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医疗机构健康体检执业登记申请表医院信息医院名称医院地址联 系 人联系电话传 真邮政编码医院诊疗科目（一级科目）健康体检部门信息建筑总面积 m2体检场所面积m2检查室数量 个每检查室面积 m2体检医师人数 人高级职称 人中级职称 人初级职称 人护士数 人其他卫技人员 人负责人姓名专业职务职称联系电话传真开展体检项目医院意见法人签字： （医院盖章）年 月 日县/区卫生局意见（盖章）年 月 日市卫生局意见（盖章）年 月 日填表说明：1、申请单位为县/区级医院的，需经县/区卫生局签署意见；2、市卫生局签署意见时，需附评审合格报告。医疗机构外出健康体检备案表医院信息医院名称医院地址联 系 人联系电话传 真邮政编码邀请单位信息单位名称单位地址拟体检时间受检者人数 人体检场地场地面积 m2邀请单位其他基本情况医院意见 （医院盖章）备案时间： 年 月 日填表说明：1、本备案表由医疗机构于外出健康体检前至少20个工作日向登记机关提交；2、随表需提交以下材料：双方签订的健康体检协议书，体检现场标本采集、运送等符合有关条件和要求的书面说明，现场清洁、消毒和检后医疗废物处理方案，医疗机构执业许可副本复印件。3、医疗机构在收到登记机关出具的备案回执后方可外出健康体检。附件3医疗机构外出健康体检备案回执 编号： ：你单位于 年 月 日报来的医疗机构外

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