危重心率失常

1、 危重心律失常的危重心律失常的 识别与急救识别与急救心脏传导系统心脏传导系统n心脏传导系统是心脏传导系统是由特殊分化的心由特殊分化的心肌细胞构成，产肌细胞构成，产生并维持心脏正生并维持心脏正常的节律，保证常的节律，保证心房、心室收缩心房、心室收缩和舒张的协调和舒张的协调n心脏传导系统包心脏传导系统包括窦房结、结间括窦房结、结间束、房室结、希束、房室结、希氏束、束支、蒲氏束、束支、蒲肯野氏纤维肯野氏纤维心律失常心律失常定义定义: : 心脏冲动的频率、节律、起源部位、心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常传导速度与激动次序的异常潜在恶性心律失常潜在恶性心律失常1 1 窦性心动过速

2、窦性心动过速2 2 阵发性房速阵发性房速3 3 持续性房速持续性房速4 4 紊乱性房速紊乱性房速5 5 阵发性室上速阵发性室上速6 6 心房扑动心房扑动7 7 心房颤动心房颤动8 8 多源性室性期前收缩多源性室性期前收缩9 9 成对性室早成对性室早10 10 联律型室早联律型室早11 R on T11 R on T型室早型室早 恶性心律失常恶性心律失常阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速持续性室速持续性室速双向性室速双向性室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动-型型AVBAVBAVBAVB“恶性恶性”心律失常心律失常心律失常的所谓心律失常的所谓“恶性恶性”，是因其造成

3、血，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。流动力学的不稳定而危及生命。原来血流动力学稳定的心律失常在一定情原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为稳定，成为“致死性致死性”心律失常心律失常 急性心肌梗死与心律失常急性心肌梗死与心律失常急性心肌梗死心律失常的发生率很高急性心肌梗死心律失常的发生率很高(约约7595) 发病后的发病后的l小时之内，约小时之内，约65的死亡病例的死亡病例是死于室颤是死于室颤近年来，随着监护设备及技术的完善，约近年来，随着监护设备及技术的完善，约40的住院病人可及时检出致命性室性心的住院病人

4、可及时检出致命性室性心律失常和律失常和(或或)室颤，而予以及时转复除颤，室颤，而予以及时转复除颤，使急性期心肌梗死病死率明显降低使急性期心肌梗死病死率明显降低 不稳定型心绞痛与心律失常不稳定型心绞痛与心律失常不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的过渡型病变，病人往往性心肌梗死之间的过渡型病变，病人往往易发展为心肌梗死易发展为心肌梗死 由于部分病人有缺血导致的心电不稳定，由于部分病人有缺血导致的心电不稳定，可发生原发性室颤，甚至猝死。可发生原发性室颤，甚至猝死。 介入性检查治疗与心律失常介入性检查治疗与心律失常 介入性检查和治疗介入性检查和治疗

5、创伤小、见效快创伤小、见效快,使用日益广泛使用日益广泛 使用的导管、导丝等器械大多直接进入血管或心脏腔内使用的导管、导丝等器械大多直接进入血管或心脏腔内,因而对心脏和大血管具有直接的刺激作用因而对心脏和大血管具有直接的刺激作用 高浓度的造影剂也直接刺激血管内皮和心脏内膜高浓度的造影剂也直接刺激血管内皮和心脏内膜心电监护可以有效地减少意外情况的发生心电监护可以有效地减少意外情况的发生,或者在发生心或者在发生心电异常改变时电异常改变时,及时终止检查或治疗及时终止检查或治疗,并给以有效的治疗措并给以有效的治疗措施施,可以显著地提高介入性检查和治疗的安全性可以显著地提高介入性检查和治疗的安全性(一)室

6、性早搏的识别室性早搏的识别诊断要点诊断要点 提前提前QRS-T波波 QRS波宽大畸形波宽大畸形 QRS波前无相关波前无相关P波波 代偿间歇完全代偿间歇完全室早类型：偶发室早：室早偶发室早：室早5次次/min室性早搏的分级室性早搏的分级 :级：偶发室早，级：偶发室早，5次次/分，分，5次次/分，分，30次次/小时。小时。 级：多源性室早级：多源性室早 级：级：A ：连续连续2次的室早次的室早 B：连续：连续3次以上的室早次以上的室早 级：级： R on T 现象现象 Lown氏分级有一定的局限性，氏分级有一定的局限性，不能准确反映室早的严重程度。不能准确反映室早的严重程度。多形性室早多形性室早：

