糖皮质激素的合理应用20180928学习教案

1、会计学1糖皮质激素的合理糖皮质激素的合理(hl)应用应用20180928第一页，共30页。一、糖皮质激素的来源(liyun)(liyun)和分类Contents目录(ml)第2页/共30页第二页，共30页。肾上腺皮质肾上腺皮质(pzh)分泌分泌(天然来源天然来源):糖皮质糖皮质(pzh)激素（束状带）激素（束状带）-可的松、氢化可的松，可的松、氢化可的松， （对糖代谢作用强）（对糖代谢作用强）盐皮质盐皮质(pzh)激素（球状带）激素（球状带）-11-去氧皮质去氧皮质(pzh)酮、醛固酮酮、醛固酮 （主要影响水盐代谢）（主要影响水盐代谢）性激素（网状带）性激素（网状带）-雄烯二酮、去氢表雄酮雄烯

2、二酮、去氢表雄酮(肾上腺位于双侧肾脏的上方肾上腺位于双侧肾脏的上方,由外到内分为皮质由外到内分为皮质(pzh)、髓质、髓质) 调节：下丘脑垂体肾上腺轴调节：下丘脑垂体肾上腺轴 (HPA轴轴)促皮质促皮质(pzh)激素释放激素（激素释放激素（CRF），促皮质），促皮质(pzh)素（素（ACTH）第3页/共30页第三页，共30页。糖皮质激素（糖皮质激素（Glucocorticoids，GS）分类）分类(fn li): 来源来源天然天然(内源性）内源性） 人工合成（外源性，对天然人工合成（外源性，对天然GS进行结构改造）进行结构改造）作用时间作用时间短效、短效、 中效、中效、 长效长效 剂型剂型口服

3、、注射口服、注射 (全身用全身用) 吸入、外用吸入、外用 (局部用局部用)第4页/共30页第四页，共30页。全身全身(qun shn)用糖皮质激素常用药物：用糖皮质激素常用药物：p 内源性内源性n 可的松可的松 Cortisone Cortisone n 氢化可的松氢化可的松HydrocortisoneHydrocortisonep 外源性外源性n 泼尼松泼尼松 PrednisonePrednisonen 泼尼松龙泼尼松龙 PrednisolonePrednisolonen 甲泼尼龙甲泼尼龙 MethylprednisoloneMethylprednisolonen 倍他米松倍他米松 Beta

4、methasoneBetamethasonen 地塞米松地塞米松 DexamethasoneDexamethasone第5页/共30页第五页，共30页。给药途径给药途径: :包括全身用药包括全身用药(yn yo)(yn yo)及局部用药及局部用药(yn yo)(yn yo)。肌内给药肌内给药n皮损内注射给药皮损内注射给药n硬膜外给药硬膜外给药n直肠给药直肠给药第6页/共30页第六页，共30页。二、糖皮质激素的生理(shngl)(shngl)、药理作用Contents目录(ml)第7页/共30页第七页，共30页。生理作用（维持生命所必须）：生理作用（维持生命所必须）：调节物质代谢：糖、蛋白质、脂

5、肪及较弱的盐皮质激素作用调节物质代谢：糖、蛋白质、脂肪及较弱的盐皮质激素作用影响各器官系统影响各器官系统(xtng)功能：功能： 增强骨骼的造血功能增强骨骼的造血功能 能促进胃酸和胃蛋白酶原的分泌能促进胃酸和胃蛋白酶原的分泌 提高中枢神经系统提高中枢神经系统(xtng)的兴奋性等的兴奋性等在应激反应中起作用：在应激反应中起作用： 严寒、饥饿、创伤、失血、感染等意外刺激时，严寒、饥饿、创伤、失血、感染等意外刺激时，糖皮质激素大量分泌，以增强机体的耐受能力糖皮质激素大量分泌，以增强机体的耐受能力第8页/共30页第八页，共30页。药理作用：药理作用：抗炎作用：能对抗各种原因如物理化学、生理、免疫、感

