护考培训呼吸系统解读

1、护考培训呼吸系统解读目 录1 12 23 34 45 5急性支气管炎患者的护理肺炎患者的护理支气管扩张患者的护理慢性阻塞性肺疾病患者的护理支气管哮喘患者的护理第1页/共110页目 录6 67 78 8慢性肺源性心脏病患者的护理呼吸衰竭患者的护理急性呼吸窘迫综合征患者护理第2页/共110页1第3页/共110页概述 急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症，气管常同时受累，故又称为急性气管支气管炎，婴幼儿多见 常继发于上呼吸道感染，或为一些急性呼吸道传染病（麻疹、百日咳等）的临床表现第4页/共110页病因 凡能引起上呼吸道感染的病原体均可引起支气管炎，常为混合感染 免疫功能低下、特

2、异性体质、营养不良、佝偻病和支气管局部结构异常等患儿常易反复发生支气管炎第5页/共110页临 床 表 现1、有上呼吸道感染症状，以咳嗽为主，初为干咳，以后有痰。婴幼儿全身症状较明显。 体检肺部呼吸音粗，可闻及不固定的散在干、湿啰音第6页/共110页2、哮喘性支气管炎：婴幼儿发生一种特殊类型的支气管炎，又称喘息性支气管炎。泛指一组以喘息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染，除上述临床表现外，主要特点包括：多见于有湿疹或其他过敏史的婴幼儿有类似哮喘的临床表现，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，听诊两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音有反复发作倾向，但多数患儿预后良好，少数可发展为支气管哮喘第7页/共110页辅

3、 助 检 查1. 血常规细菌性感染较重时白细胞计数可增高，病毒感染白细胞无特殊改变2. 痰涂片或培养可发现致病菌3. x胸片检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴影增深第8页/共110页治 疗 原 则治 疗 原 则 主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等对症治疗1. 常口服祛痰剂如复方甘草合剂等止咳祛痰2. 口服氨茶碱止喘3. 可行超声雾化吸入，合并哮喘患者禁用一般不用镇咳剂或镇静剂，以免抑制咳嗽反射，影响痰液咳出（祛痰为主，镇咳为辅）第9页/共110页护 理 诊 断1.体温过高与细菌感染或病毒感染有关2.清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关3.舒适的改变与支气管炎症频繁咳嗽等有关第1

4、0页/共110页护 理 措 施（一）保持呼吸道通畅1. 保持室内温湿度适宜，减少对支气管黏膜的刺激，以利于排痰2. 注意休息，经常变换患儿体位，拍击背部，指导并鼓励患儿有效咳嗽，超声雾化吸入，利于排痰3. 遵医嘱使用抗生素、止咳祛痰剂、平喘剂，密切观察用药后的反应4. 哮喘性支气管炎的患儿，必要时给予吸氧第11页/共110页（二）发热的护理1.密切观察体温变化，体温超过38.5时采取物理降温或遵医嘱给予药物降温，以防发生惊厥（30min复查体温）2.保证充足的水分及营养的供给：多饮水，给营养丰富、易于消化的饮食。保持口腔清洁第12页/共110页2肺 炎 患 者 的 护 理肺 炎 患 者 的 护

5、 理第13页/共110页概述肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素（过敏）、免疫损伤等引起，是呼吸道的常见病和多发病，细菌性肺炎是最常见的肺炎类型第14页/共110页 病因分类病因分类 解剖学分类解剖学分类按患病环境分类按患病环境分类细菌性肺炎细菌性肺炎（肺炎链球菌（肺炎链球菌 金葡菌金葡菌） 大叶性肺炎大叶性肺炎 （肺炎链球菌）（肺炎链球菌）社区获得性肺炎社区获得性肺炎 （肺炎链球菌）（肺炎链球菌）非典型病原体肺炎非典型病原体肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 其他病原体肺炎其他病原

6、体肺炎 理化因素肺炎理化因素肺炎 第15页/共110页最常见的肺炎类型肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）是由肺炎链球菌所引起的肺实质急性炎症，约占社区获得性肺炎的半数以上。本病以冬季及初春为高发季节，男性多于女性，临床以起病急骤、寒战、高热、咳嗽、咳铁绣色痰和胸痛为特征典型病理改变分为四期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期第16页/共110页临 床 表 现1病因肺炎球菌肺炎链球菌是寄居在人体口腔及鼻咽部的一种正常菌群，当呼吸道局部防御能力及全身抗病能力降低时，其向下侵入肺泡引起肺炎2诱因受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史等第17页/共110页临 床 表 现3.症状

