12.肾功能不全-药学2011

1、武汉大学病理生理学教研室武汉大学病理生理学教研室 李银萍李银萍2011.05概述：肾脏的基本功能概述：肾脏的基本功能 第一节第一节 急性肾功能不全急性肾功能不全 发病机制发病机制 临床经过和功能代谢变化临床经过和功能代谢变化 防治原则防治原则 第二节第二节 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 功能代谢变化功能代谢变化 病因和机制病因和机制病因和分类病因和分类 第三节第三节 尿毒症尿毒症 肾脏的基本功能肾脏的基本功能保持内环境恒定保持内环境恒定 泌泌 尿尿 内内分分泌泌功功能能 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 促胃液素促胃液素 甲状旁腺素甲状旁腺素 胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素 1,25

2、-1,25-二羟二羟VitD3 VitD3 前列腺素前列腺素 激肽激肽- -激肽释放酶激肽释放酶肾素肾素 排泄代谢产物排泄代谢产物 维持水、电解维持水、电解质和酸碱平衡质和酸碱平衡 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 尿液生成尿液生成肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管分泌肾小管分泌肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压- -（囊内压（囊内压+ +血浆胶渗压）血浆胶渗压）入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾小球囊肾小球囊血管极血管极尿极尿极原尿原尿致密斑感受器致密斑感受器球旁细胞球旁细胞影响肾小球滤过的因素影响肾小球滤过的

3、因素肾血浆流量肾血浆流量肾小球滤过膜肾小球滤过膜肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压原尿原尿面积面积，通透性，通透性BP 80180mmHg, 肾脏自身调节，维持肾小球肾脏自身调节，维持肾小球毛细血管压力；毛细血管压力；BP80mmHg，毛细血管压力，毛细血管压力重吸收大部分物质重吸收大部分物质NaNa+ +, K, K+ +, , ClCl- -, HCO, HCO3 3- -，葡萄糖，氨基酸等葡萄糖，氨基酸等重吸收重吸收NaNa+ +, K, K+ +, , ClCl- -重吸收重吸收NaNa+ +，泌，泌K K+ +, , H H + +，NHNH3 3重吸收重吸收H H2 2OO尿液浓缩尿

4、液浓缩肾小管的重吸收肾小管的重吸收肾小管的重吸收：肾小管的重吸收：选择性重吸收选择性重吸收营养物质如葡萄糖、氨基酸：营养物质如葡萄糖、氨基酸：全部重吸收全部重吸收水和电解质：水和电解质：绝大部分重吸收绝大部分重吸收代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐：代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐：少量或不重吸收少量或不重吸收正常尿比重：正常尿比重：1.0151.025渗透压：渗透压：600mOsm/L肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能v肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）vVitDVitD3 3活化活化 v促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）v灭活灭活PTHPTH和胃

5、泌素和胃泌素v激肽与激肽与PGE2PGE2分泌分泌 肾性贫血肾性贫血低钙血症；肾性骨营养不良低钙血症；肾性骨营养不良肾性高血压；钠水潴留肾性高血压；钠水潴留肾性高血压肾性高血压消化性溃疡消化性溃疡肾性骨营养不良肾性骨营养不良肾功能不全肾功能不全 (renal insufficiency) 各种原因引起的肾脏功能障碍，出现水、电各种原因引起的肾脏功能障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物和毒性物质解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物和毒性物质在体内潴留，并伴有肾脏内分泌功能障碍的在体内潴留，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。病理过程。 肾衰竭肾衰竭 (renal(renal failure)fa

6、ilure) 急性肾衰竭急性肾衰竭 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 尿毒症尿毒症第一节第一节 急性肾衰竭急性肾衰竭 （Acute Renal Failure, ARF） 各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为理过程。主要表现为肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒高钾血症和代谢性酸中毒等。等。 一、一、病因与分类病因与分类 肾性肾性acute intrarenal fa

7、ilure肾前性肾前性acute prerenal failure肾后性肾后性acute postrenal failure（一）肾前性（一）肾前性ARFARF 由于有效循环血量降低而导致肾灌流量急剧下降所引由于有效循环血量降低而导致肾灌流量急剧下降所引起。起。 病因：病因：皮肤胃肠道液体丢失、出血、心衰、细胞外液转皮肤胃肠道液体丢失、出血、心衰、细胞外液转 移如烧伤、胰腺炎等移如烧伤、胰腺炎等 特点：特点：肾低灌注肾低灌注 功能性，及时恢复肾灌流，肾功能即可恢复功能性，及时恢复肾灌流，肾功能即可恢复发病机制发病机制有效循环血量有效循环血量肾血流量急剧肾血流量急剧肾小管重吸收肾小管重吸收尿量尿

