冠心病分层诊断与处理

1、沧州市中心医院 元柏民 冠心病发病机理冠心病发病机理 冠心病分型冠心病分型 急性心肌梗死诊断标准急性心肌梗死诊断标准 冠心病药物选择冠心病药物选择 慢性稳定行冠心病中药治疗慢性稳定行冠心病中药治疗上述过程导致：上述过程导致： SMCSMC从血管中层向内膜下转移并增殖从血管中层向内膜下转移并增殖; ;SMCSMC、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白, ,转变为泡沫细胞转变为泡沫细胞; ; SMC SMC 合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其他组织连接成分他组织连接成分; ;过氧化损伤增强了富胆固醇酯过氧化损伤

2、增强了富胆固醇酯(CE) (CE) 和富甘油三酯和富甘油三酯(TG) (TG) 的致的致As As 能力。能力。内皮功能失调内皮功能失调 卒中卒中 TIATIA 心肌梗心肌梗死死 心绞痛心绞痛 高血压高血压 肾衰肾衰 周围动周围动脉病脉病SMCSMC：血管平滑肌细胞：血管平滑肌细胞动脉粥样硬化形成和发展机制 一、冠心病发病机理 心、脑、肾、四肢动脉共病心、脑、肾、四肢动脉共病 （共因、共治、共防）（共因、共治、共防） 心肾共病 心脑肾共治 心脑肾共防血栓形成血栓形成心脑血管事件共同发病基础心脑血管事件共同发病基础UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成

3、 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础: : 血栓形成血栓形成 二、冠心病新分型二、冠心病新分型 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS） ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 非非ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA） 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 慢性稳定型冠心病慢性稳定型冠心病CAD 无症状型冠心病（隐匿型）无症状型冠心病（隐匿型） 稳定型稳定型 心绞痛心绞痛 缺血型心肌病缺血型心肌病 心脏增大心脏增大 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 冠状动脉病理改变与分型冠状动脉病理改变与分型CAD冠脉粥样硬化冠

4、脉粥样硬化稳定型斑块稳定型斑块1/3可出现易损斑块可出现易损斑块1/3可发展为可发展为ACS ACS 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化 不稳定型斑块不稳定型斑块 继发冠脉内继发冠脉内血栓形成血栓形成 白血栓白血栓 红血栓红血栓 非完全闭塞非完全闭塞 几乎完全几乎完全/完全闭塞完全闭塞 完全闭塞完全闭塞 UA NSTEAMI STEAMISTEAMI：前降支近段完全闭塞：前降支近段完全闭塞STEAMI：右冠脉中段：右冠脉中段100%闭塞闭塞 NSTEAMI：前降支近段：前降支近段95%狭窄狭窄UA：前降支中段第一对角支：前降支中段第一对角支95%狭窄狭窄 欧州心脏病学会（ESC） 美国心脏学会（AHA）

5、 美国心脏病学会（ACC） 世界心脏联盟（WHF） 三、全球急性心肌梗死诊断标准 (2007年10月) 第第1项：肌钙蛋白升高项：肌钙蛋白升高: 伴下列一项伴下列一项1、心肌缺血症状、心肌缺血症状2、新出现、新出现ST-T改变改变/新左束支传导阻滞新左束支传导阻滞3、病理性、病理性Q波波4、新出现节段性室壁运动异常影像学证据、新出现节段性室壁运动异常影像学证据第第2项：项：突发心源性死亡突发心源性死亡 第第3项：项：PCI围术期围术期第第4项：项：CABG相关心梗相关心梗 第第5项：项：急性心梗的病理证据急性心梗的病理证据 AMI心肌坏死标志物心肌坏死标志物 心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分心

6、肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。 心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，在血中持续一定时间窗，简便、低廉在血中持续一定时间窗，简便、低廉 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB） 肌红蛋白（肌红蛋白（MB） 肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTn） AMI三种标志物CKMBBcTn出现时间出现时间6小时小时1-2小时（最早）小时（最早）2-4小时小时持续时间持续时间6-36小时小时2-24小时（最佳）小时（最佳）4小时小时-2周周敏感性敏感性低低高高最高（最高（4-6小时小时100%）特异性特异

7、性较高较高差差高高心肌坏死量心肌坏死量1.0（+）正相关）正相关再灌注损伤再灌注损伤价值大价值大早期除外心梗早期除外心梗价值大价值大 四、冠心病处理原则四、冠心病处理原则 处理处理STEAMI NSTEAMIUACAD溶栓溶栓溶栓溶栓否否否否否否PCI 直接直接PCI 高危早期高危早期PCI中低危延迟中低危延迟择期择期选择性选择性PCI/CABG低分子肝素低分子肝素给给给给给给否否抗血小板抗血小板三联三联三联三联/二联二联二联二联阿斯匹林阿斯匹林他汀类药他汀类药强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂全面调脂全面调脂-受体阻滞剂受体阻滞剂静注静注+口服口服静注静注+口服口服口服口服口服

