有限空间作业事故抢救不当扩大化案例分析

1、山东泰山山东泰山有限空间作业事故案例分析有限空间作业事故案例分析 2014年年6月月26日下午，重钢建设有限公日下午，重钢建设有限公司司2名职工在重钢股份有限公司物运部料场名职工在重钢股份有限公司物运部料场西端沉淀池排水井清理污泥时（受限空间西端沉淀池排水井清理污泥时（受限空间作业），突然昏厥，经抢救无效死亡。作业），突然昏厥，经抢救无效死亡。（一）重钢建设有限公司（一）重钢建设有限公司“6.26”死亡事故死亡事故 经初步分析，事故责任单位存在经初步分析，事故责任单位存在对有对有限空间作业的风险认识不足限空间作业的风险认识不足，作业前危险作业前危险有害因素辨识不够有害因素辨识不够，作业票管理不

2、规范作业票管理不规范，现场监护管理和安全防护措施不完善现场监护管理和安全防护措施不完善，对对承包单位的安全管理不到位承包单位的安全管理不到位等问题。目前，等问题。目前，重庆市安监局安全生产执法总队正在对事重庆市安监局安全生产执法总队正在对事故原因进行调查。故原因进行调查。（二）安徽亳州康达化工（二）安徽亳州康达化工 “1.9”较大中毒事较大中毒事故故 2014年年1月月9日日9时许，安徽省亳州市康时许，安徽省亳州市康达化工有限公司发生一起较大中毒事故，达化工有限公司发生一起较大中毒事故，造成造成4人死亡，人死亡，2人轻伤。人轻伤。 2013年年9月月1日，康达公司将部分空闲厂日，康达公司将部分

3、空闲厂房和场地以房和场地以300万元万元/年租给山东籍人员王某，年租给山东籍人员王某，王某在未办理任何审批手续的情况下，自行王某在未办理任何审批手续的情况下，自行购买安装设备、组织人员生产农药莠灭净。购买安装设备、组织人员生产农药莠灭净。 1月月9日日9时许，王某所聘技术人员张某去时许，王某所聘技术人员张某去异丙醇输送泵泵池异丙醇输送泵泵池(深约深约2.6m，宽约，宽约1.5m，长，长约约5m)查看，入池后中毒晕倒，随后现场另查看，入池后中毒晕倒，随后现场另3名名工人未佩戴个体防护用品下去施救，也倒在池工人未佩戴个体防护用品下去施救，也倒在池内。其他内。其他2名工人听到呼救后，在泵池边用铁名工

4、人听到呼救后，在泵池边用铁钩将钩将4人救出，人救出，4人经抢救无效死亡。最后实施人经抢救无效死亡。最后实施救援的救援的2人在施救过程中，也轻微中毒。人在施救过程中，也轻微中毒。7事故泵池内部墙壁内为异丙醇溶剂罐墙壁内为一空罐甲硫醇钠罐事故直接事故直接原因是：原因是：异丙醇溶剂泄漏到泵池内，其中溶解副产物异丙醇溶剂泄漏到泵池内，其中溶解副产物硫化氢、氰化氢气体逸出，聚集在泵池内，硫化氢、氰化氢气体逸出，聚集在泵池内，技术人员未经过进入受限空间审批、未做任技术人员未经过进入受限空间审批、未做任何气体检测进入池内造成中毒，其余何气体检测进入池内造成中毒，其余3人未人未佩戴防护用品盲目施救，造成伤亡扩

5、大。佩戴防护用品盲目施救，造成伤亡扩大。（非法生产和进入受限空间管理问题非法生产和进入受限空间管理问题） 2014年年4月月24日日11时左右，时左右，辽宁省辽宁省辽阳辽阳市灯塔市北方化工有限公司配套污水处理站市灯塔市北方化工有限公司配套污水处理站在安装污泥泵的过程中在安装污泥泵的过程中发生发生中毒中毒事故，造成事故，造成3人死亡。人死亡。（三）辽宁灯塔市北方化工有限公司（三）辽宁灯塔市北方化工有限公司“424”中毒事故中毒事故 4月月24日日11:00，北方化工公司，北方化工公司3名职工名职工在公司南厂区在公司南厂区污水处理站污水处理站进行检维修工作，进行检维修工作，需在需在厌氧池厌氧池（长

