抗菌药的合理应用

1、1.抗菌药: 是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除一部分来自于自然界某种微生物的抗生素外，还包括人工合成的抗菌药，比如磺胺类、喹诺酮类等。青霉素、链霉素等有抗细菌作用的抗生素是抗菌药，一部分来源于微生物的抗肿瘤药物也属于抗菌药。 2 .抗生素: 是微生物产生的一种具有抑制或杀灭其它微生物作用的代谢产物 细菌（英文：germs；学名：bacteria）广义的细菌即为原核生物是指一大类细胞核无核膜包裹，只存在称作拟核区的裸露DNA的原始单细胞生物，包括真细菌和古生菌两大类群； 人们通常所说的即为狭义的细菌，狭义的细菌为原核微生物的一类，是一类形状细短，结构简单，多以二分裂的方式进行繁殖的原核生

2、物； o常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；它们能产生外毒素使人致病；o常见的革兰氏阴性菌有：大肠杆菌、绿脓杆菌、脑膜炎双球菌 、变形杆菌、痢疾杆菌、布氏杆菌、流感(嗜血)杆菌、不动杆菌属、军团菌等；它们产生内毒素，靠内毒素使人致病； oG+球菌 金黄色葡萄球菌（葡萄球菌属） 、乙型溶血性链球（链球菌属）、肺炎链球菌（链球菌属）、屎肠球菌oG-球菌 淋球菌、脑膜炎双球菌（奈瑟菌属） oG+杆菌 李斯特菌、红斑丹毒丝菌、白喉杆菌、 结核杆菌、 麻风杆菌、产气杆菌oG-杆菌 大肠杆菌（埃希菌属）、不动杆菌属、绿脓杆菌（假单胞菌属）、布氏杆菌、军团杆

3、菌、变形杆菌、肠炎杆菌（沙门菌属）、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽窄食单孢杆菌 -内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类天然青霉素天然青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代碳青霉烯类碳青霉烯类单环类单环类头霉素类头霉素类 -内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂酶抑制剂青霉素类青霉素类天然青霉素天然青霉素半含成耐酶青霉素半含成耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素甲氧西林甲氧西林苯唑西林苯唑西林双氯西林双氯西林氯唑西林氯唑西林青霉素钠青霉素钠氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林哌拉西林

4、哌拉西林美洛西林美洛西林阿洛西林阿洛西林羧苄西林羧苄西林磺苄西林磺苄西林抗菌药物抗菌药物GG假单孢菌假单孢菌厌氧菌厌氧菌青霉素青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素*广谱青霉素广谱青霉素*：对：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效； 抗假单孢菌活性：抗假单孢菌活性：哌拉西林哌拉西林 替卡西林替卡西林 羧苄西林羧苄西林The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代第二代

5、第二代第三代第三代头孢噻吩头孢噻吩头孢唑啉头孢唑啉头孢拉定头孢拉定头孢硫脒头孢硫脒头孢噻啶头孢噻啶头孢罗齐头孢罗齐头孢呋辛头孢呋辛头孢孟多头孢孟多头孢尼西头孢尼西头孢替安头孢替安头孢雷特头孢雷特头孢甲肟头孢甲肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮头孢唑肟头孢唑肟头孢咪唑头孢咪唑第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗头孢噻利头孢噻利抗菌药物抗菌药物GG假单孢菌假单孢菌金葡菌金葡菌第一代第一代第二代第二代第三代第三代*第四代第四代氨曲南氨曲南*: :限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌The Sanford gu

6、ide to antimicrobial therapy，2004：53单环类单环类头霉素类头霉素类-内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂酶抑制剂碳青霉烯类碳青霉烯类氨曲南氨曲南头孢西丁头孢西丁头孢美唑头孢美唑阿莫西林阿莫西林/ /棒酸棒酸替卡西林替卡西林/ /棒酸棒酸氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南厄他培南厄他培南法罗培南法罗培南比阿培南比阿培南酶抑制剂酶抑制剂抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度稳定性稳定性诱导酶的诱导酶的产生作用产生作用他唑巴坦他唑巴坦克拉维酸