8、口服 STEAMI溶栓治疗溶栓治疗 3小时；小时；最佳时间窗最佳时间窗 0.2mv；肢导；肢导0.1mv）；新；新LBBB 12-24小时：小时： 持续缺血症状持续缺血症状 ST段仍然显著抬高段仍然显著抬高 合并心源性休克：合并心源性休克：无条件无条件PCI/CABG 右室心梗右室心梗+低血压：低血压：无条件无条件PCI，可考虑溶栓，可考虑溶栓STEAMI PCI治疗治疗 12小时：小时：下列情况，非直接下列情况，非直接PCI 无缺血症状、心流动务变稳定无缺血症状、心流动务变稳定 心源性休克：心源性休克： 75岁、心梗岁、心梗 36小进、休克小进、休克75岁考虑）岁考虑） 转运直接转运直接PC

9、I 溶栓禁忌症；转运溶栓禁忌症；转运+PCI90分钟分钟 转运转运3小时小时75g血流动力学不稳血流动力学不稳 NSTEAMI介入策略介入策略1、早期：早期：介入优于保守；高危获益更大介入优于保守；高危获益更大2、极高危：、极高危：急诊（急诊（2小时小时）CAG/PCI3、高危：、高危：早期（早期（24小时小时）CAG，选择血运重建，选择血运重建4、低危：、低危：延迟（延迟（75岁可不给首次负荷量）岁可不给首次负荷量） 溶栓溶栓/非溶栓：首次负荷量非溶栓：首次负荷量300mg 直接直接PCI：首次负荷量：首次负荷量300-600mg 维持量：维持量：75mg/d 30天至一年天至一年 NSTE

10、ACS： 首次负荷量首次负荷量 300mg 维持量：维持量：75mg/d 30天至天至1年年 UN：治疗治疗/维持量维持量75mg/d 30天天 西洛他唑西洛他唑（磷酸二酯酶磷酸二酯酶III阻断剂阻断剂） 扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖 预防预防PCI术后再狭窄术后再狭窄 降低降低TG ACS围围PCI期：抗血小板新三联：期：抗血小板新三联：西西+氯氯+阿阿 多发大动脉硬化多发大动脉硬化 维持量：维持量：100mg/d 替罗非斑替罗非斑（GPb/a受体拮抗剂）受体拮抗剂） STEAMI： 中高危、中高危、cTn显著升高显著升高 直接直接PCI：三联抗血小板（阿

11、、氯、替）：三联抗血小板（阿、氯、替） 溶栓不联合溶栓不联合替罗非斑替罗非斑 NSTEAMI合并糖尿病合并糖尿病 PCI围术期围术期：冠脉内多量新鲜血栓：冠脉内多量新鲜血栓 替罗非斑替罗非斑：应在肝素抗凝下应用：应在肝素抗凝下应用 用量用量：首次：首次10mg/kg静点，维持静点，维持0.15ug/kg.min 36小时小时 2、低分子肝素、低分子肝素 NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA） 高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素 UA/NSTEACS介入前，低分子/普通 STEAMI： 直接/择期PCI：低分子抗凝佳、出血低。 肝素诱导血小板减少症（HIT）

12、 普通肝素1%; 低分子肝素0.1%。 ACS围PCI术： 首次静推依诺肝素30mg，后皮下注射维持 低分子肝素化： 8h：静推30mg再PCI （二）（二）冠心病的调脂治疗冠心病的调脂治疗 调脂治疗发展五阶段 第一阶段：降低胆固醇 第二阶段：ACS强化降脂 第三阶段：全面适度降脂 第四阶段：分层调脂治疗 第五阶段：稳定/消退斑块、逆转动脉硬化 1、强化他汀治疗更多获益、强化他汀治疗更多获益 LDL-C每降低1mmol/L 主要血管事件降低21% 卒中危险降低16% LDL-C100mg/dl 心血管事件降低22% 卒中降低25% 强化他汀强化他汀LDL-C治疗目标治疗目标 高危高危： LDL

13、-C100mg/dl 极高危极高危：LDL-C 70mg/dl（ATPIII） 80mg/dl（中国指南) 合并冠心病合并冠心病/缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA: LDL-C100mg/dl 卒中卒中+多危险因素多危险因素 LDL-C70mg/dl ACS强化他汀降脂方法强化他汀降脂方法 （序贯疗法）（序贯疗法） ACS入院立即：阿托伐他汀入院立即：阿托伐他汀80mg 直接直接PCI/择期择期PCI术前：阿托伐他汀术前：阿托伐他汀40mg 住院和出院住院和出院30天：阿托伐他汀天：阿托伐他汀40mg/日日 二级预防：阿托伐他汀二级预防：阿托伐他汀20mg/日日 2、全面适度调脂（全面适度调脂

