非静脉曲张性上消化道出血2016刘庆

1、遵义市第一人民医院儿科三病区1病例简介病例简介遵义市第一人民医院儿科三病区2病例简介病例简介该病例的诊断是什么？该病例的诊断是什么？面对这样的患者你会如何处理呢？面对这样的患者你会如何处理呢？遵义市第一人民医院儿科三病区3遵义市第一人民医院儿科三病区41、了解急性上消化道出血的慨述；、了解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；3、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、活动性出血停止的判断、继续失血判断、活动性出血停止的判断、继续失血和再出血的判断、治疗原则及急救措施。和再出血的判断、治

2、疗原则及急救措施。目的要求目的要求消化道示意图消化道示意图遵义市第一人民医院儿科三病区5遵义市第一人民医院儿科三病区6n上消化道出血指上消化道出血指Tritz韧带以上的消化道，包韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血的出血年发病率为年发病率为19.4-57.0/10万，病死率万，病死率为为8.6%概述概述遵义市第一人民医院儿科三病区7n上消化道出血的症状和严重程度差别较大，上消化道出血的症状和严重程度差别较大，轻者仅表现为间断、少量的粪潜血，缺铁性轻者仅表现为间断、少量的粪潜血，缺铁性贫血；重者发生大出血，大出血系指在数小贫血；重

3、者发生大出血，大出血系指在数小时内失血量超过循环容量的时内失血量超过循环容量的20n临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量性休克性休克食道食道胃胃十二指肠十二指肠胆道胆道胰管胰管胃空肠吻合术胃空肠吻合术后的空肠上段后的空肠上段8遵义市第一人民医院儿科三病区9 (1)炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。憩室等。(2)机械因素：食管裂孔疝、

4、食管贲门黏膜撕裂症机械因素：食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）、胃扭转等。综合征）、胃扭转等。(3)血管因素：血管瘤、血管因素：血管瘤、Dieulafoy病病、血管发育不良、血管发育不良、血管扩张症等。血管扩张症等。10遵义市第一人民医院儿科三病区出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的改良分级改良分级遵义市第一人民医院儿科三病区1112遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区13(4)全身性疾病全身性疾病 急性感染：流行性出血热、败血症、重症肝炎等急性感染：流行性出血热、败血症、重症肝炎等 血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性血液病：再生障

5、碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等紫癜等 尿毒症尿毒症 结缔组织病：系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病结缔组织病：系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病等等 病因和分类病因和分类遵义市第一人民医院儿科三病区14 血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症扩张症 应激性溃疡：在应激状态下的胃黏膜急性糜烂和应激性溃疡：在应激状态下的胃黏膜急性糜烂和浅表溃疡浅表溃疡病因和分类病因和分类遵义市第一人民医院儿科三病区152 不同年龄组常见病因不同年龄组常见病因 (1)新生儿：咽下综合征、应激性溃疡、新生新生儿：咽下综合征、应激性溃疡、新生儿自然出血症、血小板

6、减少、牛奶不耐受儿自然出血症、血小板减少、牛奶不耐受症症(2)婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性溃疡、出血性溃疡、Mallory-Weiss综合征综合征病因和分类病因和分类遵义市第一人民医院儿科三病区16(3)1岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病变、岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病变、反流性食管炎、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征综合征(4)青少年：溃疡病、炎症等青少年：溃疡病、炎症等病因和分类病因和分类遵义市第一人民医院儿科三病区171、呕血、黑便；、呕血、黑便；2、失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、失血性周围循环衰竭：一般表

7、现为头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等；严重者呈休克状态：烦躁不血压偏低等；严重者呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降等；吸急促、血压下降等；临床表现临床表现遵义市第一人民医院儿科三病区183、贫血和血象变化：一般、贫血和血象变化：一般3-4小时才出现贫小时才出现贫血，血，24-72小时血液稀释到最大限度。小时血液稀释到最大限度。4、发热；、发热；5、氮质血症。、氮质血症。临床表现临床表现【诊断诊断】1. 病史及体格检查病史及体格检查呕血、便血、黑便呕血、便血、黑便排

8、除全身性疾病排除全身性疾病 严重感染、血液病、严重感染、血液病、 中毒、过敏性紫癜等中毒、过敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或鼻衄、拔牙咽下的血液或摄入禽畜血、服药摄入禽畜血、服药(铁、铋、骨碳铁、铋、骨碳)长期规律性长期规律性上腹痛病史上腹痛病史（80% 90%）消化性溃疡消化性溃疡阿司匹林或阿司匹林或其它非甾其它非甾体类抗炎药体类抗炎药(NSAIDs)急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变其他原因其他原因排除下述情况排除下述情况19遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区202. 出血量的估计出血量的估计（儿童血容量约为（儿童血容量约为80mlkg)诊断诊断上消化道出血严重程度分级上消

9、化道出血严重程度分级遵义市第一人民医院儿科三病区21休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压遵义市第一人民医院儿科三病区22（1） 急诊内镜检查急诊内镜检查 首选诊断方法，一般主张在出血首选诊断方法，一般主张在出血2448 小时进行小时进行可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达8090 尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查方法方法内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或硬化内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或硬化剂治疗等剂治疗等3.检查方法检查方法诊断诊断遵义市第一人民医院儿科三病区23（2） X

