古航-重度子痫前期并发症课件

1、重度子痫前期重度子痫前期(qinq)并发症的并发症的防治防治第二军医大学附属第二军医大学附属(fsh)(fsh)长海医院长海医院古古 航航第一页，共六十一页。 轻度：妊娠轻度：妊娠2020周后出现收缩压周后出现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg伴蛋白尿伴蛋白尿0.3g/240.3g/24小时或随机尿蛋白小时或随机尿蛋白（+ +）。）。 重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体终末脏器损伤、功能不全和胎重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体终末脏器损伤、功能不全和胎儿并发症，近来还特别注意儿并发症，近来还特别注意(zh y)(zh y)起病的孕周。起

2、病的孕周。 第二页，共六十一页。子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续血压持续(chx)(chx)升高：收缩压升高：收缩压160mmHg160mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；蛋白尿蛋白尿2.0g/242.0g/24小时或随机蛋白尿小时或随机蛋白尿（+）；）；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝酶异常：血肝酶异常：血ALTALT或或ASTAST升高；升高； 第

3、三页，共六十一页。肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)功能异常：少尿（功能异常：少尿（2424小时尿量小时尿量400ml400ml或每小时尿量或每小时尿量17ml106mol/L106mol/L；低蛋白血症伴腹水或胸水；低蛋白血症伴腹水或胸水；血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100100109/L109/L；血管内溶；血管内溶血、贫血、黄疸或血血、贫血、黄疸或血LDHLDH升高；升高；心力衰竭、肺水肿；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；胎儿生长受限或羊水过少；孕孕3434周前发病。周前发病。第四页，共六十一页。 治疗基本原则是休息、镇静、

4、解痉，有指治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时(shsh)(shsh)终止妊娠。终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。体化治疗。第五页，共六十一页。 首选硫酸镁首选硫酸镁 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。预防子痫发作的预防用药。 对于非重度子痫前期患者也可考虑对于非重度子痫前期患者也可考虑(kol)(kol)应用硫酸应用硫酸镁。镁。第六页，共六十一页。控制子痫：控制子痫： 静脉用药：负荷剂量硫酸镁静脉用药：

5、负荷剂量硫酸镁2.52.55g5g，溶于，溶于10%GS 20ml10%GS 20ml静推静推(15(152020分钟分钟) )，或者，或者5%GS 100ml5%GS 100ml快速静滴，继而快速静滴，继而1 12g/2g/小时静滴维小时静滴维持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%25%硫酸镁硫酸镁20ml+2%20ml+2%利多卡因利多卡因2ml2ml深部臀肌注射深部臀肌注射(zhsh)(zhsh)。 2424小时硫酸镁总量小时硫酸镁总量252530g30g，疗程，疗程24244848小时小时(I-A)(I-A)。用法用法

6、(yn f)第七页，共六十一页。 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：后）： 负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴据病情需要掌握，一般每天静滴6 61212小时小时(xiosh)(xiosh)，2424小时总量不超过小时总量不超过25g25g。 用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。第八页，共六十一页。重度高血压应降压治疗，以预防心脑血管不良事件重度高血压应降压治疗，以预防心脑血管不良事件(shjin)(shjin)，这

7、是治疗指南和相关文章普遍接受的观点。这是治疗指南和相关文章普遍接受的观点。中轻度高血压应用降压治疗，没有证据表明可以预防子痫前中轻度高血压应用降压治疗，没有证据表明可以预防子痫前期发生，但有研究指出降压治疗可以减轻病情发展至重度高期发生，但有研究指出降压治疗可以减轻病情发展至重度高血压，对胎儿预后（新生儿死亡、早产或低龄儿）没有影响血压，对胎儿预后（新生儿死亡、早产或低龄儿）没有影响。第九页，共六十一页。重度高血压：重度高血压： 收缩压收缩压160mmHg160mmHg和和( (或或) )舒张压舒张压110mmHg110mmHg，应降压治疗；，应降压治疗； 非重度高血压：非重度高血压： 收缩压