6、染等抗炎作用：能对抗各种原因如物理化学、生理、免疫、感染等所引起的炎症。所引起的炎症。免疫抑制作用：对免疫过程的许多环节均有抑制作用。免疫抑制作用：对免疫过程的许多环节均有抑制作用。抗休克：超大剂量已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休抗休克：超大剂量已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。克的治疗。其他作用：其他作用：血液与造血系统：红细胞、血小板、中性白细胞数增多。血液与造血系统：红细胞、血小板、中性白细胞数增多。中枢神经系统：能提高中枢神经系统的兴奋性。中枢神经系统：能提高中枢神经系统的兴奋性。消化系统：能使胃酸和胃蛋白酶消化系统：能使胃酸和胃蛋白酶(wi dn bi mi)分泌

7、增多，分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。第9页/共30页第九页，共30页。不良反应：不良反应：物质代谢和水盐代谢紊乱物质代谢和水盐代谢紊乱诱发或加重感染诱发或加重感染 消化系统并发症消化系统并发症 心血管系统并发症心血管系统并发症 骨质疏松及椎骨骨质疏松及椎骨(zhu g)压迫性骨折：最严重压迫性骨折：最严重的合并症的合并症神经精神异常神经精神异常 白内障和青光眼白内障和青光眼第10页/共30页第十页，共30页。主要主要(zhyo)考虑以下相关因素：考虑以下相关因素：p不良反应的叠加：不良反应的叠加：u致溃疡药物：

8、非甾体解热镇痛药致溃疡药物：非甾体解热镇痛药u致感染药物：免疫抑制剂，疫苗致感染药物：免疫抑制剂，疫苗u致高血糖药物：噻嗪类利尿药致高血糖药物：噻嗪类利尿药 u致精神症状药物：三环类抗抑郁药致精神症状药物：三环类抗抑郁药u致水肿药物：蛋白质同化激素致水肿药物：蛋白质同化激素p酶代谢影响：酶代谢影响：u苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝药酶诱导剂可加快皮质激素代谢，苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝药酶诱导剂可加快皮质激素代谢，故同用时需适当增加剂故同用时需适当增加剂p其他其他第11页/共30页第十一页，共30页。三、糖皮质激素的化学(huxu)(huxu)结构与构效关系Contents目录(ml)第12页

9、/共30页第十二页，共30页。可的松可的松C11C11位羟化位羟化糖皮质激素活性糖皮质激素活性皮质激素皮质激素:甾核，甾核，C4-5双键双键(shun jin)，C3酮基，酮基，C20羰基羰基, C21羟基糖羟基糖：C11氧或羟基，氧或羟基，C17羟基羟基三、糖皮质激素的化学三、糖皮质激素的化学(huxu)结构与构效关系结构与构效关系第13页/共30页第十三页，共30页。发生代谢转换的部位是？发生代谢转换的部位是？氢化可的松氢化可的松可的松可的松氢化可的松氢化可的松可的松可的松在代谢中相互在代谢中相互(xingh)(xingh)转化转化肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)氢化可的松氢化可的松v

10、svs可的松关联与差异：可的松关联与差异：三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第14页/共30页第十四页，共30页。氢化可的松氢化可的松vsvs可的松关联可的松关联(gunlin)(gunlin)与差异：与差异：p药代动力学药代动力学n吸收差异：生物利用度吸收差异：生物利用度-氢化可的松氢化可的松96%，高于可的松，高于可的松，因此同等疗效，因此同等疗效，用量小于可的松用量小于可的松。n代谢差异：代谢差异：氢化可的松适用于肝功能障碍患者。氢化可的松适用于肝功能障碍患者。肝功能障碍患者，可的松不肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无

11、需代谢的活性成分。能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分。n急性或严重应激状态下：使用无需代谢的活性成分急性或严重应激状态下：使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接氢化可的松，直接发挥作用。发挥作用。p药效学药效学p与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于适用于生理性替代治疗生理性替代治疗。p用于药理作用抗炎治疗时，用于药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显水钠潴留副作用明显，并具有，并具有HPA轴抑制作轴抑制作用用第15页/共30页第十五页，共30页。外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素C

