手术室静脉血栓栓塞症预防与护理专家共识

手术室静脉血栓栓塞症预防与护理专家共识一、引言静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是围手术期患者常见且严重的并发症之一。手术室作为手术治疗的关键场所，患者在此期间因手术创伤、麻醉、制动等因素，VTE发生风险显著升高。据统计，普通外科手术患者VTE发生率为10%-40%，而骨科大手术患者可高达40%-60%。VTE不仅延长患者住院时间、增加医疗费用，严重时可导致患者残疾甚至死亡，给患者、家庭及社会带来沉重负担。为规范手术室VTE预防与护理工作，降低VTE发生率，保障患者安全，特制定本专家共识。二、VTE风险评估（一）评估时机患者术前访视时，手术室护士应联合手术医生、麻醉医生，依据患者病史、体格检查、实验室检查及影像学资料等，对患者进行首次VTE风险评估。术中根据手术进展、出血情况、液体出入量、麻醉方式及时间等因素，动态评估VTE风险，尤其是手术时间超过3小时、术中出血量超过1000ml或接受复杂大手术的患者。术后返回手术室进行二次手术、伤口处理等操作时，再次评估VTE风险，同时结合患者术后恢复情况（如肢体肿胀、疼痛、活动能力等）综合判断。（二）评估工具Caprini风险评估模型：适用于大多数外科手术患者，通过对患者年龄、体重指数（BMI）、基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、恶性肿瘤等）、手术类型、手术时间、创伤程度、是否存在血栓病史等40余项危险因素进行量化评分，分为低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）、极高危（≥5分）四个等级。该模型在临床应用广泛，具有良好的预测准确性。Padua预测评分表：主要用于内科住院患者VTE风险评估，也可作为外科手术患者风险评估的补充。其涵盖年龄、活动能力、近期手术史、创伤史、恶性肿瘤、中心静脉置管、慢性心肺疾病、急性感染、自身免疫性疾病、遗传性易栓症等11个危险因素，评分≥4分为高风险，<4分为低风险。外科VTE风险评估表（SVTE）：专门为外科手术患者设计，纳入手术类型、手术时间、患者年龄、合并症等关键因素，分为低危、中危、高危三个等级，评估简洁快速，便于手术室医护人员在繁忙工作中使用。（三）评估内容患者基本信息：年龄、性别、身高、体重、既往病史（包括VTE病史、心血管疾病史、脑血管疾病史、恶性肿瘤病史、自身免疫性疾病史等）、家族史（家族成员中有无VTE或其他血栓性疾病患者）。手术相关因素：手术类型（如骨科手术、妇产科手术、普外科手术、泌尿外科手术等，其中骨科大手术、盆腔恶性肿瘤手术等VTE风险较高）、手术时间（手术时间越长，VTE风险越高，一般认为手术时间超过2小时为高风险因素）、手术创伤程度（开放性手术较微创手术创伤大，VTE风险更高）、术中出血量、是否输血。麻醉相关因素：麻醉方式（全身麻醉较椎管内麻醉VTE风险略高）、麻醉时间、是否使用神经阻滞麻醉辅助（神经阻滞麻醉可能降低VTE风险）。其他因素：患者目前活动能力（如长期卧床、肢体活动受限等）、是否存在肥胖（BMI≥30kg/m²）、是否合并感染、是否存在脱水状态、是否使用影响血液凝固的药物（如抗凝药、抗血小板药、雌激素类药物等）。三、预防措施（一）基本预防术前宣教：手术室护士在术前访视时，向患者及家属详细讲解VTE的危害、发生原因、预防方法及术后早期活动的重要性，提高患者及家属的认知度和依从性。例如，通过播放科普视频、发放宣传手册、现场演示等方式，让患者了解术后在床上进行踝泵运动、翻身等活动的方法和意义。优化术前准备：纠正患者术前存在的脱水、贫血、电解质紊乱等情况，维持内环境稳定。对于需要使用雌激素类药物的患者，如无特殊情况，术前应至少停用1周，以降低VTE风险。同时，尽量缩短患者术前禁食禁水时间，避免因过度脱水导致血液浓缩。术中护理：合理摆放手术体位，避免肢体过度受压，尤其是下肢血管。例如，在进行仰卧位手术时，可在患者腘窝处垫一薄软枕，使膝关节微屈，减轻腘静脉压力；在侧卧位手术时，注意在两腿之间垫好软垫，避免下方肢体血管受压。维持适当的麻醉深度，避免麻醉过深导致周围血管扩张、血流缓慢，同时注意保暖，可使用加温毯、输注温热液体等方法，保持患者体温在36℃-37℃，促进血液循环。