脑脊液及浆膜腔积液检查（课堂PPT）

1、脑脊液及浆膜腔积液检验脑脊液及浆膜腔积液检验2脑脊液检查脑脊液检查（The examination of cerebrospinal fluidThe examination of cerebrospinal fluid）4 侧脑室侧脑室 室间孔室间孔 第三脑室第三脑室 中脑导水管中脑导水管 第四脑室第四脑室 外侧孔和正中孔外侧孔和正中孔 脑脊髓蛛网膜下隙脑脊髓蛛网膜下隙 蛛网膜绒毛蛛网膜绒毛 回上矢状窦回上矢状窦5 脑脊液的功能：n保护作用保护作用n调节作用调节作用n物质交换中介物质交换中介 中枢神经系统病变中枢神经系统病变 血脑屏障通透性血脑屏障通透性 脑脊液成分改变脑脊液成分改变 通过对

2、脑脊液的检查通过对脑脊液的检查对神经系统疾病的诊对神经系统疾病的诊断、疗效观察、和预断、疗效观察、和预后后判断有重要意义判断有重要意义6一.标本采集1.1.适应证适应证 q有脑膜刺激征者有脑膜刺激征者q疑有颅内出血者疑有颅内出血者q疑有脑膜白血病者疑有脑膜白血病者q有剧烈头痛、抽搐、昏有剧烈头痛、抽搐、昏迷或瘫痪等神经系统体迷或瘫痪等神经系统体征而原因未明者征而原因未明者。 2.2.禁忌症禁忌症 颅内压显著升高，视神经乳头水颅内压显著升高，视神经乳头水肿、疑有颅内肿瘤者肿、疑有颅内肿瘤者 凡病人处于休克、衷竭或濒危状凡病人处于休克、衷竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、态以及局部皮肤有炎症、 颅后

3、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺者均禁忌穿刺 开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者73. 标本采集 n腰椎穿刺腰椎穿刺 n先作压力测定先作压力测定0.69-1.76kpa(70-180mm H2O)n三管三管 细菌培养细菌培养 化学分析和免疫学检查化学分析和免疫学检查 一般性状及显微镜细胞计数检查一般性状及显微镜细胞计数检查 &每管收集每管收集 1-2毫升毫升 及时送检及时送检 8 二二 检查内容检查内容 一、一般性状检查一、一般性状检查1 1 颜色（颜色（colorcolor） 无色透明无色透明 （ 1 1 ）红色）红色 出

4、血引起出血引起 应该鉴别穿刺出血和病理性出血应该鉴别穿刺出血和病理性出血 鉴别鉴别: a : a 三管试验三管试验 b b 离心试验离心试验 c c 隐血试验隐血试验9 穿刺出血和病理出血鉴别穿刺出血和病理出血鉴别 穿刺出血： 病理出血：1 2 3 离心离心离心离心OD:+OD: -（ 2 2 ）黄色：颅内陈旧性出血、脊髓肿瘤或蛛网）黄色：颅内陈旧性出血、脊髓肿瘤或蛛网 膜下腔粘连梗阻膜下腔粘连梗阻（ 3 3 ）白色或灰白色：化脓性脑膜炎）白色或灰白色：化脓性脑膜炎（ 4 4 ）褐色或黑色：）褐色或黑色： 脑膜黑色素瘤脑膜黑色素瘤 11 2 2 透明度（透明度（diaphaneitydiaph

5、aneity）：）： 清晰透明清晰透明 WBC 300 106/L 混浊混浊n化脓性脑膜炎时，白细胞化脓性脑膜炎时，白细胞，脓样乳白混浊，脓样乳白混浊 n结核性脑膜炎时，白细胞结核性脑膜炎时，白细胞，呈轻度毛玻璃样混浊，呈轻度毛玻璃样混浊 n病毒性脑膜炎时，仍清晰透明或微浊病毒性脑膜炎时，仍清晰透明或微浊 123 3 凝块或薄膜（凝块或薄膜（pellicle formatioan and clotpellicle formatioan and clot） 正常脑脊液正常脑脊液 24h 24h 不凝不凝 脑膜炎时脑膜炎时 Fg Fg 凝块或薄膜凝块或薄膜 急性化脓性脑膜炎，急性化脓性脑膜炎， 1