12、1=C2双键双键(shun jin)结构结构亲脂性增加(zngji)糖皮质活性 20盐皮质活性 0糖皮质糖皮质(pzh)活性活性盐皮质盐皮质(pzh)活性活性糖皮质活性 5盐皮质活性0.5无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第16页/共30页第十六页，共30页。泼尼松龙（强的松龙）泼尼松龙（强的松龙）泼尼松（强的松）泼尼松（强的松）在代谢在代谢(dixi)中相互转化中相互转化肝脏肝脏(gnzng)泼尼松龙泼尼松龙( (强的松龙强的松龙)vs)vs泼尼松泼尼松( (

13、强的松强的松) )关联与差异：关联与差异：药代动力学：药代动力学：p代谢差异：肝功能障碍患者代谢差异：肝功能障碍患者适于适于直接使用活性成分直接使用活性成分泼尼松泼尼松龙（强的松龙）龙（强的松龙），泼尼松不能有效代谢成为活性产物。，泼尼松不能有效代谢成为活性产物。药效学：药效学：p作用完全相同，可等剂量交换使用作用完全相同，可等剂量交换使用第17页/共30页第十七页，共30页。药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素( t( t1/21/2 36h ) 36h )地塞米松地塞米松20-3020-300 00.750.7

14、5倍他米松倍他米松25-3025-300 00.60.6糖皮质激素糖盐代谢作用强度糖皮质激素糖盐代谢作用强度(qingd)：三、糖皮质激素的化学结构三、糖皮质激素的化学结构(jigu)与构效关系与构效关系第18页/共30页第十八页，共30页。激素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)(h)生物半衰期生物半衰期(h)(h)HPA HPA 轴轴抑制时间抑制时间( (天天) )短效短效可的松可的松0.50.58 -128 -121.25 - 1.501.25 - 1.50氢化可的松氢化可的松1.61.68 - 128 - 121.25 - 1.501.25 - 1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6 -

15、 32.6 - 318 - 3618 - 361.25 - 1.50 1.25 - 1.50 泼尼松龙泼尼松龙2 - 42 - 418 - 3618 - 361.25 - 1.50 1.25 - 1.50 甲泼尼龙甲泼尼龙2 - 3 2 - 3 18 - 3618 - 361.25 - 1.501.25 - 1.50长效长效地塞米松地塞米松3 - 6 3 - 6 36 - 5436 - 542.75 2.75 倍他米松倍他米松3 - 63 - 636 - 5436 - 543.25 3.25 三、糖皮质激素的化学三、糖皮质激素的化学(huxu)结构与构效关系结构与构效关系第19页/共30页第十

16、九页，共30页。糖皮质激素糖皮质激素激素结合蛋白（）激素结合蛋白（）白蛋白（）白蛋白（）可的松可的松9090（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）氢化可的松氢化可的松9090（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）（激素结合蛋白饱和后，与白蛋白结合）泼尼松泼尼松7070泼尼松龙泼尼松龙70-9070-90（与（与激素结合蛋白结合力强，可与内源性激激素结合蛋白结合力强，可与内源性激素竞争结合，饱和后与白蛋白结合）素竞争结合，饱和后与白蛋白结合）甲泼尼龙甲泼尼龙 1 17474倍他米松倍他米松 1 1 64 64地塞米松地塞米松 1 1 7777三、糖皮质激素的化学结

17、构三、糖皮质激素的化学结构(jigu)与构效关系与构效关系第20页/共30页第二十页，共30页。有效性有效性安全性安全性具有具有(jyu)较短的生物半衰较短的生物半衰期期没有没有(mi yu)盐皮质激素作用盐皮质激素作用对对HPAHPA轴抑制作用小轴抑制作用小具有较强的抗炎活性具有较强的抗炎活性治疗指数高治疗指数高起效快起效快药效平稳药效平稳肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第21页/共30页第二十一页，共30页。有效性有效性安全性安全性水钠潴留水钠潴留(zhli)(zhli)作用略小于氢化可的松作用略小于氢化可的松 0.8