8、量内环境紊乱内环境紊乱（二）肾后性（二）肾后性ARFARF （尿路阻塞）（尿路阻塞） 指从肾盏到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻指从肾盏到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的所引起的ARFARF。 特点：特点：早期功能性早期功能性, , 无肾实质受损无肾实质受损, ,解除梗阻解除梗阻, ,肾功肾功 能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。病因：病因：泌尿道周围肿物压迫，结石，前列腺病变等。泌尿道周围肿物压迫，结石，前列腺病变等。发病机制发病机制尿路阻塞尿路阻塞肾小球囊内压肾小球囊内压肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压GFR尿量尿量内环境紊乱内环境紊乱（三）肾性（三）肾性ARF

9、 由于肾实质器质性病变所引起的由于肾实质器质性病变所引起的ARFARF。病因：病因： 2、肾小球、肾间质与肾血管疾病、肾小球、肾间质与肾血管疾病1、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN) ATN的原因的原因 （1 1）肾脏缺血和再灌注损伤）肾脏缺血和再灌注损伤 （2 2）肾中毒）肾中毒 外源性毒物外源性毒物内源性毒物内源性毒物重金属、抗生素、重金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、疫抑制剂、造影剂、细菌毒素、鱼胆、细菌毒素、鱼胆、蛇毒蛇毒 肌红蛋白、血红蛋白肌红蛋白、血红蛋白 尿酸尿酸 特点：特点： 尿比重低，渗透压

10、低尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高尿钠浓度高 尿尿/ /血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+ +） 尿沉渣：管型，细胞碎片尿沉渣：管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。甘露醇利尿，效果不明显。 二、发病机制二、发病机制 关键环节：关键环节：GFR 肾小球因素肾小球因素 肾小管因素肾小管因素 血流动力学因素血流动力学因素 （一）血流动力学因素（一）血流动力学因素1. 1. 肾血流量急剧减少肾血流量急剧减少肾缺血肾缺血 （1）肾灌注压降低）肾灌注压降低 肾血流（肾血流（renal blood flow, RBF）自身调节）自身调节: 80180mmHg（2）肾血管收缩）肾血管收缩 原因：原

11、因： 儿茶酚胺（儿茶酚胺（catecholamine, CA） 肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统（renin- angiotensin system, RAS）激活）激活 内皮素（内皮素（ET）与一氧化氮（）与一氧化氮（NO）的产生失衡）的产生失衡 前列腺素前列腺素（prostaglandins, PGs）PGE2 肾激肽释放酶肾激肽释放酶激肽系统作用激肽系统作用 （renal kallikrein-kinins system） （3 3）肾血管阻塞）肾血管阻塞 肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀 DIC DIC ATP不足，钠泵失活再灌注氧自由基损伤2.2.肾内血流重新分布肾内血流重新

12、分布 （1 1）肾皮质缺血）肾皮质缺血 （2 2）肾髓质充血）肾髓质充血 肾皮质对儿茶酚胺更敏感肾皮质对儿茶酚胺更敏感 （二）肾小管因素（二）肾小管因素 1. 1. 肾小管阻塞肾小管阻塞 2.2. 原尿返漏原尿返漏 1. 1. 肾小管阻塞肾小管阻塞 肾小管上皮细胞肿胀、受损或脱落肾小管上皮细胞肿胀、受损或脱落管型形成管型形成休克中后期、异型输血、挤压综合征等休克中后期、异型输血、挤压综合征等 管内压管内压GFR球囊压球囊压肾中毒、持续性肾缺血肾中毒、持续性肾缺血2.2. 原尿返漏原尿返漏 间质水肿间质水肿原尿反流至原尿反流至肾肾 间间 质质少尿少尿压迫管周压迫管周Cap.肾小管供血肾小管供血急

13、性肾小管坏死急性肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂肾毒物肾毒物肾缺血肾缺血压迫肾小管加压迫肾小管加重肾小管阻塞重肾小管阻塞（三）肾小球因素（三）肾小球因素 肾小球滤过膜损伤肾小球滤过膜损伤GFR三、急性肾功能不全的功能代谢变化三、急性肾功能不全的功能代谢变化 少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型( (一一) ) 少尿型少尿型ARFARF发病经过与代谢紊乱发病经过与代谢紊乱 1. 1. 少尿期少尿期2. 2. 多尿期多尿期3. 3. 恢复期恢复期 持续时间为持续时间为7-14天；天； 少尿：尿量少尿：尿量400ml/d, 50 178 无（储备） 不全期不全期 2050 186-442 食欲减退、乏力等

14、 衰竭期衰竭期 1020 451-707 夜尿、内环境紊乱 部分尿毒症中毒症状 尿毒症期尿毒症期 707 全身中毒症状、 明显内环境紊乱 多器官系统功能障碍 内生肌酐清除率内生肌酐清除率血肌酐血肌酐尿肌酐尿肌酐尿量尿量/min=二、发病机制二、发病机制1. 1. 健存肾单位进行性减少健存肾单位进行性减少 肾脏疾病持续肾脏疾病持续 破坏肾单位破坏肾单位健存肾单位健存肾单位 代偿性肥大代偿性肥大肾单位进肾单位进行性减少行性减少肾功能肾功能代偿期代偿期早期早期健存肾单位血健存肾单位血流动力学变化流动力学变化晚期晚期肾小球硬化肾小球硬化肾功能肾功能失代偿失代偿2.2.肾小管肾小管间质损害间质损害 尿蛋