6、 12 h 2 h 凝块凝块 结核性脑膜炎时，结核性脑膜炎时， 121224h 24h 纤细的薄膜纤细的薄膜 131.1.蛋白质（proteinprotein）检验1 1）. .蛋白质定性蛋白质定性 （Pandy test）A、原理: 蛋白 饱和石碳酸蛋白盐 结果以（-）（+）表示 B、参考值: 阴性，部分可呈弱阳性 二二 化学检验化学检验）. .蛋白定量蛋白定量14q中枢神经系统炎症：中枢神经系统炎症： 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 定性定性 + + 定量可达定量可达50g/L 50g/L 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 定性定性 + + + + 定量达定量达10 g/L10 g/L 病毒性脑膜炎病毒

7、性脑膜炎 定性定性 + + + + q出血：出血： 脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度 q脑部肿瘤、脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连，蛋白质脑部肿瘤、脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连，蛋白质 15（2 2）葡萄糖）葡萄糖（glucoseglucose） v 方法方法 葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法 自动生化分析法自动生化分析法v 参考值参考值 成人成人 2.54.5 mmol/L （4580mg/dl） 儿童儿童 2.84.5 mmol/L （5080mg/dl） v 临床意义：约为血糖临床意义：约为血糖60：细菌感染如化脑、结脑等：细菌感染如化脑、结脑等 16（3）氯化物（c

8、hloride）方法方法 硝酸汞滴定法硝酸汞滴定法 离子电极法离子电极法 硫氰酸汞比色法硫氰酸汞比色法 参考值参考值 120-130mmol/l 临床意义：临床意义： 神经系统炎症神经系统炎症 ，结核性脑膜炎结核性脑膜炎减少最显著减少最显著 17（四）酶学检查（四）酶学检查 LDH：见于化脑、脑血管病、脑瘤等：见于化脑、脑血管病、脑瘤等 AST: 见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病等见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病等 CK：见于化脑、结脑、蛛网膜下腔出血等：见于化脑、结脑、蛛网膜下腔出血等 ADA：见于结脑等：见于结脑等 Lzm：见于结脑等：见于结脑等18三三 显微镜检查显微镜检查（一）细胞计数（一

9、）细胞计数 1. 细胞总数计数细胞总数计数 改良牛鲍氏计数盘改良牛鲍氏计数盘 少：直接计数法少：直接计数法 多：稀释计数法，结果再乘以稀释倍数多：稀释计数法，结果再乘以稀释倍数 2. 白细胞计数白细胞计数 冰醋酸破坏红细胞，其他同上冰醋酸破坏红细胞，其他同上 3. 红细胞计数红细胞计数 红细胞数细胞总数白细胞数红细胞数细胞总数白细胞数 &当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病 时，计数细胞总数已无意义，白细胞数须经校正时，计数细胞总数已无意义，白细胞数须经校正 19 4. 参考值参考值 正常脑脊液内无红细胞，白细胞极少正常脑脊液内无红细

10、胞，白细胞极少 成人成人 （0- 8）106/L 儿童儿童 （0-10）106/L 新生儿新生儿 （0-30）106/L （10-50）106/L 轻度增加轻度增加 （50-100）106/L 中度增加中度增加 200106/L 显著增加显著增加 白细胞白细胞20 （二）白细胞分类（二）白细胞分类 1 1 、步骤：、步骤： 脑脊液离心脑脊液离心沉渣沉渣涂片涂片瑞氏染色瑞氏染色油镜油镜 2 2 、正常：、正常： 主要是主要是 M M、L L 3 3 、意义、意义 ： 化脑化脑：白细胞显著增加，以：白细胞显著增加，以 N N 为主为主 结脑结脑：白细胞中度增加，早期以：白细胞中度增加，早期以 N

11、N 为主，中晚期为主，中晚期 以以 L L 为主为主 病脑病脑：白细胞轻度增加，以：白细胞轻度增加，以 L L 为主为主 隐球菌脑膜炎：以隐球菌脑膜炎：以 L L 为主，可发现为主，可发现隐球菌隐球菌 脑寄生虫病：脑寄生虫病： WBC EWBC E 急性脑膜白血病：急性脑膜白血病：WBC WBC ，可见原始及幼稚细胞，可见原始及幼稚细胞 图注：嗜中性粒细胞数量增多，见激活单核细胞出现。图中图注：嗜中性粒细胞数量增多，见激活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。 结核性脑膜炎结核性脑膜炎图注：以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞，图注：以淋

