2-2013年版《中国2型糖尿病防治指南》第二部分控制目标及降糖、降压、降脂、抗血小板治疗-(2)

1、医学博士、二级主任医师、教授、博士生导师，享受国务院津贴。鼓楼医院内医学博士、二级主任医师、教授、博士生导师，享受国务院津贴。鼓楼医院内分泌科行政主任兼大内科主任。江苏省内分泌代谢疾病分泌科行政主任兼大内科主任。江苏省内分泌代谢疾病重重点学科学术带头人点学科学术带头人.担任中华医学会糖尿病分会副主任委员，江苏省糖尿病学分会名誉主任委员、担任中华医学会糖尿病分会副主任委员，江苏省糖尿病学分会名誉主任委员、江苏省内分泌学会副主任委员。担任中华糖尿病杂志副主编，江苏省内分泌学会副主任委员。担任中华糖尿病杂志副主编，Jounal of Diabetes副主编、中华内分泌代谢病杂志、中国糖尿病杂志等杂志

2、编委副主编、中华内分泌代谢病杂志、中国糖尿病杂志等杂志编委,BMJ 、JCEM、Molecular Biology Reports 、JDI等杂志审稿人。等杂志审稿人。发表文章发表文章200余篇，其中包括在余篇，其中包括在DIABETES CARE 、JCEM、DIABELOGIA、Obesity以第一或通讯作者发表以第一或通讯作者发表SCI论文论文40篇。近年来先后主持国家自然科学基金篇。近年来先后主持国家自然科学基金3项、项、国家十一五支撑计划、国家十一五支撑计划、973、863项目子课题、江苏省重点项目等课题。研究成项目子课题、江苏省重点项目等课题。研究成果先后获得国家科技进步二等奖，中

3、华医学三等奖、江苏省科技进步二等奖及果先后获得国家科技进步二等奖，中华医学三等奖、江苏省科技进步二等奖及江苏医学科技奖二等奖等奖项江苏医学科技奖二等奖等奖项12项，项，2002年获年获IDF西太平洋地区糖尿病大会杰西太平洋地区糖尿病大会杰出青年研究者奖，出青年研究者奖， 2011年获中国胰岛素分泌研究成就奖，年获中国胰岛素分泌研究成就奖，2013年获中华糖尿年获中华糖尿病学会中国糖尿病十大研究奖病学会中国糖尿病十大研究奖朱大龙教授第二部分 控制目标及降糖、降压、降脂、抗血小板治疗2型糖尿病综合控制目标综合控制策略 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、

4、肥胖症等 随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加 综合性治疗策略包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施大型循证研究探索降糖策略的历程DCCT研究Kumamoto研究ACCORD研究ADVANCE研究（中国人占1/3)UKPDS10年随访UKPDS流行病学研究VADT研究NICE-SUGAR研究1993年1995年1997年2008年2009年UKPDS 33 34研究国际上HbA1c控制目标 ADA（2013）AACE（2013）IDFCDS加拿大（2008）NICE(2009)6.5%（2005）（200

5、7）6.5%（单药）7.0%（2010）（20102013）7%说明个体化（正常46%）2种药）2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)

6、主动有氧运动(分钟/周)150首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L 改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg 时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL-C 目标定为 1.8mmol/L，与国际多数指南一致制定控制目标的首要原则是个体化 合理控制目标（HbA1c7%） 适合大多数非妊娠成年患者 更严格（如6.5%）的目标 病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者 更宽松的目标（如132.6ummol/L， 女性12

7、3.8umol/L 或 eGFR7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素治疗路径胰岛素起始治疗方法基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2 U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血

8、糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗方法预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量

9、为14 U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射甘精胰岛素起始剂量0.15Ukg体重根据空腹血糖进行剂量调整，治疗目标为FBG6.7mmol/L（连续3天只要1天FBG6.7mmol/L ，就加胰岛素剂量）如果没有达标，每3天增加剂量2U中国注册研究：中国注册研究：LEADLEAD研究剂量调整研究剂量调整方案方案( (123123方案方案) ) 12.28 8.67 7.17 6.17 6.06 6.32 6.06mM 9.715.624.230.231.631.405101520253035 5.60 6.60 7.60 8.60 9.60 10.60 1

10、1.60 12.60 13.60 来得时日剂量来得时日剂量(IU)FPG(mmol/L)0 w2 w6 w12 w16 w20 w32.5 IU24 w治疗期间来得时平均剂量与FPG水平的相关性A1C较基线降低 1.4%终点剂量：32.5 IU/d(平均终点体重：65.5 kg)吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):617-621 中国、24周、随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组(来得时亚莫利）和NPH组（NP

11、H+亚莫利）治疗，随访11次共24周甘精胰岛素控制空腹血糖优于NPH且低血糖更少卜石 等，中国循证医学杂志,2004 ;4(7):464-467.01040P = 0.0087.1%35.7%低血糖发生比例(%)NPH30甘精20通过增加注射次数，门冬胰岛素30可使77%的患者治疗达标门冬胰岛素30从每日1次到BID，TID, 并不增加重度低血糖风险。Garber et al. Diabetes Obes Metab. 2006;8:58-66.门冬胰岛素30可每日1次起始治疗，逐步强化为1日2次到3次77% 的患者达标41%once daily70%BID77%TIDA1C 目标7%Yang

12、 wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856 门冬胰岛素30每日3次 皮下注射门冬胰岛素30每日2次 皮下注射随机筛选 随机入组后，两组均停用所有口服降糖药 治疗目标：餐前血糖 7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始药物治疗新诊断新诊断2 2型糖尿病患者型糖尿病患者胰岛素短期强化治疗带来的获益胰岛素短期强化治疗带来的获益Weng JP, et al. Lancet, 2008; 371: 1753-1760.胰岛素短期强化治疗带来糖尿病缓解胰岛素短期强化治疗带来糖尿病缓解Weng JP, et al. Lan

13、cet, 2008; 371: 1753-1760.胰岛素注射装置 胰岛素注射器 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素泵胰岛素注射技术教育内容胰岛素治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节降压、调脂、抗血小板治疗糖尿病患者的心血管病风险增加2-4倍Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375: 2215每年进行

14、风险因素评估 心血管病现病史及既往史 年龄 心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史，肥胖特别是腹型肥胖） 肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等） 房颤降压治疗 生活方式干预是控制高血压的重要手段 健康教育 合理饮食 规律运动 戒烟限盐 控制体重 限制饮酒 心理平衡降压治疗 120/80mmHg启动生活方式干预 140/80mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗 降压获益主要与血压控制本身相关 首选ACEI或ARB 通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案糖尿病患者的血脂监测 常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及HDL-C 降低 每年至少监测一次血脂（包

15、括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C ） 接受调脂治疗者根据需要增加检测次数降脂治疗 生活方式干预 减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取 增加n-3脂肪酸、粘性纤维、植物固醇/甾醇的摄入 减轻体重 增加体力活动降脂治疗 调脂药物治疗时，应将降低LDL-C 作为首要目标 他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C显著降低CVD和死亡风险 在他汀基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C药物，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险他汀类药物使用及控制目标有明确的心血管疾病者 使用他汀类药物 LDL-c 控制目标1.8 mmol/L无心血管疾病，但年龄超过40 岁并有一个以上心血管疾病危险因素者 使用他汀类药物 LDL-c控制目标2.6 mmol/L 或具有多个心血管疾病危险因素 考虑使用他汀类药物 LDL-c控制目标10%） 大部分50岁的男性或60岁的女性