10、线钡餐检查线钡餐检查 出血停止后数天进行，诊断准确率约出血停止后数天进行，诊断准确率约50优点：简便、无痛，易于接受，对某些出优点：简便、无痛，易于接受，对某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查价值优于内镜检查缺点：不能发现急性微小或浅表病变，如缺点：不能发现急性微小或浅表病变，如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，且不浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，且不能获取病理标本能获取病理标本诊断诊断遵义市第一人民医院儿科三病区24（3） 放射性同位素扫描放射性同位素扫描 放射性放射性 99mTc扫描，活动性出血时红细胞被扫描，活动性出血时红细胞被标记

11、，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤标记，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤性并可重复检查性并可重复检查适应证适应证 急性消化道出血及慢性间歇性消化道急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血的定位诊断，如美克尔憩室、肠重复出血的定位诊断，如美克尔憩室、肠重复畸形畸形诊断诊断遵义市第一人民医院儿科三病区25（4）选择性腹腔内动脉造影）选择性腹腔内动脉造影 可对腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，明可对腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，明确出血部位确出血部位 可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血适应证适应证 内镜检查无阳性发现的上消化道

12、出血内镜检查无阳性发现的上消化道出血 内镜检查尚不能达到的病变部位内镜检查尚不能达到的病变部位 慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。 只要出血量达只要出血量达0.5ml/min，就可发现出血部位，其诊断的准确，就可发现出血部位，其诊断的准确率可达率可达70 95诊断诊断遵义市第一人民医院儿科三病区26活动性出血停止的判断活动性出血停止的判断若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足量（量（0.5ml.kg.H），提示出血停止。

13、），提示出血停止。遵义市第一人民医院儿科三病区27继续失血和再出血的判断继续失血和再出血的判断1、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；2、经快速输液、输血，周围循环衰竭的、经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或虽暂时好转却又恶化，表现未明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后有再下降。中心静脉压仍有波动，稍稳定后有再下降。遵义市第一人民医院儿科三病区28继续失血和再出血的判断继续失血和再出血的判断3、RBC计数、计数、HB浓度和血细胞比容继续浓度和血细胞比容

14、继续下降，网织红细胞计数持续增高；下降，网织红细胞计数持续增高；4、在补液和尿量足够的情况下，血尿素、在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；氮持续或再次增高；5、胃管抽出物有较多新鲜血。、胃管抽出物有较多新鲜血。遵义市第一人民医院儿科三病区29上消化道出血的治疗原则上消化道出血的治疗原则 迅速稳定患儿的生命体征迅速稳定患儿的生命体征 确定出血部位及病因，实施治疗措施确定出血部位及病因，实施治疗措施【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区301 迅速稳定患儿生命体征迅速稳定患儿生命体征（1） 一般急救措施一般急救措施 绝对卧床休息：去枕侧卧，保持呼吸道通绝对卧床休息：

15、去枕侧卧，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液呛入气管引起窒息，保畅，避免呕血时血液呛入气管引起窒息，保持安静持安静 控制饮食：消化性溃疡无呕血者尽早进食，控制饮食：消化性溃疡无呕血者尽早进食，如有剧烈呕吐血予以禁食，呕血停止后如有剧烈呕吐血予以禁食，呕血停止后1224小时进食流质小时进食流质 【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区31 吸氧、心电监护吸氧、心电监护 胃内降温：通过胃管以胃内降温：通过胃管以1014冰水反复冰水反复灌洗胃腔或者直接有冰袋敷剑突下，使胃降灌洗胃腔或者直接有冰袋敷剑突下，使胃降温，从而可使其血管收缩、血流减少并可使温，从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃

16、分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的溶解酶活力减弱，从而达到止血目的【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区32 严密观察病情：严密观察病情：记录患儿呼吸、脉搏、血压、体温、尿量记录患儿呼吸、脉搏、血压、体温、尿量( (反反映心排出量和组织灌注情况映心排出量和组织灌注情况) )观察神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、观察神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、外周静脉充盈情况，及时了解呕血及黑粪次数、外周静脉充盈情况，及时了解呕血及黑粪次数、性质、量性质、量【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区

17、33 必要时测定中心静脉压必要时测定中心静脉压(CVP)，正常值为，正常值为612cmH2O测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能及血电解质等血酶原时间、肝肾功能及血电解质等【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区34（2）积极补充血容量）积极补充血容量 活动性大出血时，应迅速建立补液通道，评活动性大出血时，应迅速建立补液通道，评估出血量估出血量,进行输液输血进行输液输血 急救时可予生理盐水或急救时可予生理盐水或5葡萄糖生理盐水葡萄糖生理盐水20mg/kg于半小时内快速输入。单纯晶体液于半小时内快速输入。单纯晶体液很快转