6、（长4米米、宽宽1米米、深深4米米、水深水深约约1米米，厌氧池顶部有盖板，当天早上，工厌氧池顶部有盖板，当天早上，工人将盖板打开进行自然通风）底部安装一台人将盖板打开进行自然通风）底部安装一台污泥泵。污泥泵。1名职工名职工从从厌氧池出口厌氧池出口进入准备进入准备安安装时跌入厌氧池，另装时跌入厌氧池，另2名职工在实施抢救过名职工在实施抢救过程中，也跌入厌氧池。程中，也跌入厌氧池。11厌氧池（带封盖）事故后清液输送管道12厌氧池内部（从上往下看）厌氧池出入口支撑事故事故直接直接原因原因是是：厌氧池厌氧池底污泥底污泥中含有中含有硫化氢硫化氢，致使，致使硫化氢在厌硫化氢在厌氧池中聚集，氧池中聚集，在没

7、有对厌氧池进行完全置换在没有对厌氧池进行完全置换、未对厌氧池内气体含量进行检测未对厌氧池内气体含量进行检测、未履行进入、未履行进入受限空间审批程序的情况下，员工进入厌氧池受限空间审批程序的情况下，员工进入厌氧池内工作晕倒，其他员工未佩戴任何防护用品盲内工作晕倒，其他员工未佩戴任何防护用品盲目施救，导致伤亡扩大。目施救，导致伤亡扩大。（进入受限空间管理进入受限空间管理和科学施救问题和科学施救问题）（四）四川广元天森煤化有限公司（四）四川广元天森煤化有限公司“52”爆炸爆炸事故事故 2014年年5月月2日日14:50许，许，四川四川广元市旺苍广元市旺苍县嘉川镇辖区内天森煤化有限公司县嘉川镇辖区内天

8、森煤化有限公司（以下简称（以下简称天森天森公司）在公司）在污水池污水池进行焊接作业时进行焊接作业时发生爆炸，发生爆炸，造成造成3人死亡。人死亡。 事故现场图事故事故直接直接原因原因是是:天森公司天森公司污水处理池污水处理池中污水中污水所所含有机物含有机物挥发挥发，可燃气体可燃气体集聚集聚，作业人员在，作业人员在未经动火审批未经动火审批，没有进行可燃没有进行可燃气体气体浓度检测分析的情况下进浓度检测分析的情况下进行焊接作业，引爆可燃气体，导致事故发生。行焊接作业，引爆可燃气体，导致事故发生。（五）胜利油田承包商（五）胜利油田承包商“7.25”中毒淹溺事故中毒淹溺事故死亡死亡4人人 2013年年7

9、月月25日日14时时30分左右，胜利油田分左右，胜利油田承包商于某等承包商于某等5名员工，来到社区名员工，来到社区2号污水泵房号污水泵房污水沉淀池进行清污作业。质检员王某到现场污水沉淀池进行清污作业。质检员王某到现场检查，检查，因安全措施未到位，要求暂缓施工。因安全措施未到位，要求暂缓施工。质质检员离开后，施工人员检员离开后，施工人员擅自开始施工擅自开始施工，于某下，于某下池清理杂物，还没有下到池底就喊池清理杂物，还没有下到池底就喊“不行，要不行，要上去上去”，随即坠落池中。另外，随即坠落池中。另外3人见状先后下去人见状先后下去施救，均中毒昏迷、跌入水中。施救，均中毒昏迷、跌入水中。4人均抢救