7、室早室早QRS形态不同，联律形态不同，联律时间相等。时间相等。 多源性室早多源性室早：室早室早QRS形态不同，联律形态不同，联律时间不相等时间不相等。连发室早：连续出现连发室早：连续出现2个室早。个室早。R on T室早：早搏的室早：早搏的“R“波落在前一窦性心波落在前一窦性心搏搏“T波波“上。上。(二)阵发性室性心动过速（PVT） 诊断要点：诊断要点： 连续连续3次以上的快速室性异次以上的快速室性异位搏动。位搏动。 QRS波宽波宽大畸形，时间大畸形，时间0.12s。 频率频率150200次次/min。 多形性多形性VT：VT的的QRS波形呈连续性变波形呈连续性变化，电压短阵增高，化，电压短阵

8、增高，短阵降低，形态不一，短阵降低，形态不一，Q-T时间不延长时间不延长。Tdp持续发作持续发作室扑、室颤室扑、室颤诊断要点：诊断要点：室扑室扑：QRS-T无法分清，无法分清，呈正弦曲线样，规则呈正弦曲线样，规则出现。出现。室颤：室颤：P-QRS-T消失，消失，代之为快速不规则的代之为快速不规则的颤动波。颤动波。血流动力学稳定的血流动力学稳定的持续单形宽持续单形宽QRSQRS心动过速心动过速在急诊情况下的诊断步骤在急诊情况下的诊断步骤 病史：能否提供既往发作情况，是病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑。以往的否与此次相同。以往的诊断考虑。以往的治疗经验治疗经验 12导联心

9、电图和导联心电图和/或食管心电图：或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以有困难，则以“宽宽QRS心动过速心动过速”诊断即诊断即可可病史的价值病史的价值最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并MI时高度提示时高度提示VTMI+宽宽QRS心动过速心动过速 VT的可能性为的可能性为98MI在先，宽在先，宽QRS心动过速在后心动过速在后100VT抗心律失常药物的影响：对抗心律失常药物的影响：对QRS宽度的影响，宽度的影响，对心率的影响等对心率的影响等病史的长短并不能说明问题病史的长短并不能说明问题 血流动

10、力学稳定的室速可以多年存在血流动力学稳定的室速可以多年存在依血流动力学是否稳定处理依血流动力学是否稳定处理宽宽QRSQRS心动过速心动过速血流动力学不稳定且有症状的单形宽血流动力学不稳定且有症状的单形宽QRSQRS心动过速，应考虑直接同步电复律心动过速，应考虑直接同步电复律血流动力学稳定者血流动力学稳定者, ,可首先使用抗心律失可首先使用抗心律失常药物常药物( (胺碘酮胺碘酮, ,倍他乐克倍他乐克) )若明确为室上性心动过速伴差传，按室上若明确为室上性心动过速伴差传，按室上速处理速处理( (胺碘酮胺碘酮, ,倍他乐克或心律平倍他乐克或心律平) )血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS

11、心动过速心动过速抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（IIa) 首剂首剂150mg，10分钟分钟 必要时可以重复必要时可以重复 一般负荷量后应使用静脉维持，从一般负荷量后应使用静脉维持，从1mg/min开始，于开始，于6小时后减量小时后减量 每日最大每日最大2.2g 使用方法强调因人而异，不能公式化使用方法强调因人而异，不能公式化也可使用倍他乐克或索他洛尔也可使用倍他乐克或索他洛尔持续性室性心动过速持续性室性心动过速 建议：建议：I 类类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用胺，推荐静脉应用胺碘酮，随后给予碘

12、酮，随后给予阻滞剂并血运重建（证据级别：）阻滞剂并血运重建（证据级别：） IIa 类类反复发作的或无休止的单形性反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮及消融治疗，静脉给予胺碘酮及消融治疗有效（证据级别：）有效（证据级别：） IIb 类类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）联合应用有效（证据级别：）反复发作或无休止的反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）别：）扭转性室速的治疗扭转性室速的治疗停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物

13、纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗度低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂：静脉补充镁剂：12克溶于克溶于100250ml液体中液体中静点。静点。持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律多形性室性心动过速多形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：I 类类持续的多形性持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐给予直流电复律伴血液动力学异常，推荐给予直流电复律（证据级别：（证据级别

14、：B） 复发的多形性复发的多形性VT，静脉应用，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可疑心肌阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：缺血时（证据级别：B） 复发的多形性复发的多形性VT，在除外先天性或获得性，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C） 多形性多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：影及血运重建（证据级别：C）2008胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律失常的急性期治疗用于快