7、克拉维酸舒巴坦舒巴坦 泰能、美平：泰能、美平：不能不能覆盖的微生物：覆盖的微生物：o 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）o 嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌o 屎肠球菌屎肠球菌o 军团菌军团菌o 衣原体衣原体o 肺炎支原体肺炎支原体The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52o 链霉素链霉素o 庆大霉素庆大霉素o 妥布霉素妥布霉素o 奈替米星奈替米星o 西索米星西索米星o 阿米卡星阿米卡星o覆盖大部分的覆盖大部分的G G- -菌菌o与青霉素有协同作用与青霉素有协同作用n粪肠球菌粪肠球菌n李斯特氏菌李斯特氏菌o不能覆盖的不能覆盖

8、的G G- -菌菌n淋病奈瑟氏菌淋病奈瑟氏菌n脑膜炎奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌n葱头伯克氏菌葱头伯克氏菌n嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌n不动杆菌不动杆菌The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54o 红霉素红霉素o 克拉霉素克拉霉素o 罗红霉素罗红霉素o 阿奇霉素阿奇霉素 o 氟红霉素氟红霉素 o 地红霉素地红霉素o覆盖：覆盖：nG G+ +菌菌n军团菌军团菌n衣原体衣原体n支原体支原体o不覆盖不覆盖nG G- -菌菌n葡萄球菌葡萄球菌n粪肠球菌粪肠球菌n屎肠球菌屎肠球菌The Sanford guide to antimicrobial

9、 therapy，2004：54o萘啶酸萘啶酸o吡哌酸吡哌酸o诺氟沙星（氟哌酸）诺氟沙星（氟哌酸）o依诺沙星（氟啶酸）依诺沙星（氟啶酸）o洛美沙星洛美沙星 o诺氟沙星诺氟沙星o氧氟沙星氧氟沙星o环丙沙星（西普乐）环丙沙星（西普乐）o左氧氟沙星（可乐必妥）左氧氟沙星（可乐必妥）o曲伐沙星曲伐沙星o司帕沙星司帕沙星o帕珠沙星（法多琳）帕珠沙星（法多琳）o莫西沙星莫西沙星o加替沙星加替沙星抗菌药物抗菌药物GG假单孢菌假单孢菌衣原体衣原体支原体支原体军团菌军团菌环丙沙星环丙沙星 氧氟沙星氧氟沙星 洛美沙星洛美沙星- 左氧氟沙星左氧氟沙星 加替沙星加替沙星 莫西沙星莫西沙星 在我国，环丙沙星体外药敏试验

10、对大肠杆菌的耐药率超过在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过70%70% 新一代新一代1. The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：522. Wang H（王辉）, Chen MC（陈民钧）. Diagn Microbiol infect Dis, 2005;51:201-208.o 万古霉素万古霉素o 替考拉宁替考拉宁o 多粘菌素多粘菌素o 杆菌肽杆菌肽o所有的糖肽类抗生素都对革兰氏阳性细菌有活性，包括耐药葡萄球菌(MRSA MRSE等)、棒状杆菌、肠球菌、李斯特氏菌、耐药链球菌、梭状芽胞杆菌等致病菌 o G G- -无效无

11、效o替加环素老虎素-甘氨酰四环素类 o替加环素可用于大肠埃希氏杆菌，粪肠球菌 (仅万古霉素敏感株)，金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感和耐药株)，无乳链球菌， 咽峡链球菌属 (包括咽峡链球菌，咽峡链球菌中间型和星群链球菌)，脓性链球菌和脆弱拟杆菌，费氏柠檬酸杆菌, 阴沟肠杆菌, 大肠埃希氏杆菌, 产酸克雷伯菌, 肺炎克雷白菌, 脆弱拟杆菌, 多形拟杆菌,单形拟杆菌, 普通拟杆菌,产气荚膜梭菌, 微小消化链球菌等引起的成人腹内感染和复杂皮肤及其软组织感染。o两性霉素两性霉素B B制剂制剂n两性霉素两性霉素B Bn两性霉素两性霉素B B脂质复合体脂质复合体n两性霉素两性霉素B B胆固醇复合体胆固醇复合体

12、n两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体o吡咯类吡咯类n咪唑类咪唑类t酮康唑、咪康唑、克霉唑酮康唑、咪康唑、克霉唑n三唑类三唑类t氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、t伏立康唑：威凡伏立康唑：威凡o氟胞嘧啶氟胞嘧啶o卡泊芬净：科赛斯卡泊芬净：科赛斯 o 组织浓度组织浓度o 药动学药动学/ /药效学药效学o 持续效应持续效应o 毒副作用毒副作用o 几乎各类抗菌药物几乎各类抗菌药物o 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活 -单独使用时，临床疗效低于药敏试验单独使用时，临床疗效低于药敏试验o 青霉素青霉素o 氯霉素氯霉素o 磺胺类磺胺类o 头孢呋辛头孢呋辛o 头孢曲松