7、 典型表现：起病急骤，畏寒或寒战、高热，体温在数小时内升至3941，呈稽留热。头痛、全身肌肉酸痛。食欲明显减退，少数病人出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀或腹泻，可被误诊为急腹症 呼吸道症状：胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难（早期有干咳，渐有少量翻液痰，之后出现脓痰，典型者23天咳铁锈色痰或痰中带血。患侧胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时加剧，疼痛可放射至肩部或上腹部）第18页/共110页休克型肺炎：感染严重者可并发感染性休克。表现为面色苍白、皮肤粘膜发给或皮肤花斑，四肢厥冷、血压下降、心动过速、烦躁及意识模糊等周围循环衰竭（尿少）休克征象4.体征急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，口唇青紫，口角和鼻周有单纯疤疹，早期肺部

8、可无明显体征。肺实变时，语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊闻及病理性支气管呼吸音。消散期可闻及湿哆音。累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音第19页/共110页辅 助 检 查1. 血常规白细胞计数（10-20）X109/L，中性粒细胞比例多在80以上，伴核左移，细胞内可见中毒颗粒2. X线检查早期仅见肺纹理增粗。典型表现为与肺叶、肺段分布一致的大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。病变累及胸膜时，可有肋隔角变钝或少量胸腔积液征象第20页/共110页治 疗 原 则1.肺炎球菌肺炎的治疗原则肺炎球菌肺炎首选青霉素，抗菌治疗的标准疗程一般为7天，或退热后3天即可停药，抗生素治疗有效2472h体

9、温即可恢复正常2.休克性肺炎并发感染性休克时，除早期使用足量、有效、联合的运用抗菌药物之外，尚需采取补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素和纠水电解质紊乱等多项抗休克措施，但是输液太多、太快要注意防止心力衰竭和肺水肿第21页/共110页护 理 评 估1. 体温过高与细菌引起肺部感染有关2. 疼痛胸痛与肺部炎症累及胸膜有关3. 气体交换受损与肺部炎症导致呼吸面积减少有关4. 潜在并发症：休克型肺炎第22页/共110页护 理 措 施（一）体温过高1.休息与体位急性期卧床休息，协助病人满足生活需要，胸痛时采取患侧卧位2.饮食护理高热量高蛋白高维生素易消化的流质和半流质饮食，保证摄入水分

10、充足，每日15002000ml3.口腔护理使用抗生素，注意口腔真菌感染4.保暖与降温病人寒战时注意保暖，适当增加被褥但高热时予以物理降温，降温过程中需补液，防止虚脱第23页/共110页护 理 措 施（二）呼吸困难1. 休息与体位安置病人采取舒适的半坐卧位2. 氧气吸入气急发绀者用鼻导管或鼻塞法给氧，24L/min3. 咯痰不易痰液粘稠不易咳出，鼓励多饮水，适当使用祛痰剂并翻身拍背4. 并发症注意生命体征、尿量、神志等，警惕休克肺第24页/共110页护 理 措 施1. 摆体位安置病人仰卧中凹位，头胸部拾高20o、下肢抬高30o，以利于呼吸和静脉回流。尽量减少搬动，保暖（忌用热水袋，防血管扩张致血

11、压下降），高流量吸氧2. 开通路迅速建立两条静脉通道，做好扩容和给药准备3. 严观察中心静脉压、血压、尿量、生命体征4. 抗休克首先输人低分子右旋糖酐或平衡盐液，维持容量，防止DIC足量糖皮质激素和抗生素抗炎遵医嘱应用应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物改善微循环输人5碳酸氢钠，改善休克酸中毒情况，及时纠正水电解质平衡情况快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出人量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整（应用多巴胺、间经胺过程中应注意保持输液通道通畅、防止药液溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效）5. 查血气防呼衰（三）休克型肺炎的护理第25页/共110页3支气管扩