术中精细操作，减少组织损伤和出血，避免不必要的血管结扎和分离。对于手术时间较长的患者，可定时调整手术床角度，如抬高下肢15°-30°，促进下肢血液回流。术后护理：术后返回病房后，指导患者尽早开始活动，对于病情允许的患者，术后2-4小时即可在床上进行翻身、四肢关节活动等。术后第1天鼓励患者坐起、床边站立及行走，根据患者耐受情况逐渐增加活动量。保持患者大便通畅，避免用力排便，可通过调整饮食结构（增加膳食纤维摄入）、使用缓泻剂等方法预防便秘。（二）物理预防间歇充气加压装置（IPC）：适用人群：适用于大多数VTE中、高危手术患者，尤其是存在药物预防禁忌证（如近期有活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少等）的患者。使用方法：术前将IPC的腿套正确穿戴在患者双下肢，从足部到大腿根部依次包裹，注意腿套松紧适宜，以能伸进1-2指为宜。连接好充气装置，设置压力和时间参数，一般压力为30-50mmHg，充气时间10-15秒，放气时间45-60秒，循环周期为60秒左右。术中、术后持续使用，直至患者能够自主下床活动且活动量达到正常水平。注意事项：使用过程中密切观察患者下肢皮肤颜色、温度、感觉及肿胀情况，防止皮肤损伤、过敏等不良反应发生。若患者出现下肢疼痛、麻木、皮肤破损等异常情况，应立即停止使用并查找原因。梯度压力弹力袜（GCS）：适用人群：适用于VTE低、中危手术患者，或作为高危患者药物预防的辅助措施。对于下肢血管病变（如下肢动脉硬化闭塞症、下肢静脉瓣膜功能不全等）、皮肤破损或感染、严重水肿的患者，应谨慎使用。使用方法：术前根据患者下肢周径选择合适尺码的弹力袜，从足部开始逐渐向上穿戴，确保袜子平整无褶皱，压力分布均匀。注意足跟部位应准确放置在袜子的足跟凹槽处，避免弹力袜过紧或过松。术后持续穿戴，每天至少穿戴20-22小时，可在患者洗澡或休息时短暂脱下。注意事项：定期检查弹力袜的压力是否合适，一般每1-2周测量一次下肢周径并调整袜子尺码。观察患者下肢皮肤有无发红、发紫、水疱等异常情况，如出现皮肤损伤，应及时处理并暂停使用弹力袜。（三）药物预防药物选择：低分子肝素（LMWH）：是目前围手术期最常用的VTE药物预防制剂。其具有抗凝血因子Xa活性强、出血风险低、生物利用度高、无需常规监测凝血功能等优点。常用的低分子肝素有依诺肝素、那屈肝素、达肝素等。一般在术前12小时或术后6-24小时（根据手术类型和出血风险决定）开始皮下注射，具体剂量根据患者体重计算，每日1-2次，使用时间根据患者VTE风险评估结果确定，一般为7-14天，对于骨科大手术等极高危患者，可延长至35天。普通肝素（UFH）：可用于VTE高危且存在低分子肝素禁忌证的患者。普通肝素通过静脉或皮下注射给药，使用过程中需密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT），根据APTT调整剂量，以维持APTT在正常对照值的1.5-2.5倍。一般在术前2小时或术后1-2小时开始给药，每8-12小时一次，使用时间同低分子肝素。磺达肝癸钠：为人工合成的选择性Xa因子抑制剂，其抗凝效果确切，无需监测凝血功能。适用于VTE极高危患者，尤其是对低分子肝素过敏或存在禁忌证的患者。一般在术后6-24小时开始皮下注射，剂量根据患者体重确定，每日1次，使用时间根据患者情况而定，通常为7-14天。新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等。这些药物具有口服方便、起效快、生物利用度高、无需常规监测凝血功能等优势。利伐沙班一般在术后6-10小时开始口服，剂量为10mg，每日1次；阿哌沙班在术后12-24小时开始口服，剂量为2.5mg，每日2次；达比加群酯在术后1-4小时开始口服，剂量为150mg，每日2次（具体剂量和使用时间应根据药品说明书及患者个体情况调整）。NOACs的使用时间也需根据患者VTE风险评估结果确定，一般为7-35天。注意事项：在使用药物预防前，应详细询问患者过敏史、出血史、肝肾功能等情况，评估药物使用的安全性和有效性。对于有活动性出血（如消化道出血、颅内出血等）、近期（3个月内）有严重创伤或手术史、严重肝肾功能不全、血小板减少等患者，应禁用或慎用抗凝药物。用药过程中密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便等，定期监测血常规、凝血功能等指标。