13、头孢曲松o 头孢噻肟头孢噻肟o 头孢他啶头孢他啶o 头孢吡肟头孢吡肟o 美罗培南美罗培南o 万古霉素万古霉素o 氟康唑氟康唑The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：58-61o 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦o 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸o 头孢曲松头孢曲松o 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦o 亚胺培南亚胺培南o 美罗培南美罗培南The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10o 呋喃妥因呋喃妥因o 三代头孢三代头孢o 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦o 替

14、卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸o 氨苄西林氨苄西林o 庆大霉素（？）庆大霉素（？）/ /阿米卡星阿米卡星o 亚胺培南亚胺培南o 美罗培南美罗培南o 氟喹诺酮氟喹诺酮The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：23o 抗菌谱抗菌谱o 组织浓度组织浓度o 药动学药动学/ /药效学药效学o 毒副作用毒副作用o根据根据PK/PDPK/PD的关系，将抗菌药物分为的关系，将抗菌药物分为2 2种类型种类型n浓度依赖型（浓度依赖型（concentration-dependencyconcentration-dependency）p （峰）浓度依赖型（峰

15、）浓度依赖型（peak/MIC-peak/MIC-dependencydependency）p 曲线下面积和（峰）浓度依赖型曲线下面积和（峰）浓度依赖型 （AUC/MIC and peak/MIC-dependencyAUC/MIC and peak/MIC-dependency）n时间依赖型（时间依赖型（time-dependencytime-dependency）o药物药物n氨基糖苷类氨基糖苷类o目标目标nPeak/MICPeak/MIC 8 81010o方案方案nQdQd给药给药o药物药物n阿奇霉素阿奇霉素n喹诺酮类喹诺酮类n糖肽类糖肽类n两性霉素两性霉素B Bo目标目标n根据根据MIC

16、MIC，保证，保证2424小时内药物小时内药物 浓度和单次给药浓度浓度和单次给药浓度o方案方案nQdQd、BidBid给药，同时保证单次给药浓度给药，同时保证单次给药浓度o药物药物n-内酰胺类内酰胺类n大环内酯类（大环内酯类（阿奇霉素除外阿奇霉素除外）n克林霉素克林霉素n氟胞嘧啶氟胞嘧啶o目标目标nTMIC%TMIC%至少至少达到达到404050%50%以上以上o方案方案nQ6hQ6h、Q8hQ8h、至少、至少Q12hQ12h给药（给药（头孢曲松除外头孢曲松除外）o 抗菌谱抗菌谱o 组织浓度组织浓度o 药代学药代学/ /药效学药效学o 毒副作用毒副作用减量慎用减量慎用避免使用避免使用广谱青霉素

17、类广谱青霉素类红霉素酯化物红霉素酯化物三代头孢（头孢他啶除外）三代头孢（头孢他啶除外）利福平利福平红霉素红霉素四环素类四环素类克林霉素克林霉素磺胺类磺胺类甲硝唑甲硝唑氯霉素氯霉素伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑两性霉素两性霉素B B抗菌药物临床应用指导原则减量慎用减量慎用避免使用避免使用一代头孢一代头孢氨基糖苷类氨基糖苷类头孢呋辛头孢呋辛糖肽类糖肽类头孢他啶、头孢唑肟头孢他啶、头孢唑肟伊曲康唑注射液伊曲康唑注射液头孢吡肟头孢吡肟氟胞嘧啶氟胞嘧啶亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南四环素类四环素类氨曲南氨曲南呋喃妥因呋喃妥因氟喹诺酮类氟喹诺酮类磺胺甲磺胺甲噁噁唑唑/ /甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑两

