新生儿机械通气与肺脑损害的长期随访学习教案

1、会计学1新生儿机械新生儿机械(jxi)通气与肺脑损害的长期通气与肺脑损害的长期随访随访第一页，共163页。nIVH/ICH ? PVL/WMD ? CP ?nBPD/CLD ?nFollow up ?第1页/共162页第二页，共163页。第2页/共162页第三页，共163页。第3页/共162页第四页，共163页。第4页/共162页第五页，共163页。Non-surf6441.745.2Survival63.558.671.8Delta-survival15.315.18.1第5页/共162页第六页，共163页。Non-surf56.656.835.8 Survival44.542.752.2D

2、elta-survival13.111.87.6第6页/共162页第七页，共163页。 Mid-western Mid-westernn=8 n=8 South-eastern South-easternn=15 n=15 河北省河北省第7页/共162页第八页，共163页。GDP (USD)Population (106)ShanghaiBeijingTianjinZhejiangJiangsuGuangdongShandongNeimengLiaoningFujianHebeiHeilongjiangJilinXinjiangShanxiHenanHubeiChongqingHainanHu

3、nanShanxiQinghaiNingxiaJiangxiSichuanXizangGuangxiAnhuiGansuYunnanGuizhouWith GDP at mid level Population: 650 million (50%)PopulationGDP (1 USD=7.5 CNY)第8页/共162页第九页，共163页。ZhangjiakouChengdeQinhuangdaoTangshanBaodingLangfangShijiazhuangCangzhouHengshuiXingtaiHandanBeijingTianjinCoordination Center P

4、articipating center Non-participating centern=13第9页/共162页第十页，共163页。GA 35.04.0 wkBW 2267804 gPreterm62.5%第10页/共162页第十一页，共163页。10020604080%第11页/共162页第十二页，共163页。第12页/共162页第十三页，共163页。第13页/共162页第十四页，共163页。第14页/共162页第十五页，共163页。第15页/共162页第十六页，共163页。第16页/共162页第十七页，共163页。nnHypoxia-reoxygenationnIschemia-repe

5、rfusion第17页/共162页第十八页，共163页。第18页/共162页第十九页，共163页。nAcute respiratory distress syndrome ARDS)nAcute and chronic brain injury (?)第19页/共162页第二十页，共163页。n医源性刺激 (声音, 光, 搬动)n化学性 (高胆红素)、生物性(感染)脑损伤第20页/共162页第二十一页，共163页。第21页/共162页第二十二页，共163页。机械通气机械通气(tng q)导致早产新生儿导致早产新生儿肺脑损害肺脑损害治疗相关因素治疗相关因素 间歇气道正压通气间歇气道正压通气(tn

6、g q)反生理性反生理性 胸腔间歇充气对脑血流的影响胸腔间歇充气对脑血流的影响 低或高心输出量低或高心输出量(CO)对于脑血供对于脑血供(外周压力感受器，血外周压力感受器，血管张力的神经体液调节管张力的神经体液调节) 高浓度氧的影响高浓度氧的影响 (气道肺高氧气道肺高氧vs. 全身低氧全身低氧) 高碳酸血症，脑血管张力、血流、通透性高碳酸血症，脑血管张力、血流、通透性临床病理生理因素临床病理生理因素 低氧对脑细胞的损害，代谢障碍低氧对脑细胞的损害，代谢障碍 炎症、氧自由基对细胞过氧化损害炎症、氧自由基对细胞过氧化损害 感染感染(宫内、出生后宫内、出生后)第22页/共162页第二十三页，共163

7、页。 1.出生前肺炎症损伤可以使其易感于容量伤和氧自由基损伤出生前肺炎症损伤可以使其易感于容量伤和氧自由基损伤2.肺损伤启动肺损伤启动(qdng)肺外脏器损伤肺外脏器损伤-肺生物性损伤肺生物性损伤 Biotrauma3.任何时候高浓度氧均是有害的任何时候高浓度氧均是有害的 Hyperoxic injury4.呼吸机诱发肺损伤系由于局部肺单位容量过大，而非压力过大，新生呼吸机诱发肺损伤系由于局部肺单位容量过大，而非压力过大，新生儿胸腔易变形，因此肺容易过度膨胀儿胸腔易变形，因此肺容易过度膨胀 Volotrauma新生儿肺保护性通气新生儿肺保护性通气(tng q)策略策略第23页/共162页第二十