12、张患者的护理支气管扩张患者的护理第26页/共110页概 述支气管扩张支气管扩张是指由支气管及其周围组织的慢性炎症所导致的中是指由支气管及其周围组织的慢性炎症所导致的中等大小的支气管壁肌肉和弹性组织的破坏，管腔形成不可逆性扩张等大小的支气管壁肌肉和弹性组织的破坏，管腔形成不可逆性扩张和 变 形 ， 主 要 表 现 为和 变 形 ， 主 要 表 现 为 慢 性 咳 嗽慢 性 咳 嗽 、 大 量 浓 痰大 量 浓 痰 、 反 复 咯 血反 复 咯 血第27页/共110页病 因1. 急、慢性呼吸道感染 2. 支气管阻塞 3. 先天及遗传因素4. 呼吸系统相关疾病（结核、肺炎、COPD等）5. 其他疾病

13、（风湿、溃疡、SLE等）婴幼儿时期曾患过麻诊、百日咳、支气管肺炎等，是最常见的原因，但是最婴幼儿时期曾患过麻诊、百日咳、支气管肺炎等，是最常见的原因，但是最常见的还是常见的还是支气管支气管肺组织肺组织感染感染第28页/共110页临 床 变 现1.慢性咳嗽伴大量脓痰且痰液分层静置后分三层：泡沫 黏液 坏死组织（咳嗽、咳痰与体位改变有关）晨起、临睡前尤多，痰量分为轻度10ml/d，中度1015ml/d,重度150m/d，合并厌氧菌感染有恶臭味2. 反复咯血为本病特点，量不等，可从痰中带血到大咯血，咯血量分为少量100ml/d，重度100500ml/d，大量500ml/d或300ml/次，并且咯血时

14、本病的唯一症状，称为“干性支气管扩张”3.反复肺部感染4.慢性感染中毒症状：发热、乏力、消瘦、贫血、气促、发绀 第29页/共110页临 床 变 现体体 征征1.早期：可无异常肺部体征2.病变重或继发感染时：在肺下部闻及固定而持久的局限性湿啰音偶可闻及哮鸣音3.饮养不良时：部分病人有杵状指（趾）第30页/共110页辅 助 检 查1. 痰细菌学检查 痰涂片或培养可发现致病菌。2. 影像学检 典型的表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面3. 纤维支气管镜检查 异物等导致感染的物质第31页/共110页治 疗 原 则1.1.抗感染抗感染 有感染时必须抗感染。病情较轻者口服

15、抗生素，病情较重者静脉用药根据痰培养和药敏结果选用合适抗生素2.2.痰液引流，保持呼吸道通畅痰液引流，保持呼吸道通畅1.祛痰药：可选用氨溴索、溴己新2.支气管舒张药：可选用氨茶碱等3.雾化吸入：改善痰液粘稠情况4.体位引流 ：有利于排除积痰，对痰多、粘稠而不易排出者的作用有时强于抗生素，但是注意窒息，根据病变部位不同采用不同体位5.纤维支气管镜吸痰：肺灌洗3. 3. 处理咯血处理咯血4. 4. 手术治疗：手术治疗：切除原发病灶5. 5. 其他：其他：加强营养，改善贫血第32页/共110页护 理 诊 断第33页/共110页护 理 措 施（一）一般护理1大咯血绝对卧床，患侧卧位2高热量、高蛋白、高

16、维生素饮食,每天饮水1500ml以上，稀释痰液（二）体位引流1.准备：引流前可雾化、用祛痰药等2.体位：抬高患肺，引流气管开口向下3.辅助措施：胸部扣击，雾化吸入4.引流时间：一般安排在早晨起床时、晚餐前及睡前。饭前1h，饭后13h进行。每次引流1530min，每日13次5.引流中观察：病人反应（咯血、发绀、头晕、出汗等停止）、痰液的颜色、量、性质 6.引流后护理：休息、保持口腔清洁、记录、送检高血压、心力衰竭患者禁止体位引流第34页/共110页4慢性阻塞性肺疾病患者的护理慢性阻塞性肺疾病患者的护理第35页/共110页概 述慢性阻塞性肺疾病是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆呈

17、进行性发展，临床上多与慢性支气管炎和肺气肿密切相关，当慢性支气管炎和肺气肿患者肺功能出现气流受限，且不完全可逆时，可诊断为慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎简称慢支，是指支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症，患者每年咳嗽、咳痰，达三个月以上，连续两年或者以上，并排出其他已知因素的慢性咳嗽即诊断为慢支 肺气肿是指肺泡终末细支气管远端气道弹性减弱过度膨胀过度充气，肺容积增大，并伴有肺泡壁和细致气管破坏形成肺大疱的病理状态第36页/共110页病因尚 不 明 确吸烟：为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染职业粉尘和化学物