15、白尿蛋白 炎症介质炎症介质 补体补体血管活性物质血管活性物质 趋化因子趋化因子 细胞因子细胞因子 肾小管肥大或萎缩肾小管肥大或萎缩间质炎症纤维化间质炎症纤维化肾小管管腔堵塞肾小管管腔堵塞3.矫枉失衡矫枉失衡 (trade-off) 矫枉失衡是指机体在对内环境紊乱的矫枉失衡是指机体在对内环境紊乱的适应过程中引起的新的内环境紊乱，适应过程中引起的新的内环境紊乱，使机体进一步受到损害。如钙磷代谢使机体进一步受到损害。如钙磷代谢紊乱引起肾性骨病。紊乱引起肾性骨病。GFR血血P( (矫枉矫枉) )血血P P正常正常PTH促进促进P P排泄排泄血血Ca 抑制抑制P P吸收吸收血血P P肾性骨病肾性骨病(

16、(失衡失衡) )PCa=35（一）（一） 泌尿功能障碍泌尿功能障碍 1. 尿量的变化尿量的变化 （1）夜尿（）夜尿（nocturia） （2）多尿（）多尿（polyuria）尿量大于）尿量大于2000ml/天天 机制：机制：健存肾单位代偿性血量健存肾单位代偿性血量GFR，重吸收，重吸收 ； 溶质性利尿；溶质性利尿； 髓质高渗环境破坏髓质高渗环境破坏浓缩功能浓缩功能（慢性（慢性 肾盂肾炎肾盂肾炎) （3) 少尿少尿 尿量低于尿量低于400ml/天。天。 晚期，残存肾单位太少晚期，残存肾单位太少 （25%）三、功能代谢的变化三、功能代谢的变化 2. 2. 尿渗透压的变化尿渗透压的变化 （2）等渗尿

17、：浓缩与稀释功能障碍）等渗尿：浓缩与稀释功能障碍 无论无论禁水禁水还是还是进水进水时时,尿比重固定在尿比重固定在1.0081.012（1）低渗尿：浓缩功能障碍）低渗尿：浓缩功能障碍禁水禁水时时, 尿比重只能达到尿比重只能达到1.020 (正常尿相对密度正常尿相对密度为为1.0011.035)3. 尿成分的改变尿成分的改变 （1）蛋白尿（）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和脓尿）血尿和脓尿 （二）氮质血症（二）氮质血症（azotemia） （三）代谢性酸中毒（三）代谢性酸中毒 原因原因 : 早期早期 1. HPO42-, SO42-等尚不发生滁留等尚不发生滁留 2. 肾小管泌肾小管泌

18、NH3、H+障碍，障碍，NaHCO3重吸收重吸收，引起高氯，引起高氯 性代酸。性代酸。 晚期晚期 固定酸排出固定酸排出, 分解代谢分解代谢，引起正常血氯型或混合型代酸。，引起正常血氯型或混合型代酸。 （四）电解质紊乱（四）电解质紊乱 肾脏调节功能障碍肾脏调节功能障碍 2. 高高Na+或低或低 Na+血症血症 肾保钠功能，摄入肾保钠功能，摄入（禁盐）（禁盐）低血钠低血钠 补钠补钠高血钠高血钠 1. 脱水或水中毒脱水或水中毒 摄入摄入水中毒水中毒 摄入摄入，丢失，丢失脱水脱水晚期晚期: : 少尿少尿 严重酸中毒严重酸中毒 并发感染并发感染 钾盐应用过多钾盐应用过多 钾的摄入过多钾的摄入过多 高钾血

19、症高钾血症低钾血症低钾血症3. 3. 高高K K+ +或低或低K K+ +血症血症晚期晚期: : 钾的摄入过少钾的摄入过少 腹泻腹泻早期早期: : 血钾可正常（只要尿量不减少）血钾可正常（只要尿量不减少） 4. 4. 钙、磷代谢障碍钙、磷代谢障碍低血钙低血钙 (2.5mmol/L)(1.6mmol/L)(1.6mmol/L)VitD3VitD3PTHPTH肠黏膜损伤肠黏膜损伤摄入摄入儿童: 佝偻病成人: 骨软化、纤维性骨炎、 骨质疏松、转移性钙化、骨折等（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3代酸代酸肠钙吸收肠钙吸收骨盐沉着骨盐沉着障碍障碍骨盐溶解骨盐溶解血血PPTH骨骨CaCRFGFR毒 性 物毒 性 物质质排排P血血Ca肾性骨病肾性骨病 肾性骨营养不良肾性骨营养不良(骨质疏松骨质疏松) （五）（五） 其它病理生理变化其它病理生理变化 . 肾性高血压（肾性高血压（renal hypertension） 发生率高发生率高 GFR肾灌