8、四页，共163页。5. ARDS-like lung, 5. ARDS-like lung, 可扩张肺泡数量可扩张肺泡数量1/3, 20 cmH2O第42页/共162页第四十三页，共163页。第43页/共162页第四十四页，共163页。第44页/共162页第四十五页，共163页。第45页/共162页第四十六页，共163页。第46页/共162页第四十七页，共163页。第47页/共162页第四十八页，共163页。第48页/共162页第四十九页，共163页。第49页/共162页第五十页，共163页。第50页/共162页第五十一页，共163页。第51页/共162页第五十二页，共163页。n 新型新型C

9、PAP仪仪n 优点：氧浓度、压力可调节优点：氧浓度、压力可调节n 可加温、湿化可加温、湿化n 呼吸管理的基本手段呼吸管理的基本手段n 减少减少(jinsho)气道插管机械通气的需要气道插管机械通气的需要n目前新生儿呼吸治疗的趋势目前新生儿呼吸治疗的趋势第52页/共162页第五十三页，共163页。第53页/共162页第五十四页，共163页。第54页/共162页第五十五页，共163页。第55页/共162页第五十六页，共163页。九十年代中期以前，当吸入九十年代中期以前，当吸入NONO尚没有在尚没有在NICUNICU应用时，国外临床多推荐采用过应用时，国外临床多推荐采用过度通气度通气 ( (通气频率

10、加快到大于通气频率加快到大于6060次次/min/min，潮气量高于，潮气量高于8 mL/kg)8 mL/kg)，产生呼吸性，产生呼吸性碱中毒以代偿性纠正严重混合性酸中毒，因此导致碱中毒以代偿性纠正严重混合性酸中毒，因此导致(dozh)(dozh)小儿由高碳酸血小儿由高碳酸血症快速转入低碳酸血症状态，发生脑血流显著减少，脑实质症快速转入低碳酸血症状态，发生脑血流显著减少，脑实质( (白质和脑室周白质和脑室周围围) )发生严重病变和出血。但也有研究认为，脑室周白质软化发生严重病变和出血。但也有研究认为，脑室周白质软化(PVL)(PVL)的发生与的发生与产前出现缺氧缺血性脑损害相关，而与对窒息的复

11、苏抢救后采用通气模式和产前出现缺氧缺血性脑损害相关，而与对窒息的复苏抢救后采用通气模式和参数无直接关系。参数无直接关系。OkumuraOkumura等检查等检查2626例例27-3227-32周早产儿血气和呼吸状况发现，周早产儿血气和呼吸状况发现，发生发生PVLPVL与出生后与出生后1-21-2天的血气天的血气PaCO2PaCO2过低、过低、CO2CO2指数和指数和pHpH过高密切相关。由于过高密切相关。由于研究对象和对照均采用相同的通气参数，作者推测研究对象和对照均采用相同的通气参数，作者推测PVLPVL是低碳酸血症的原因是低碳酸血症的原因，可能与出现自主呼吸节律上的异常有关。，可能与出现自

12、主呼吸节律上的异常有关。9090年代后期，发达国家开始普遍年代后期，发达国家开始普遍应用吸入应用吸入NONO救治足月及近足月新生儿持续肺动脉高压征，呼吸机过度通气手救治足月及近足月新生儿持续肺动脉高压征，呼吸机过度通气手段已经放弃。段已经放弃。 第56页/共162页第五十七页，共163页。HFOV可以：可以：扩张小气道，促进气道分泌液排出；肺泡持续膨胀扩张小气道，促进气道分泌液排出；肺泡持续膨胀(png zhng)，肺阻力性血管扩张，迅速改善肺通气，肺换气，通气，肺阻力性血管扩张，迅速改善肺通气，肺换气，通气-灌流灌流PaCO2过度下降过度下降-脑血流下降脑血流下降-继发性脑缺血性损害继发性脑

13、缺血性损害 ？PaCO2正常下降依赖通气正常下降依赖通气-灌流，如果灌流，如果PaCO2不下降，可能肺血不下降，可能肺血管持续痉挛管持续痉挛“PPHN”，可以等待，或加，可以等待，或加NO吸入吸入听力损害听力损害(HL): 荷兰荷兰2002-2006所有经所有经HFOV治疗者出现治疗者出现HL的风险的风险比没有使用者显著比没有使用者显著, CMV CPAP第57页/共162页第五十八页，共163页。第58页/共162页第五十九页，共163页。第59页/共162页第六十页，共163页。第60页/共162页第六十一页，共163页。第61页/共162页第六十二页，共163页。NICHD. Vohr