18、 0.8倍倍中效激素中效激素(j s)，生物半衰期较短，生物半衰期较短对对HPAHPA轴抑制作用较弱轴抑制作用较弱氢化可的松氢化可的松x4x4倍倍可用于抗炎治疗可用于抗炎治疗(zhlio)(zhlio)用量小于氢化可的松用量小于氢化可的松5mg5mg20mg20mg可长期使用可长期使用肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用泼尼松龙泼尼松龙 泼泼 尼尼 松松 三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第22页/共30页第二十二页，共30页。有效性有效性安全性安全性水钠潴留水钠潴留(zhli)作用小于作用小于氢化可的松和泼尼松龙氢化可的松和泼尼松龙中效激素中效激素(j s)

19、，生物半衰期较短，生物半衰期较短对对HPA轴抑制作用较弱轴抑制作用较弱氢化可的松氢化可的松 x 5倍倍可用于抗炎治疗可用于抗炎治疗(zhlio)用量小于泼尼松龙用量小于泼尼松龙4mg 5mg可长期使用可长期使用泼尼松龙泼尼松龙 x 1.25倍倍甲泼尼龙甲泼尼龙(甲强龙甲强龙):肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系第23页/共30页第二十三页，共30页。有效性有效性安全性安全性水钠潴留作用水钠潴留作用(zuyng)(zuyng)明显降低明显降低几乎为几乎为 0 0长效激素长效激素(j s)(j s)，生物半衰期最长，生物半衰

20、期最长大于大于3636小时小时对对HPAHPA轴抑制作用显著轴抑制作用显著(xinzh)(xinzh)增加，增加，最强最强氢化可的松氢化可的松 x x 20-30 20-30倍倍抗炎治疗指数高抗炎治疗指数高等效剂量小等效剂量小0.6mg 0.6mg ，0.75mg0.75mg不能不能长期使用长期使用泼尼松龙泼尼松龙 x 5-6x 5-6倍倍 甲泼尼龙甲泼尼龙 x4-5倍倍可安全使用可安全使用三、糖皮质激素的化学结构与构效关系三、糖皮质激素的化学结构与构效关系肝功能不全肝功能不全第24页/共30页第二十四页，共30页。三、糖皮质激素的化学结构三、糖皮质激素的化学结构(jigu)与构效关系与构效关

21、系第25页/共30页第二十五页，共30页。四、糖皮质激素的制剂特点(tdin)(tdin)、用法Contents目录(ml)第26页/共30页第二十六页，共30页。 四、糖皮质激素的制剂特点四、糖皮质激素的制剂特点(tdin)、用法、用法药品名称药品名称剂型剂型注意事项注意事项氢化可的松注射液（氢化可的松注射液（2mL,10mg）醇溶性制剂醇溶性制剂,含乙醇含乙醇50%使用前应充分稀释使用前应充分稀释。不能静注、肌注，。不能静注、肌注，肌注有疼痛感；肌注有疼痛感；只能静脉滴注只能静脉滴注氢化泼尼松注射液（氢化泼尼松注射液（2mL,10mg）醇溶性制剂醇溶性制剂,含乙醇含乙醇50%使用前应充分稀

22、释使用前应充分稀释。不能静注、肌注，。不能静注、肌注，肌注有疼痛感；肌注有疼痛感；只能静脉滴注只能静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（40mg）注射用无菌粉末，白色注射用无菌粉末，白色疏松块状物疏松块状物可以静脉注射或肌内注射，或静脉滴注可以静脉注射或肌内注射，或静脉滴注给药给药甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（500mg）注射用无菌粉末，白色注射用无菌粉末，白色疏松块状物疏松块状物可以静脉注射或肌内注射，或静脉滴注可以静脉注射或肌内注射，或静脉滴注给药给药 醋酸泼尼松龙注射液（醋酸泼尼松龙注射液（125mg）白色混悬液白色混悬液一般仅供肌内注射，严禁静脉注射一般仅供肌内注射，严禁静脉注射 醋酸曲