10、无效人均抢救无效死亡。死亡。事故事故直接直接原因原因是是:作业人员违章进入受限空间作业，吸入高作业人员违章进入受限空间作业，吸入高含硫化氢气体，导致中毒、淹溺死亡。事含硫化氢气体，导致中毒、淹溺死亡。事后模拟当时作业场景，污水池内空气中的后模拟当时作业场景，污水池内空气中的硫化氢浓度达到硫化氢浓度达到147mg/m3（98ppm）。）。后续人员盲目后续人员盲目冒险施救冒险施救，导致事故进一步，导致事故进一步扩大。扩大。（六）辽阳石化（六）辽阳石化“7.24”职工死亡事故职工死亡事故 2000年年7月月24日日15时时40分，辽阳石化分公司鞍山厂污水分，辽阳石化分公司鞍山厂污水车间开始对污泥沉淀

11、池进行污泥清理作业，用泵往池外抽出车间开始对污泥沉淀池进行污泥清理作业，用泵往池外抽出污泥。污泥。17时许，因污泥粘稠，该车间运转二班班长李景春时许，因污泥粘稠，该车间运转二班班长李景春（男，（男，42岁）穿着叉裤踩临时搭设的铁梯子，下到深约岁）穿着叉裤踩临时搭设的铁梯子，下到深约7米米的池内，站在第三蹬上往池内注消防水稀释，结束后，李转的池内，站在第三蹬上往池内注消防水稀释，结束后，李转身准备从梯子往上爬时，由于梯子上有油污及污泥池中挥发身准备从梯子往上爬时，由于梯子上有油污及污泥池中挥发产生的油气熏呛，不慎滑跌入沉淀池污浆内（约产生的油气熏呛，不慎滑跌入沉淀池污浆内（约1.5米深）。米深）

12、。站在池上边的一班班长孙宪玉马上下去抢救李景春时，头部站在池上边的一班班长孙宪玉马上下去抢救李景春时，头部撞到池壁上落入池内。现场其他职工急忙将二人从池内救出，撞到池壁上落入池内。现场其他职工急忙将二人从池内救出，送医院抢救。孙于当晚脱离危险，现已恢复健康。李经抢救送医院抢救。孙于当晚脱离危险，现已恢复健康。李经抢救无效，于无效，于7月月27日日5时时30分死亡。分死亡。 班长李景春安全意识不强，思想麻痹，班长李景春安全意识不强，思想麻痹，自我保护意识差，是这起事故的自我保护意识差，是这起事故的直接原因直接原因。污水车间对员工安全教育不够，特别是在这污水车间对员工安全教育不够，特别是在这次清池

13、作业前没有制定具体的安全措施，没次清池作业前没有制定具体的安全措施，没有办理进入有限空间作业票，是造成这起事有办理进入有限空间作业票，是造成这起事故的故的主要原因主要原因。鞍山炼油厂对车间安全管理。鞍山炼油厂对车间安全管理和安全教育不具体，针对性不强，规章制度和安全教育不具体，针对性不强，规章制度落实不严，是发生这起事故的落实不严，是发生这起事故的重要原因重要原因。 （七）抚顺石化（七）抚顺石化“2.9”污水沟着火燃烧事故污水沟着火燃烧事故 1988年年2月月9日日14时时36分，抚顺石化公司石油一厂焦化车分，抚顺石化公司石油一厂焦化车间因违章动火，在北污水沟明西段发生一起重大火灾事故。间因违

14、章动火，在北污水沟明西段发生一起重大火灾事故。当日当日9时时30分，该车间处理加热炉分，该车间处理加热炉2英寸备用燃烧油管线凝线英寸备用燃烧油管线凝线问题，将该管线连同问题，将该管线连同34英寸伴热线一起用铁锯割断，并用英寸伴热线一起用铁锯割断，并用蒸汽吹扫。蒸汽吹扫。13时时30分，焊工准备对割断处焊接。用火负责人、分，焊工准备对割断处焊接。用火负责人、焊工分别找车间开了二级火票，在看火人未到、安全措施不焊工分别找车间开了二级火票，在看火人未到、安全措施不落实情况下即开始动火。当焊工在管架上切割落实情况下即开始动火。当焊工在管架上切割34英寸伴热英寸伴热线时，火星掉到下水井口上，引燃下水井内