8、收缩压140mmHg140mmHg和和( (或或) )舒张压舒张压90mmHg90mmHg的患者可使用降压治疗。的患者可使用降压治疗。 孕妇无并发脏器功能损伤：孕妇无并发脏器功能损伤： 目标血压：目标血压： 收缩压应控制在收缩压应控制在130130155 mmHg 155 mmHg ，舒张压应控制在，舒张压应控制在8080105mmHg105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤：孕妇并发脏器功能损伤： 目标血压：目标血压： 收缩压应控制在收缩压应控制在130130139 mmHg 139 mmHg ，舒张压应控制在，舒张压应控制在808089mmHg89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大

9、，且血压不可低于降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg130/80mmHg，以保证，以保证(bozhng)(bozhng)子宫胎盘血流灌注。子宫胎盘血流灌注。第十页，共六十一页。既往观点：子痫前期患者扩张血容量既往观点：子痫前期患者扩张血容量(rngling)(rngling)可能增加母体和子宫胎盘循可能增加母体和子宫胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。近年观点：随机对照研究认为血浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有近年观点：随机对照研究认为血浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母儿结局。改善母儿结局。4第十一页

10、，共六十一页。 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。 终止妊娠时机：终止妊娠时机： 小于孕小于孕2626周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。终止妊娠。 孕孕26262828周的重度子痫前期根据母胎情况及当地周的重度子痫前期根据母胎情况及当地(dngd)(dngd)围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。 2第十二页，共六十一页。孕孕28283434周的重度

11、子痫前期，如病情不稳定，经积周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗极治疗24244848小时病情仍加重，应终止妊娠；如病小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以情稳定，可以(ky)(ky)考虑期待治疗，并建议转至具备早考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。产儿救治能力的医疗机构。 孕孕3434周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考虑终周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕止妊娠。孕34343636周的轻度子痫前期患者，期待治周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论。疗的益处尚无定论。 孕孕3737周后的子痫前期可考虑终止妊娠。周后的子痫前期可考虑终止妊

12、娠。 子痫控制子痫控制2 2小时后可考虑终止妊娠。小时后可考虑终止妊娠。第十三页，共六十一页。 妊娠高血压性心脏病伴心衰是子痫前期妊娠高血压性心脏病伴心衰是子痫前期(qinq)(qinq)的严重并发症之一的严重并发症之一 高阻低排性高阻低排性 没有及时诊断和治疗妊娠高血压疾病没有及时诊断和治疗妊娠高血压疾病第十四页，共六十一页。子痫前期的液体子痫前期的液体(yt)管理管理第十五页，共六十一页。 子痫前期孕妇需要子痫前期孕妇需要(xyo)(xyo)限制补液量以避限制补液量以避免肺水肿免肺水肿(-1B)(-1B) 子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，

13、持续性少尿不推荐使用多巴议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米胺或呋塞米(I-D)(I-D)第十六页，共六十一页。 在区域阻滞在区域阻滞/ /麻醉前不需要麻醉前不需要(xyo)(xyo)给予产妇给予产妇静脉补充固定的容量负荷静脉补充固定的容量负荷 ( ( III-3D)III-3D)第十七页，共六十一页。 心率，心律，各种心律失常心率，心律，各种心律失常 右心室肥大右心室肥大 不完全性或完全性右束支传导阻滞不完全性或完全性右束支传导阻滞 心电轴右偏心电轴右偏 P P波增高或增大波增高或增大(zn d)(zn d)，P-RP-R间期延长间期延长第十八页，共六十一页。心动能的客观心动能的客

14、观(kgun)评价评价 心脏(xnzng)彩超 BNP 肌钙蛋白 CK-MB第十九页，共六十一页。2维超声维超声心动图心动图利尿剂利尿剂ACE抑制剂抑制剂 受体受体阻滞剂阻滞剂ICD，CRT建立建立(jinl)诊断诊断控制控制(kngzh)容量容量减缓疾病减缓疾病(jbng)进展进展,降低死亡率降低死亡率心力衰竭处理步骤心力衰竭处理步骤醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂治疗残余症状治疗残余症状地高辛地高辛BNP/NT-pro BNP第二十页，共六十一页。第二十一页，共六十一页。 缓解症状较其他药迅速：数小时到数天缓解症状较其他药迅速：数小时到数天见效见效 唯一可以控制液体潴留的药物唯一可以控制液体潴留的