12、巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞，中下方见一泡沫浆细胞。中下方见一泡沫浆细胞。病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎图注：图正中为一大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体图注：图正中为一大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体24四四 细菌学检查细菌学检查 1 1显微镜检查显微镜检查 革兰氏染色革兰氏染色 化脓性脑膜炎时其阳性率约为化脓性脑膜炎时其阳性率约为60-90% 60-90% 2 2细菌培养细菌培养 主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌球菌 、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌分离培养、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌分离培养 巧克力平板应放入巧克力平板应放入COCO

13、2 2烛缸，有利于脑膜炎奈烛缸，有利于脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等生长瑟菌和流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等生长. . 图注：中性粒细胞胞浆内外见大量杆菌。图注：中性粒细胞胞浆内外见大量杆菌。 （经脑脊液细胞培养证实为大肠杆菌）（经脑脊液细胞培养证实为大肠杆菌）化化 脓脓 性性 脑脑 膜膜 炎炎26图注：图中隐球菌呈大小不等的球体，散在和成堆出现，图注：图中隐球菌呈大小不等的球体，散在和成堆出现，可见有芽胞。可见有芽胞。隐球菌脑膜炎27脑囊虫病脑囊虫病图注：典型的嗜酸性粒细胞反应，并伴有较图注：典型的嗜酸性粒细胞反应，并伴有较多淋巴细胞。多淋巴细胞。 28五五 免疫学检查免疫学检查1免疫

14、球蛋白（免疫球蛋白（immunoglobumin） 方法：方法： 免疫散射比浊法免疫散射比浊法 参考值：参考值：IgG: 10-40mg/l IgA： 0-6mg/l IgM: 0-13mg/l几种中枢神经系统疾病时脑脊液内免疫球蛋白的改变几种中枢神经系统疾病时脑脊液内免疫球蛋白的改变免疫球蛋免疫球蛋白白化脓性脑化脓性脑膜炎膜炎病毒性脑病毒性脑膜炎膜炎结核性脑结核性脑膜炎膜炎脑瘤脑瘤神经梅毒神经梅毒IgAIgGIgMIgE30. .结核性脑膜炎的检查：结核性脑膜炎的检查： （1 1） 抗抗-TB-Ab-TB-Ab：ELISA ELISA 简便简便 ，敏感度较高。，敏感度较高。 （2 2） PC

15、RPCR： 测测TB-DNATB-DNA 敏感度高（敏感度高（10-2010-20个），假阳性高。个），假阳性高。3.3.神经性梅毒神经性梅毒CSFCSF检查检查 （1 1） FIA-ABCFIA-ABC：CSFCSF密螺旋体荧光抗体吸收试验密螺旋体荧光抗体吸收试验 特异性好，灵敏度高。特异性好，灵敏度高。 （2 2） USRUSR：梅毒血凝试验：梅毒血凝试验 过筛试验，灵敏度低。过筛试验，灵敏度低。 （3 3）TPHATPHA：梅毒确诊试验：梅毒确诊试验 特异性强，灵敏度高。特异性强，灵敏度高。324、寄生虫免疫检查、寄生虫免疫检查 （1） 脑囊虫：脑囊虫： 补体结合试验（补体结合试验（CF

16、） 胶乳凝集试验（胶乳凝集试验（LA） 间接红斑试验（间接红斑试验（LHA） （2）广圆线虫：）广圆线虫：ELISA法法 间接荧光抗体试验（间接荧光抗体试验（IFAT） （3）旋毛虫）旋毛虫 单克隆抗体技术：流式细胞仪单克隆抗体技术：流式细胞仪33六六 蛋白电泳蛋白电泳（protein electrophotesis） A 、方法：、方法： 电泳前浓缩电泳前浓缩: 透析法透析法 载体：琼脂糖凝胶、聚丙烯酰胺凝胶等。载体：琼脂糖凝胶、聚丙烯酰胺凝胶等。 B 、正常脑脊液蛋白电泳分带与血清蛋白不同点：正常脑脊液蛋白电泳分带与血清蛋白不同点： 出现较多的前白蛋白而血清中较少出现较多的前白蛋白而血清中