14、et al.第62页/共162页第六十三页，共163页。第63页/共162页第六十四页，共163页。第64页/共162页第六十五页，共163页。第65页/共162页第六十六页，共163页。第66页/共162页第六十七页，共163页。第67页/共162页第六十八页，共163页。第68页/共162页第六十九页，共163页。第69页/共162页第七十页，共163页。第70页/共162页第七十一页，共163页。第71页/共162页第七十二页，共163页。第72页/共162页第七十三页，共163页。第73页/共162页第七十四页，共163页。第74页/共162页第七十五页，共163页。第75页/共162

15、页第七十六页，共163页。第76页/共162页第七十七页，共163页。第77页/共162页第七十八页，共163页。第78页/共162页第七十九页，共163页。第79页/共162页第八十页，共163页。Van Marter LJ . Pediatrics 2000第80页/共162页第八十一页，共163页。Van Marter LJ . Pediatrics 2000第81页/共162页第八十二页，共163页。Van Marter LJ . Pediatrics 2000第82页/共162页第八十三页，共163页。第83页/共162页第八十四页，共163页。第84页/共162页第八十五页，共16

16、3页。第85页/共162页第八十六页，共163页。第86页/共162页第八十七页，共163页。Rojas MA，Pediatrics 2009;123:137-142 第87页/共162页第八十八页，共163页。J Pediatr Child Health 2002第88页/共162页第八十九页，共163页。第89页/共162页第九十页，共163页。第90页/共162页第九十一页，共163页。第91页/共162页第九十二页，共163页。第92页/共162页第九十三页，共163页。第93页/共162页第九十四页，共163页。第94页/共162页第九十五页，共163页。第95页/共162页第九十六

17、页，共163页。第96页/共162页第九十七页，共163页。第97页/共162页第九十八页，共163页。第98页/共162页第九十九页，共163页。第99页/共162页第一百页，共163页。第100页/共162页第一百零一页，共163页。容量容量(rngling)(rngling)为目标为目标 vs. vs. 压力压力限制限制McCallion N. Cochrane database review 2005 issue 3第101页/共162页第一百零二页，共163页。1.20grade 3 or 4 IVH 20 0.33 0.09, 1.27BPD (O2 at 28d ) 20 0.6

18、0 0.19, 1.86容量为目标容量为目标(mbio) vs. (mbio) vs. 压压力限制力限制 (1kg) ( 65 mmHgPaCO2 65 mmHg再气管插管再气管插管第112页/共162页第一百一十三页，共163页。第113页/共162页第一百一十四页，共163页。Biol Neonate 2005;87:27-34 第114页/共162页第一百一十五页，共163页。第115页/共162页第一百一十六页，共163页。第116页/共162页第一百一十七页，共163页。第117页/共162页第一百一十八页，共163页。第118页/共162页第一百一十九页，共163页。第119页/共

19、162页第一百二十页，共163页。第120页/共162页第一百二十一页，共163页。第121页/共162页第一百二十二页，共163页。第122页/共162页第一百二十三页，共163页。Ballard RA. N Engl J Med 2006;355:343-353第123页/共162页第一百二十四页，共163页。第124页/共162页第一百二十五页，共163页。第125页/共162页第一百二十六页，共163页。第126页/共162页第一百二十七页，共163页。第127页/共162页第一百二十八页，共163页。第128页/共162页第一百二十九页，共163页。第129页/共162页第一百三十页

20、，共163页。第130页/共162页第一百三十一页，共163页。第131页/共162页第一百三十二页，共163页。第132页/共162页第一百三十三页，共163页。第133页/共162页第一百三十四页，共163页。第134页/共162页第一百三十五页，共163页。第135页/共162页第一百三十六页，共163页。第136页/共162页第一百三十七页，共163页。第137页/共162页第一百三十八页，共163页。Mestan, K. et al. N Engl J Med 2005;353:23-32第138页/共162页第一百三十九页，共163页。第139页/共162页第一百四十页，共163页。第140页/共162页第一百四十一页，共163页。Mestan, K. et al. N Engl J Med 2005;353:23-32第141页/共162页第一百四十二页，共163页。第142页/共162页第一百四十三页，共163页。第143页/共162页第一百四十四页，共163页。第144页/共162页第一百四十五页，共163页。第145页/共162页第一百四十六页，共163页。第146页/共162页第一百四十七页，共163页。Pediatrics 2006;118