15、速室性心律失常的急性期治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律应进行电复律心肺复

16、苏和心心肺复苏和心血管急救国际血管急救国际指南指南胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因Circulation.Circulation.2000 Aug.102(Suppl2000 Aug.102(Suppl 1) 1)ALIVEALIVE研究研究胺胺碘酮碘酮 VS VS 利多卡因利多卡因N Eng J Med, N Eng J Med, 2002;346(12):884-902002;346(12):884-90ACC/AHAACC/AHA急急性心肌梗死性心肌梗死指南指南没有推荐没有推荐利多卡因利多卡因Circulation. Circulation. 2004;110:588-6362004;110

17、:588-636心肺复苏和心肺复苏和心血管急救心血管急救国际指南更国际指南更新版新版胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因没有胺碘酮，也可以没有胺碘酮，也可以考虑利多卡因考虑利多卡因Circulation.2005 May研究、指南进展研究、指南进展20102010年中国心肺复苏建议年中国心肺复苏建议在在CPR中一次除颤无效立即用胺碘酮中一次除颤无效立即用胺碘酮300mg静脉注射静脉注射,然后再次除颤然后再次除颤.如仍无效如仍无效10-15min重重复追加胺碘酮复追加胺碘酮150mg.注意给药不要影响心肺注意给药不要影响心肺复苏和除颤复苏和除颤.与利多卡因比较与利多卡因比较,能增加存活出院率能增加存活出

18、院率.2010年心肺复苏指南中关于利多卡因的年心肺复苏指南中关于利多卡因的意见意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实因的疗效都没有证实 ,且更易引起除颤后心脏停搏且更易引起除颤后心脏停搏尚无证据证明利多卡因对心脏骤停有长期或短期作尚无证据证明利多卡因对心脏骤停有长期或短期作用用胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心

19、律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量推注剂量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（10分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持(最初最初6h以以1mg/min,随随后后18h 0.5mg/min维持维持)总结室速 的治疗方法有血流动力学障碍者立即同步电复律有血流动力学障碍者立即同步电复律 ,情况紧急情况紧急 (如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤)也可非也可非同步转复。同步转复。药物复律需静脉给药。可用利多卡因药物复律需静脉给药。可用利多卡因

20、, 而胺碘酮而胺碘酮静脉用药安全有效。静脉用药安全有效。心功能正常者也可使用普罗帕酮。心功能正常者也可使用普罗帕酮。多形室速而正常者多形室速而正常者 ,先静脉给予先静脉给予受体阻滞剂受体阻滞剂 ,常用美托洛尔常用美托洛尔 5mg稀释后在心电监护下缓慢静稀释后在心电监护下缓慢静注注 ,室速终止立即停止给药。室速终止立即停止给药。受体阻滞剂无效者受体阻滞剂无效者 ,再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应予电再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应予电复律。复律。时间就是生命时间就是生命心跳停止心跳停止3 3秒钟秒钟 -黑朦黑朦心跳停止心跳停止5-105-10秒钟秒钟-晕厥晕厥心跳停止心跳停止1515

21、秒钟秒钟 -昏厥或抽搐昏厥或抽搐心跳停止心跳停止4545秒钟秒钟 -瞳孔散大瞳孔散大心跳停止心跳停止1-21-2分钟分钟 -瞳孔固定瞳孔固定心跳停止心跳停止4-54-5分钟分钟 -大脑细胞不可逆损大脑细胞不可逆损害害除颤意义重要心性猝死者90%为室颤所致。据文献报道，如果能在发生室颤4分钟内完成除颤，存活率可达52%，迟于4分钟完成除颤者，存活率仅为4%。除颤成功的关键在于争分夺秒，争取在发生室颤后14分钟内即完成除颤，强调360焦耳一次除颤。 (三)阵发性室上性心动过速诊断要点：诊断要点： 连续出现连续出现3个以上室上性异位搏动个以上室上性异位搏动 QRS与与窦性激动相同或相似，少数可增宽（

22、如伴室内差异性传导、窦性激动相同或相似，少数可增宽（如伴室内差异性传导、束支传导阻滞、预激综合症）。束支传导阻滞、预激综合症）。 心室率心室率160220次次/min。 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT）PSVT急诊处理原则：急诊处理原则： (1）伴严重血流动力学障碍者或择期消融治疗）伴严重血流动力学障碍者或择期消融治疗应选用经食管心房调搏（急性心梗、危重病人或肝硬应选用经食管心房调搏（急性心梗、危重病人或肝硬化者禁用），心房内调搏或程控电刺激或体外同步电化者禁用），心房内调搏或程控电刺激或体外同步电复律复律 （2）无器质性心脏病，血