17、较少 -球蛋白略高于血清球蛋白略高于血清 -球蛋白仅为血清中的一半球蛋白仅为血清中的一半34 C、参考值：、参考值： 前白蛋白前白蛋白 2-6% 0.020.06 白蛋白白蛋白 55%-65% 0.550.65 1球蛋白球蛋白 3%-8% 0.030.08 2球蛋白球蛋白 4%-9% 0.040.09 球蛋白球蛋白 10-18% 0.100.18 球蛋白球蛋白 4-13% 0.040.13 35 D 、临床意义、临床意义 a 、前白蛋白、前白蛋白： 脑萎缩、脑积水及中枢神经变性疾病脑萎缩、脑积水及中枢神经变性疾病 b 、白蛋白、白蛋白： 脑血管病变、椎管阻塞等脑血管病变、椎管阻塞等 c 、球蛋

18、白、球蛋白： 脑膜炎、脑肿瘤等脑膜炎、脑肿瘤等 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点 压力压力外观外观凝固凝固细胞细胞蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖氯化物氯化物细菌细菌化脑化脑 浊浊可有可有多核多核 化脓菌化脓菌结核性结核性微浊微浊薄膜薄膜早中早中TB病毒性病毒性清清无无淋巴淋巴NN阴性阴性隐球菌性隐球菌性不定不定可有可有淋巴淋巴中中隐球菌隐球菌蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血血性血性可有可有RBC不定不定N无无绿色瘤绿色瘤清清无无淋巴淋巴轻度轻度NN无无脑脓肿脑脓肿浊浊可有可有淋巴淋巴轻度轻度NN不定不定 38 根据积液的产生原因和性质不同根据积液的产生原因和性质不

19、同漏出液（漏出液（transudate） 非炎性积液非炎性积液 原因：原因： 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 毛细血管内流体静脉压升高毛细血管内流体静脉压升高 淋巴管阻塞淋巴管阻塞渗出液（渗出液（exudate） 炎性积液炎性积液 原因原因 ：感染性感染性 化脓菌、分支杆菌、病毒等感染化脓菌、分支杆菌、病毒等感染 非感染性非感染性 外伤外伤 、化学物理刺激、化学物理刺激、 肿瘤、肿瘤、风湿性疾病等风湿性疾病等40标本采集 四管四管 细菌培养（结核检查留细菌培养（结核检查留10毫升）毫升） 化学分析和免疫学检查化学分析和免疫学检查 显微镜细胞计数检查（显微镜细胞计数检查（EDTA-K2抗凝

20、）抗凝） 不抗凝观察凝集现象不抗凝观察凝集现象 &每管收集每管收集 1-2毫升毫升 及时送检及时送检 41 检查项目1. 颜色颜色 漏出液淡黄色，漏出液淡黄色， 渗出液不定渗出液不定 红色：血性红色：血性 黄色脓性：化脓菌感染黄色脓性：化脓菌感染 乳白色：胸导管淋巴管阻塞乳白色：胸导管淋巴管阻塞2. 透明度透明度 漏出液多为清晰透明漏出液多为清晰透明 ，渗出液多混浊，渗出液多混浊3. 比重比重 漏出液漏出液 1.0184. 凝固性凝固性 漏出液不易凝固，漏出液不易凝固， 渗出液渗出液 能自凝能自凝（一）一般性状检查（一）一般性状检查42（二）化学检测（二）化学检测1. 粘蛋白定性试验粘

21、蛋白定性试验（Rivalta Test） 原理：酸性糖蛋白原理：酸性糖蛋白 PI3-5 ，在稀醋酸溶液中产生白色沉淀，在稀醋酸溶液中产生白色沉淀 漏出液多为阴性，渗出液多为阳性漏出液多为阴性，渗出液多为阳性2. 蛋白定量实验蛋白定量实验 方法同脑脊液蛋白定量方法同脑脊液蛋白定量 是鉴别漏出液和渗出液最有用的方法之一是鉴别漏出液和渗出液最有用的方法之一 漏出液漏出液30g/L3. 葡萄糖测定葡萄糖测定 漏出液接近血糖水平，渗出液往往低于血糖水平漏出液接近血糖水平，渗出液往往低于血糖水平4. 乳酸测定乳酸测定 乳酸浓度升高往往提示细菌感染，有助于乳酸浓度升高往往提示细菌感染，有助于 漏出液渗出液的判断漏出液渗出液的判断5. LDH测定测定 渗出液渗出液LDH浓度升高浓度升高43（三）显微镜检查（三）显微镜检查1.1.细胞计数细胞计数 方法同脑脊液检查方法同脑脊液检查 漏出液漏出液WBC100WBC500 WBC500 101