受不良营养耐受不良 1 1月后，休克月后，休克 死亡死亡肠系膜血栓形成肠系膜血栓形成5152肠系膜静脉广泛血栓形成 腹腔血性渗液约2000ml Treitz韧带下40cm空肠坏死约50cm，远端小肠水肿，系膜V广泛血栓形成 SMA主干及分支搏动良好，SMV壁厚，扩张53肠系膜动脉栓子所致肠梗死54机械性肠梗阻机械性肠梗阻 男，男，2828岁岁 SAPSAP 持续腹胀持续腹胀 腹腔高压腹腔高压 休克休克55565758肠系膜根部扭转肠系膜根部扭转900900度度59 问题、问题、 ICUICU病人早期肠内营养安全吗？病人早期肠内营养安全吗？ 如何提高重症病人肠内营养的安全性？如何提高重症病人肠内营养的安全性？60要点提示：要点提示： 肠功能衰竭的相关概念和临床表现肠功能衰竭的相