15、瓦斯，发生爆燃，线时，火星掉到下水井口上，引燃下水井内瓦斯，发生爆燃，并窜入只有并窜入只有20m远的北污水明沟，引发大火。抚顺市和有关远的北污水明沟，引发大火。抚顺市和有关企业先后出动企业先后出动47台消防车赶赴火场灭火。经过两个小时的扑台消防车赶赴火场灭火。经过两个小时的扑救，于救，于16时时45分将大火扑灭。这次火灾事故将焦化车间仪表分将大火扑灭。这次火灾事故将焦化车间仪表室内仪表全部烧毁，靠污水沟边管带被烧坏室内仪表全部烧毁，靠污水沟边管带被烧坏203m，12条管线条管线烧坏变形。直接经济损失烧坏变形。直接经济损失21.02万元。万元。 事故原因事故原因：（1）严重违反用火管理制度规定。

16、车间把）严重违反用火管理制度规定。车间把一级用火当作二级用火签发火票，工作失职。一级用火当作二级用火签发火票，工作失职。开出火票后，没有到现场检查落实安全措施。开出火票后，没有到现场检查落实安全措施。（2）现场动火措施不落实，只把下水井）现场动火措施不落实，只把下水井（距动火地点（距动火地点1.2m）用破布堵一下。）用破布堵一下。（3）看火人不在场的情况下违章动火，以）看火人不在场的情况下违章动火，以致造成事故发生。致造成事故发生。 （八）兰州炼油化工总厂（八）兰州炼油化工总厂“12.8”硫化氢中毒硫化氢中毒事故事故 1992年年12月月8日，甘肃省某县工程一队在日，甘肃省某县工程一队在兰州炼

17、油化工总厂二套催化裂化装置南面的含兰州炼油化工总厂二套催化裂化装置南面的含硫污水管道的主干线，进行人工挖掘工作。硫污水管道的主干线，进行人工挖掘工作。7人人下到沟内，从东头下到沟内，从东头277号下水井边开始一字向西号下水井边开始一字向西排列作业。排列作业。9时时40分，最东面的分，最东面的3人倒下，接着人倒下，接着另另2名民工也被熏倒，施工员见此即下沟内救人名民工也被熏倒，施工员见此即下沟内救人，也倒下。职工配戴防护面具将，也倒下。职工配戴防护面具将6名民工抬到管名民工抬到管沟上面，经现场和医院抢救无效死亡。沟上面，经现场和医院抢救无效死亡。 事故原因事故原因：施工队违反厂下水井管理的有关规

18、定。为了施工队违反厂下水井管理的有关规定。为了掏水和排水方便，将下水井盖打开，在井的掏水和排水方便，将下水井盖打开，在井的西北方向又打掉一个长约西北方向又打掉一个长约1m的的V形缺口。由形缺口。由于含硫污水的排放不均衡，从于含硫污水的排放不均衡，从V字形缺口处处字形缺口处处溢的硫化氢沉积蔓延至施工人员处，造成中溢的硫化氢沉积蔓延至施工人员处，造成中毒事故发生毒事故发生 （九）茂名石化公司炼油厂（九）茂名石化公司炼油厂 “9.7 ”采样人员中毒采样人员中毒事故事故 1991年年9月月7日晨日晨5时时43分，茂名石化公司炼油分，茂名石化公司炼油厂调度通知质检室加工分析站采厂调度通知质检室加工分析站采70#罐油进行分析罐油进行分析。70#罐（罐（2000m3拱顶罐，罐高拱顶罐，罐高17.55m，安全空，安全空高高15.3m）内已装）内已装14.3m焦化装置粗汽油）