15、药物 其他药物治疗其他药物治疗(zhlio)(zhlio)心力衰竭的基础心力衰竭的基础第二十二页，共六十一页。1 1、扩静脉、扩静脉 硝酸甘油：舌下、油膏外敷硝酸甘油：舌下、油膏外敷(wif)(wif)、VDVD、贴膜贴膜消心痛：舌下、消心痛：舌下、POPO2 2、扩小动脉、扩小动脉 肼苯达嗪肼苯达嗪 POPO酚妥拉明酚妥拉明 VDVD3 3、扩动脉和静脉、扩动脉和静脉硝普钠硝普钠 VDVD哌唑嗪哌唑嗪 POPO血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)(ACEI) 第二十三页，共六十一页。第二十四页，共六十一页。( (一一) ) 洋地黄洋地黄( (二二) ) 受体兴奋剂受体兴

16、奋剂 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 VDVD 多巴胺多巴胺 VDVD 舒喘灵舒喘灵( ( 2 2 ) ) PO PO 吡丁醇吡丁醇( ( 2 2 ) ) POPO( (三三) ) 磷酸二酯酶磷酸二酯酶( (IIIIII型型) )抑制剂抑制剂( (PDEI)PDEI) 氨力农氨力农 VD VD 米力农米力农 VDVD( (四四) ) 胰高糖素胰高糖素 第二十五页，共六十一页。( (一一) )坐位坐位(zu wi)(zu wi)( (二二) )供氧供氧 消泡消泡( (三三) )吗啡吗啡 3 35 5mg iv ; 5mg iv ; 510mg 10mg 皮下注射皮下注射( (四四) )速尿速尿 20 20

17、40mg40mg iv iv( (六六) )西地兰西地兰 0.4 0.4mg + 25% GS 20ml iv mg + 25% GS 20ml iv ( (七七) )地米地米 10 10mg ivmg iv( (八八) )扩血管药扩血管药( (九九) )其他其他第二十六页，共六十一页。第二十七页，共六十一页。子痫子痫: : 子痫前期孕妇发生不能用其他原因子痫前期孕妇发生不能用其他原因(yunyn)(yunyn)解释的抽搐解释的抽搐 50% 50%产前产前 20%20%产时产时 11-44%11-44%产后产后诊断诊断: : 为临床诊断为临床诊断 有典型的子痫前期表现有典型的子痫前期表现 影像

18、学检查影像学检查: :头颅头颅CT MRICT MRI 扩散加权成像扩散加权成像( DWI) ( DWI) 有助于鉴别其他疾病有助于鉴别其他疾病: : 脑出血、脑梗死、大脑静脉栓塞等脑出血、脑梗死、大脑静脉栓塞等第二十八页，共六十一页。 发生在产后发生在产后48h48h后的抽搐后的抽搐 血压不高时抽搐血压不高时抽搐 抽搐后有定位症状抽搐后有定位症状 长时间昏迷长时间昏迷 抽搐后观察抽搐后观察1-2h1-2h区别子痫或脑血管意外区别子痫或脑血管意外 一旦抽搐停止一旦抽搐停止, , 孕妇孕妇(ynf)(ynf)多在多在15-30min15-30min清醒清醒, , 否则可发生否则可发生 颅脑损伤颅

19、脑损伤第二十九页，共六十一页。 脑出血的治疗应由神经内、外科协同处理脑出血的治疗应由神经内、外科协同处理 不失时机的外科处理更为重要，保守治疗适用不失时机的外科处理更为重要，保守治疗适用于少量出血（小于于少量出血（小于30ml30ml） 注重注重(zhzhng)(zhzhng)镇静，不宜用抑制呼吸的吗啡类制剂。镇静，不宜用抑制呼吸的吗啡类制剂。第三十页，共六十一页。 产科的处理经验是胎儿达可存活期且胎肺已成产科的处理经验是胎儿达可存活期且胎肺已成熟、近足月、产程中发病或病情持续恶化熟、近足月、产程中发病或病情持续恶化( hu)( hu)预后不佳应行剖宫产分娩，且酌情先行剖宫产预后不佳应行剖宫产