一旦发生出血并发症，应立即停用抗凝药物，并根据出血严重程度采取相应的处理措施，如使用止血药物、输血、补充凝血因子等。告知患者及家属药物的作用、不良反应及注意事项，如避免剧烈运动、碰撞，不要自行增减药物剂量或停药等。同时，提醒患者在用药期间如出现不适症状，应及时告知医护人员。四、护理干预（一）病情观察生命体征监测：术后密切观察患者体温、心率、呼吸、血压等生命体征变化，尤其是呼吸频率、节律和深度。若患者出现呼吸急促（呼吸频率>20次/分钟）、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状，应警惕PTE的发生，立即通知医生并配合进行相关检查和抢救。下肢症状观察：观察患者双下肢皮肤颜色、温度、肿胀程度、疼痛情况及足背动脉搏动等。每日测量双下肢同一平面的周径并进行对比，若双侧下肢周径相差>2cm，或患者出现下肢肿胀、疼痛、皮肤发红或发紫、皮温升高、足背动脉搏动减弱或消失等，应考虑DVT的可能，及时报告医生并协助进行下肢血管超声等检查。（二）心理护理手术患者因对疾病和手术的恐惧、对VTE相关知识的缺乏，往往存在焦虑、紧张等不良情绪，这些情绪可能影响患者的治疗依从性和术后康复。手术室护士应在术前访视、术中护理及术后随访过程中，主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予针对性的心理支持和疏导。向患者及家属详细介绍手术的必要性、安全性以及VTE的预防和护理措施，让患者了解积极配合治疗和护理的重要性，增强患者战胜疾病的信心。例如，通过成功案例分享，让患者看到积极预防和治疗的效果，缓解其紧张情绪。在患者术后恢复过程中，关注患者的心理变化，及时发现并解决患者的心理问题。对于因术后疼痛、活动受限等导致情绪低落的患者，应给予关心和安慰，指导患者正确应对疼痛和进行康复训练，帮助患者尽快恢复身心状态。（三）康复指导踝泵运动：指导患者进行踝泵运动，可促进下肢血液循环，预防DVT发生。方法为：患者取仰卧位，双腿伸直，脚尖尽力向上勾起，保持10秒，然后脚尖尽力向下绷直，保持10秒，如此反复进行，每组10-15次，每小时进行1-2组。术后患者麻醉清醒后即可开始进行踝泵运动，直至患者能够自主下床活动。股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，大腿肌肉用力收缩，保持5-10秒，然后放松，每组10-15次，每天进行3-4组。该训练可增强大腿肌肉力量，促进下肢血液回流。早期下床活动：根据患者手术类型、身体状况等，制定个性化的早期下床活动计划。一般情况下，术后患者生命体征平稳，麻醉反应消失后，可先在床上坐起，适应后在床边站立，无头晕、心慌等不适症状后，开始在病房内行走。活动量应逐渐增加，避免过度劳累。早期下床活动可有效降低VTE发生率，同时有助于患者胃肠功能恢复、预防肺部并发症等。五、监测与评估（一）临床监测术后持续观察患者有无VTE相关症状和体征，如前所述的下肢肿胀、疼痛、呼吸困难、胸痛等。对于VTE高危患者，应增加观察频率，每班至少评估1次下肢情况，每2-4小时评估1次生命体征。注意观察患者伤口引流情况，包括引流液的颜色、量和性质。若伤口引流液突然增多、颜色鲜红，或出现不明原因的贫血症状，应警惕抗凝治疗导致的出血并发症，及时复查血常规、凝血功能等指标，并调整治疗方案。（二）实验室监测凝血功能指标：定期监测患者凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体等凝血功能指标。在使用抗凝药物前，应常规检测凝血功能，作为基线值。用药过程中，根据药物种类和患者情况，定期复查凝血功能，以评估抗凝效果和出血风险。例如，使用普通肝素时，需每日监测APTT；使用低分子肝素时，一般无需常规监测，但对于肾功能不全、肥胖或高龄患者，可监测抗Xa因子活性；使用新型口服抗凝药时，一般不需要常规监测凝血功能，但在特殊情况下（如怀疑药物过量、出血并发症等），可检测凝血酶时间（TT）、活化凝血时间（ACT）等指标。血常规：定期复查血常规，观察血小板计数变化。部分抗凝药物可能导致血小板减少，如肝素诱导的血小板减少症（HIT），发生率约为1%-5%。若患者在使用肝素类药物过程中，血小板计数较用药前下降>50%，或出现血栓形成等症状，