14、（2011 ESC） LDL-C：高危：2.5mmol/L 极高危：2.0mmol/L TG：1.0mmol/L 女1.2mmol/L 非HDL-C：5.65mmol/L）首选）首选 贝特贝特+他汀他汀 升升HDL-C： 低低HDL-C+高高LDL-C：先先LDL-C达标（他汀）达标（他汀） 若若HDL-C仍低（仍低（+贝特）贝特） 低低HDL-C+LDL-C达标：达标：烟酸烟酸/贝特贝特4、慢性冠心病调脂治疗（二级预防、慢性冠心病调脂治疗（二级预防） 血脂：血脂：全面达标全面达标 LDL-C1.04mmol/L TG1.7mmol/L 稳定冠脉内斑块稳定冠脉内斑块（非单纯血脂观念）（非单纯血

15、脂观念） 稳定斑块体积不进展稳定斑块体积不进展/缩小缩小 减少易损减少易损/不稳定性斑块发生不稳定性斑块发生 降低急性冠脉事件，显著改善预后降低急性冠脉事件，显著改善预后 逆转动脉粥样硬化逆转动脉粥样硬化 2010年年SFDA：他汀治疗冠心病新适应症他汀治疗冠心病新适应症 5、冠心病一级预防调脂达标、冠心病一级预防调脂达标 控制危险因素：控制危险因素： 吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸 血脂达标：全面调脂血脂达标：全面调脂 LDL-C：3.12mmol/L TG：1.04mmol/L(40mg/dl) 逆转动脉粥样硬化逆转动脉粥样硬化：瑞舒伐他汀：瑞舒伐他汀

16、10mg/d 降低冠心病发生率降低冠心病发生率 “他汀”的研发之路 阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀氟伐他汀洛伐他汀洛伐他汀西立伐他汀西立伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 1991198719932000199619972003普伐他汀普伐他汀 阿昔莫司阿昔莫司（烟酸衍生物）（烟酸衍生物） 抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸；抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸； 降低降低TG在肝中合成；在肝中合成； 抑制抑制LDL-C和和VLDL-C的合成；的合成； 减少减少HDL-C的分解。的分解。 适应症：适应症：高高TG血症（血症（IV型）型） 高高TG+高高TC血症（血症（II型）型） 低低HDL-

17、C血症血症 用量：用量：0.25 2-3次次/日日 依折麦布依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）（胆固醇吸收抑制剂） 阻止胆固醇吸收进入肝脏阻止胆固醇吸收进入肝脏; 增加胆固醇从血液中清除；增加胆固醇从血液中清除； 依折麦布依折麦布10mg： 减少减少54%胆固醇吸收，胆固醇吸收， 降低血胆固醇降低血胆固醇20.4%； 依折麦布依折麦布+他汀类进一步降低他汀类进一步降低LDL-C。 用量：用量：10mg 1次次/日日 （三）-受体阻滞剂药理作用受体阻滞剂药理作用 三负作用：降低心肌三负作用：降低心肌 耗氧量耗氧量 负性变时：减慢心率负性变时：减慢心率 负性变力：降低心肌收缩力、降低血压负性变力：降低心

18、肌收缩力、降低血压 负性变传导：延迟传导负性变传导：延迟传导 拮抗神经体液因子过度激活拮抗神经体液因子过度激活 拮抗交感神经（拮抗交感神经（SNS）过度激活）过度激活 抗肾素抗肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAS） 抑制儿茶酚胺：（核心机制）抑制儿茶酚胺：（核心机制） 保护心脏保护心脏 抗心绞痛抗心绞痛 治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积 降低恶性心律失常降低恶性心律失常 -受体阻滞剂药物特性受体阻滞剂药物特性选择选择脂溶性脂溶性内在拟交感内在拟交感醋丁洛尔醋丁洛尔阿替洛尔阿替洛尔比索洛尔比索洛尔（水脂）（水脂）卡维地洛卡维地洛美托洛尔美托洛尔普

19、萘洛尔普萘洛尔 常用受体阻滞剂临床靶剂量受体阻滞剂临床靶剂量药物药物剂量剂量mg/d半衰期半衰期hr次数次数/天天氨酰心安氨酰心安50-1006-93美托洛尔美托洛尔50-3003-42比索洛尔比索洛尔5.0-1010-111卡维地洛卡维地洛12.5-507-102索他洛尔索他洛尔160-3207-181-2心得安心得安80-3203-61-2 急性心梗的治疗急性心梗的治疗（CCSII：美托洛尔：美托洛尔） 初始量初始量: 静注：静注：5mg-5mg-5mg（隔（隔2-5分）分） （心率（心率60次次/分，收缩压分，收缩压100min停）停） 持续给药：持续给药：完成静注完成静注15mg，血流