18、移到血管外，宜适量用胶体液，如全很快转移到血管外，宜适量用胶体液，如全血、血浆或中分子右旋糖酐，每次血、血浆或中分子右旋糖酐，每次1520ml/kg【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区35（2）积极补充血容量）积极补充血容量输血指征可参考以下数据：心率输血指征可参考以下数据：心率110次次/分钟，分钟，收缩压收缩压112月月70mmHg; 110岁岁70mmHg +2年龄年龄(岁岁)；10岁岁90mmHg。血红蛋白。血红蛋白70g/ L,红细胞红细胞31012/L，最好根据中心静，最好根据中心静脉压调整输血输液速度和量，脉压调整输血输液速度和量，CVP能反映血能反映血容量和

19、右心功能，容量和右心功能，CVP6.0 ），在胃液），在胃液pH5.0时会迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，时会迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活力，减轻胃黏膜的损害和抑制胃蛋白酶的活力，减轻胃黏膜的损害【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区45nH2受体拮抗剂：如西咪替丁受体拮抗剂：如西咪替丁2530mg/kgd静滴或口服，静滴或口服，2次次/天；雷天；雷尼替丁尼替丁67.5mg/kgd；法莫替丁；法莫替丁0.81.0mg/kgdn质子泵抑制剂如奥美拉唑质子泵抑制剂如奥美拉唑0.60.8m

20、g/kgd，清晨顿服，病程清晨顿服，病程4周周【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区463.根据胃溃疡合并根据胃溃疡合并NVUGIB治疗的文献证据，治疗的文献证据，建议患者采取改善生活方式与临床治疗相建议患者采取改善生活方式与临床治疗相结合的方式：结合的方式：(1)生活方式：调整饮食习惯，规律饮食，宜生活方式：调整饮食习惯，规律饮食，宜食软食，注意休息，避免紧张、焦虑食软食，注意休息，避免紧张、焦虑(2)抑酸药物治疗：伴活动性出血或有高度出抑酸药物治疗：伴活动性出血或有高度出血风险血风险(如可见的血管或血块黏附等如可见的血管或血块黏附等)患者应患者应静脉注射静脉注射PPI（奥

21、美拉唑）治疗（奥美拉唑）治疗【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区47(3)幽门螺杆菌幽门螺杆菌(+)的消化性溃疡的消化性溃疡: 1）意向性疗法）意向性疗法(Intention-to-treat, ITT)：经验性用药经验性用药14天三联天三联（PPI+两种抗生素）两种抗生素） 【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区48 2）抗）抗Hp序贯疗法：序贯疗法：10天序贯疗法：前导期天序贯疗法：前导期PPI常规剂量（常规剂量（2次次/天）天）+一一种抗生素（阿莫西林，种抗生素（阿莫西林，2次次/天），共天），共5天；随后天；随后5天天PPI常规剂量（常规剂量（2次

22、次/天）天）+两种抗生素（甲硝唑两种抗生素（甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，或替硝唑和克拉霉素，2次次/天）。可提高天）。可提高Hp根除根除率，降低治疗费用，有益于减少表型（率，降低治疗费用，有益于减少表型（phenotype）和基因型（和基因型（genotype）耐药菌株的产生）耐药菌株的产生【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区494.内镜直视下止血内镜直视下止血 (1)局部喷洒局部喷洒去甲肾上腺素去甲肾上腺素(8) 用用46 冰盐水配制的冰盐水配制的去甲肾上腺素，每次去甲肾上腺素，每次3050ml凝血酶：每次凝血酶：每次5002 000u5%孟氏（孟氏（Monsell）液）液

23、(碱式硫酸铁溶液碱式硫酸铁溶液)：具：具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血塞而止血【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区50生物蛋白胶。生物蛋白胶。(2)局部注射治疗局部注射治疗 常用的药物有：高渗钠常用的药物有：高渗钠-肾上腺素溶液、去甲肾上腺素溶液、去甲肾上腺素、无水乙醇、肾上腺素、无水乙醇、l 肾上腺素、肾上腺素、5 鱼鱼肝油酸钠及肝油酸钠及1 乙氧硬化醇等。药物可直接注乙氧硬化醇等。药物可直接注射于出血血管内，也可在出血部位周围射于出血血管内，也可在出血部位周围34处注射。处注射。【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一

24、人民医院儿科三病区51(3)机械压迫法机械压迫法 放置金属钛夹（小动脉出血）放置金属钛夹（小动脉出血） 内镜直视内镜直视下放置金属钛夹，夹子一般在下放置金属钛夹，夹子一般在13周后自行周后自行脱落，随粪便排出体外。可治疗胃及十二指脱落，随粪便排出体外。可治疗胃及十二指肠和吻合口溃疡出血肠和吻合口溃疡出血 皮圈结扎法皮圈结扎法 杜氏（杜氏（Dieulafoy）病出血）病出血尤其适用尤其适用 【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区52缝合止血法（胃肠小动脉出血）如息肉及黏膜下缝合止血法（胃肠小动脉出血）如息肉及黏膜下肿瘤摘除术后基底部中央小动脉出血肿瘤摘除术后基底部中央小动脉出血(4)高频电灼血管止血（持续性出血）由于电凝止血高频电灼血管止血（持续性出血）由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引