20、分娩，且酌情先行剖宫产再作颅脑手术，或同时进行。再作颅脑手术，或同时进行。第三十一页，共六十一页。第三十二页，共六十一页。 由于妊娠期特殊的生理特点，由于妊娠期特殊的生理特点，妊娠期女性发生肾功能衰竭妊娠期女性发生肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)的机会远高于非妊娠期，的机会远高于非妊娠期，产科肾功衰以肾前性和肾性产科肾功衰以肾前性和肾性多见。多见。 妊娠并发肾功能不全的诊断标准即肾功的评判标准存妊娠并发肾功能不全的诊断标准即肾功的评判标准存在一些争议，需动态监测肾功改变在一些争议，需动态监测肾功改变。第三十三页，共六十一页。 多数患病孕妇年轻，早期诊断及及时多数患病孕妇年轻，早期诊断

21、及及时处理，急性肾功能不全的死亡率较非处理，急性肾功能不全的死亡率较非孕妇低。孕妇低。 病程中出现严重并发症，应由产科与病程中出现严重并发症，应由产科与肾科医师协同处理。若肾科医师协同处理。若48h48h无好转，无无好转，无论妊娠月份论妊娠月份(yufn)(yufn)大小，均应结束分娩。大小，均应结束分娩。第三十四页，共六十一页。 预防性透析，预防性透析，是指在尚未发生明显的电解质紊乱是指在尚未发生明显的电解质紊乱(wnlun)(wnlun)及尿毒症前施行，适用于胎儿尚未成熟，需及尿毒症前施行，适用于胎儿尚未成熟，需要延长妊娠者。要延长妊娠者。 治疗性透析，用于保守治疗效果欠佳的重症患者，通治

22、疗性透析，用于保守治疗效果欠佳的重症患者，通过透析纠正高血钾、低血钠、体液超负荷、严重酸中过透析纠正高血钾、低血钠、体液超负荷、严重酸中毒或氮质血症，从而降低孕产妇死亡率。毒或氮质血症，从而降低孕产妇死亡率。 第三十五页，共六十一页。 一般认为妊娠合并肾功不全者宜在一般认为妊娠合并肾功不全者宜在33333636周终止妊娠，周终止妊娠，以减少以减少(jinsho)(jinsho)继续妊娠对母儿的危险。继续妊娠对母儿的危险。 在妊娠任何时期，确诊急性肾功能不全，应于在妊娠任何时期，确诊急性肾功能不全，应于242448h48h内终止妊娠。内终止妊娠。第三十六页，共六十一页。第三十七页，共六十一页。命

23、名命名(mng mng) 19821982年年Weinstein Weinstein 溶血（溶血（h hemolysis)emolysis) 肝酶升高肝酶升高(shn o)(shn o)（e elevated levated l liver enzymes)iver enzymes) 血小板减少（血小板减少（l low ow p plateletslatelets）第三十八页，共六十一页。 多数发生在产前。多数发生在产前。 典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现

24、不典型。型。 其确诊主要依靠实验室检查其确诊主要依靠实验室检查(-A)(-A)。 有先兆子痫体征的任何有先兆子痫体征的任何(rnh)(rnh)病人病人 血常规和肝酶测定血常规和肝酶测定第三十九页，共六十一页。（一）诊断（一）诊断1. 1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素，胆红素20.5 mol/L20.5 mol/L或或1.2mg/dL1.2mg/dL，血清结合珠蛋白，血清结合珠蛋白25mg/dL25mg/dL；2. 2.肝酶升高肝酶升高(shn o)(shn o)：ALT40U/LALT40U/L或或AST70U/LAST70U/L，LDH600U/LLDH600U/L；3. 3.血小板减少：血小板计数血小板减少：血小板计数1007575109/L109/L，如无凝血，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉醉(-B)(-B)。3. 3.其它治疗：目前尚无足够证据评估血浆置换或其它治疗：目前尚无足够证据评估血浆置换或者者(huzh)(huzh)血液