20、动力学稳定，血流动力学稳定 口服：口服：50mg,最大（最大（200mg/日）日） 维持量：维持量： 100mg 2次次/日日 200mg 缓释片缓释片 1次次/日日 -受体阻滞受体阻滞抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗 适应症：适应症： 慢性劳力型心绞痛慢性劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 混合型心绞痛（基础劳力型）混合型心绞痛（基础劳力型） 初始量：初始量： 美托洛尔美托洛尔100mg/d 比索洛尔：比索洛尔：2.5-5mg/d 治疗量：治疗量： 美托洛尔美托洛尔200-300mg/d 比索洛尔：比索洛尔：5-10mg/d 判定指标判定指标：静息心率：静息心率：50-60次次/分分 中

21、等运动：心率增中等运动：心率增20次次/分分 （四） 硝酸脂类药物硝酸脂类药物 作用：作用： 舒张冠脉、解除痉挛、促进侧支循环舒张冠脉、解除痉挛、促进侧支循环 舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷 舒张小动脉、降血压、降室壁张力、减少舒张小动脉、降血压、降室壁张力、减少O2耗量耗量 剂型：剂型：速效类速效类 中效类中效类 长效类长效类 防止耐药物防止耐药物 小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药 联合用药：联合用药：卡托普利、卡托普利、-受体阻滞剂，受体阻滞剂，ARB 尼可地尔尼可地尔（双重（双重KATP通道开放剂）通道开放剂）

22、 扩张冠脉（大扩张冠脉（大/小小/微），增加冠脉血流量；微），增加冠脉血流量； 解除冠脉痉挛解除冠脉痉挛 降低前降低前/后负荷；后负荷； 硝酸脂硝酸脂+尼可地尔：加强抗缺血发作；尼可地尔：加强抗缺血发作； 治疗各种心绞痛，改善预后。治疗各种心绞痛，改善预后。 自发型心绞痛（变异型心绞痛）自发型心绞痛（变异型心绞痛） 微血管性心绞痛微血管性心绞痛 劳力型心绞痛劳力型心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 （五）中药对慢性稳定型冠心病治疗作用（五）中药对慢性稳定型冠心病治疗作用 改善症状：改善症状：快速缓解心绞痛、减少发作快速缓解心绞痛、减少发作 多效作用：多效作用： 稳定斑块、抑制斑块内炎症稳定斑

23、块、抑制斑块内炎症 改善血管内皮功能，对易损血管强化保护改善血管内皮功能，对易损血管强化保护 促进心肌微血管新生和侧支循环建立促进心肌微血管新生和侧支循环建立 协同抗血小板聚集、调脂、降血压作用协同抗血小板聚集、调脂、降血压作用 循环医学研究循环医学研究 活血化淤类（活血化淤类（理血理血）丹参类丹参类 芳香温通类（芳香温通类（护脉护脉）麝香保心丸麝香保心丸 临床常见慢性稳定型冠心病 稳定型心绞痛 有心肌梗死病史 PCI/CABG术后 缺血型心肌病慢性稳定性冠心病长期治疗的意义：慢性稳定性冠心病长期治疗的意义： 减少慢性减少慢性CHD向向ACS转换；转换； 减少危险事件；减少危险事件； 预防心肌

24、梗死和猝死，改善生存；预防心肌梗死和猝死，改善生存；大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态慢性CHDACSPC I围 术 期门诊病房61Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损动脉粥样硬化性疾病是进展性疾病AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后 临床冠心病类型转化 Peter

25、Libby, Circulation 2001;104;365-372ACS病房围手术期慢性稳定型CHD门诊长期管理慢性稳定型CHD门诊长期管理斑块形成冠心病稳定基本要素 血管内皮 易损斑块 机体自身修复 血管新生64 血管内皮血管内皮 血管内皮不良 受损 功能障碍 危害 动脉粥样硬化的始动环节。 ACS发病的始动因素。65动脉粥样硬化内皮功能不良重要性Gibbons GH,et al.Clin Cardiol.1997;20(11 suppl 2):18-25LDL-CBP危险因素氧化应激内皮功能不良 NO 局部介质 组织ACE-A糖尿病吸烟PAI-1VCAM、ICAM内皮生长因子蛋白水解形成血栓炎症血管收缩血管病变及重构斑块破裂临床事件PAI-1:纤溶酶原激活剂抑制因子1ACE：血管