18、性霉素两性霉素B B* *1.抗菌药物临床应用指导原则 * 2. 徐叔云主编,实用临床药理学,华夏出版社,1996,1ed ,580B B类类C C类类D D类类X X类类内酰胺类（内酰胺类（泰能泰能除外）除外）泰能泰能氨基糖苷类氨基糖苷类利巴韦林利巴韦林红霉素红霉素/ /阿奇霉素阿奇霉素喹诺酮类喹诺酮类四环素类四环素类甲硝唑甲硝唑万古霉素万古霉素呋喃妥因呋喃妥因磺胺类磺胺类/ /甲氧苄啶甲氧苄啶磷霉素磷霉素氟康唑氟康唑/ /伊曲康唑伊曲康唑两性霉素两性霉素B B制剂制剂利福平，氯霉素利福平，氯霉素B B类：动物实验无危险，人体试验不充分；类：动物实验无危险，人体试验不充分；C C类：动物实验

19、显示毒性，人体试验不充分；类：动物实验显示毒性，人体试验不充分；D D类：人体试验显示危害性；类：人体试验显示危害性；X X类：致畸。类：致畸。The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：57o1818岁以下岁以下n避免使用避免使用o高龄高龄n新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分n部分药物（氧氟沙星）适当减量部分药物（氧氟沙星）适当减量n部分药物（洛美沙星）不需调整用量部分药物（洛美沙星）不需调整用量o表现表现n腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后1 1101

20、0天出现天出现n广谱青霉素或头孢菌素类易于引发广谱青霉素或头孢菌素类易于引发n便常规检查可以正常便常规检查可以正常n便查肠道菌群有良好提示便查肠道菌群有良好提示n多由艰难梭菌、真菌所致多由艰难梭菌、真菌所致o治疗治疗n口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物n口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物n口服口服万古霉素万古霉素n口服抗真菌药物（如氟康唑）口服抗真菌药物（如氟康唑）o 经验性用药经验性用药o 经验性换药经验性换药o社区获得性社区获得性 致病菌：致病菌： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、

21、军团菌o治疗治疗n青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类n二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类n新喹诺酮类，或联合一代头孢新喹诺酮类，或联合一代头孢n 内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会. .中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，19991999，2222：199199202202o医院获得性医院获得性 常见致病菌：常见致病菌： 金葡菌、金葡菌、 大肠杆菌、大肠杆菌、 绿脓杆菌、不动杆菌绿脓杆菌

22、、不动杆菌 真菌真菌中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会. .中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，19991999，2222：199199202202可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS 亚洲亚洲HAP共识共识肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌头孢曲松头孢曲松 或或莫西沙星莫西沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南头孢曲松，头孢噻肟头孢曲松，头孢噻肟

23、或或莫西沙星，左氧氟沙星莫西沙星，左氧氟沙星 或或阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西克拉维酸钾，氨苄西林林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南 或或三代头孢三代头孢+大环内酯类大环内酯类 或或单酰胺菌素单酰胺菌素+克林霉素克林霉素(对对 -内酰胺酶过敏患者内酰胺酶过敏患者)可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS亚洲亚洲HAP共识共识肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞

24、菌铜绿假单胞菌 产产(ESBL+)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星环丙沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或三代头孢三代头孢+大环内酯类大环内酯类 或或阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素,妥布霉素妥布霉素 + 万古霉素万古霉素,利奈唑胺利奈唑胺头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素,妥

25、布霉素妥布霉素 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮类或氟喹诺酮类或或氨基糖苷类或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或氟喹诺酮类氟喹诺酮类+氨基糖苷类氨基糖苷类 +万古霉素万古霉素,利奈唑胺利奈唑胺 +阿奇霉素或氟喹诺酮类阿奇霉素或氟喹诺酮类o常见致病菌常见致病菌n大肠杆菌大肠杆菌n克雷伯菌克雷伯菌n肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌）肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌）n肠球菌属肠球菌属n厌氧菌厌氧菌单药方案单药方案氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦，头孢替坦，头孢西丁，亚胺培南舒巴坦，头孢替坦，头孢西丁，亚胺培南/ /西司他丁，美洛西司他丁，美洛培南培南哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦，替卡西林他唑巴坦，替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸氨基糖苷类氨基糖苷类( (阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素) + ) + 抗厌氧菌抗厌氧菌药药氨曲南氨曲南 + + 克林霉素克林霉素头孢呋新头孢呋新 + + 甲硝唑甲硝唑环丙沙星环丙沙星 + + 甲硝唑甲硝唑3-43-4代头孢菌素代头孢菌素( (头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟，头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟， 头孢曲松头孢曲松) + ) +