23、流动力学稳定者可选用）无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用普罗帕酮普罗帕酮 ,胺碘酮或倍他乐克胺碘酮或倍他乐克胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用在室上性快速心律失常中的应用几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速性房性心动过速也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能过速性心肌病的可能胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物用小的药物 慢性治疗尽管有效，但

24、难以控制复发，应选择慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治导管消融进行根治(四)心房纤颤诊断要点：诊断要点： P波消失波消失，代之为不规则代之为不规则f波，频率波，频率350600/min。 R-R间期绝对不等间期绝对不等 心房纤颤伴快速室性心率：心房纤颤伴快速室性心率： 一例一例7676岁男性，伴呼吸困难岁男性，伴呼吸困难 心房纤颤伴快速室性心率，心室律绝对不匀齐心房纤颤伴快速室性心率，心室律绝对不匀齐心房纤颤伴左束支传导阻滞：一例心房纤颤伴左束支传导阻滞：一例6060岁女性，伴高血压岁女性，伴高血压有时可能与室性心动过速混淆，但仔细观察会发现心律不整齐。有时可能与室性心动

25、过速混淆，但仔细观察会发现心律不整齐。 绝对不匀齐的心律提示心房纤颤绝对不匀齐的心律提示心房纤颤（一）急性房颤的治疗（一）急性房颤的治疗可短时间内自行或药物终止可短时间内自行或药物终止症状显著者最初治疗目标是减慢快速的心室症状显著者最初治疗目标是减慢快速的心室率，选择率，选择洋地黄洋地黄与与受体阻滞剂受体阻滞剂或钙通道阻或钙通道阻滞剂合用并可在滞剂合用并可在2448h2448h内转复内转复 预激综合症者禁用预激综合症者禁用 低血压、急性低血压、急性 心衰时禁用心衰时禁用 药物复律：药物复律： 心律平：心律平：I IC C类药，使用方便，但对严重器类药，使用方便，但对严重器 质性心脏病患者可致室

26、性心律失质性心脏病患者可致室性心律失 常。常。 胺碘酮：胺碘酮：类药，促心律失常作用发生率类药，促心律失常作用发生率 低，临床使用小剂量，毒副作用低，临床使用小剂量，毒副作用 （甲状腺功能障碍、视力障碍、（甲状腺功能障碍、视力障碍、 肺纤维化）肺纤维化） 显著降低。显著降低。电复律指征： 有急性心衰或血压下降明显宜紧急电复律药物复律无效者可改用电复律 注：对急诊室房颤病人发作持续时间不对急诊室房颤病人发作持续时间不详者，应按假定持续时间详者，应按假定持续时间48小时处理，但如伴小时处理，但如伴有严重症状且药物未能控制心室率时，则可进有严重症状且药物未能控制心室率时，则可进行经食管超声检查，如未

27、发现心房内血栓可即行经食管超声检查，如未发现心房内血栓可即行电复律治疗。行电复律治疗。 胺碘酮的急性应用指征房颤心室率的控制房颤心室率的控制（有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及可达龙可以作为首选（有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及可达龙可以作为首选（I I级级推荐，推荐，B B级证据级证据）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉可达龙为在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉可达龙为IIa类推荐）类推荐）48 h 房颤急性复律房颤急性复律持续性室速者，尤其发生于急性或陈旧性心肌梗持续性室速者，尤其发生于急性或陈旧性心肌梗死，各种心肌病左室肥大者、心衰者，静注可达死，各种心肌病左室肥大者、心衰者，静注

28、可达龙为龙为唯一首选唯一首选的药物的药物心肺复苏中应用心肺复苏中应用新胺碘酮的慢性应用指征房颤复律后维持窦律房颤复律后维持窦律 心梗、心肌病、心衰患者有过室速或室颤心梗、心肌病、心衰患者有过室速或室颤复苏者复苏者 非持续性室速或频发室性早搏发生于心梗、非持续性室速或频发室性早搏发生于心梗、心衰、心肌病和心室肥厚患者心衰、心肌病和心室肥厚患者 (五)缓慢性心律失常 窦性停搏窦性停搏在室性心律的基础上出现有显著延长的在室性心律的基础上出现有显著延长的P-P间期，与基本的间期，与基本的P-P间期不成倍数。间期不成倍数。 窦性停搏窦房结放电故障导致心房去极化缺乏和周期性心室心搏停止窦房结放电故障导致心房去极化缺乏和周期性心室心搏停止l频率频率 = 75 bpmlPR 间期间期 = 180 毫秒（毫秒（0.18 秒）秒）l2.8 秒停搏秒停搏II度度I型房室阻滞型房室阻滞 PR间期逐渐延长直至间期逐渐延长直至QRS