18、质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染空气污染：长期接触硫化气体等有害气体，使纤毛功能降低感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡其他：呼吸道粘膜防护能力减弱致的慢性感染、1-抗胰蛋白酶缺乏第37页/共110页临 床 表 现症状1.慢性咳嗽2.咳痰3.气短或呼吸困难4.喘息和胸闷（慢支、肺气肿症状）咳：早期在气候寒冷或突变时，晚期随时咳嗽，晨间重痰：清晨起床或体位变动明显时，痰量增多，多为白色粘液，感染时为黄绿色脓性痰喘：支气管痉挛时伴有喘息困：呼吸困难，肺气肿表现，肺气肿越严重，感染越严重，胸闷、气急，发绀、呼吸困难越严重，晚期

19、呼吸衰竭第38页/共110页体 征慢支急性发作时，啰音增多，多为哮鸣音肺气肿征则表现为：1.视：桶状胸2.触：语颤减弱3.叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移4.听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音临 床 表 现第39页/共110页分 期急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰（粘液痰）量增多，可伴发热等症状稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微临 床 表 现并 发 症自发性气胸 肺部感染 呼吸衰竭第40页/共110页辅 助 检 查1血常规血常规RBC、HB；感染时WBC、N2X线检查线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨

20、平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺心病时，除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状3心电图检查心电图检查右心室肥大表现、肺型P波4肺功能检查肺功能检查判断气流受限的主要指标，判断气流受限的主要指标，“第一秒第一秒”用力呼气容积占用力肺活量的用力呼气容积占用力肺活量的比值减少比值减少，最大通气量减少，残气量增加，残气量占肺总量的比值增加5动脉血气分析动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭第41页/共110页治 疗 原 则1、稳定（缓解）期 戒烟：避免诱因 用药：支气

21、管扩张剂沙丁胺醇、氨茶碱（扩张支气管，预防和减轻症状）；激素糖皮质激素；2受体激动剂 吸氧：坚持长期氧疗，一般低流量吸氧12L/min，时间15小时/d2、急性加重（发作）期 控制感染：根据药敏选择轻症口服，重症静脉（青霉素类、大环内脂类、喹诺酮类等） 控制重症：糖皮质激素 祛痰止咳：祛痰为主，镇咳为辅痰液粘稠加雾化，雾化里面加药物（抗生素），不能使用强力镇咳剂可待因 合理吸氧：根据血气分析调节，一般为鼻导管、低浓度、低流量、持续性吸氧（12L/min28%30%）第42页/共110页护 理 诊 断1气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关2清理呼吸道无效与分泌物

22、过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关3活动无耐力与心肺功能减退有关4体液过多与体循环瘀血有关5营养失调：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关6焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关7潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱第43页/共110页护 理 措 施（一）一般护理（一）一般护理1休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度2饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入

23、第44页/共110页护 理 措 施（二）病情观察1. 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化2. 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量3. 有无心悸、胸闷、水肿及少尿4. 定期监测动脉血气分析变化5. 密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现第45页/共110页护 理 措 施（三）氧疗护理1.遵医嘱给予长期氧疗2.对COPD病人提倡长期家庭氧疗3.呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）吸氧4.每天不得15小时，睡觉也不能停止第46页/共110页护 理 措 施（三）治疗配合1用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用

24、，以免呼吸抑制和咳嗽反射呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应使用排钾利尿剂：监测电解质变化洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应第47页/共110页护 理 措 施（三）治疗配合2呼吸功能锻炼（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。吸与呼时间之比为1：2或1：3，每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。（2）缩唇呼

25、吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3，用来防止呼气时小气道过早塌陷第48页/共110页5支气管哮喘病人的护理支气管哮喘病人的护理第49页/共110页概 述 第50页/共110页病因 气道高反应炎症IgE调节失调第51页/共110页临 床 表 现 第52页/共110页临 床 表 现 第53页/共110页临 床 表 现 3、分期急性发作期：哮喘症状突然发生或加剧，常因解除变应原等刺激物或治疗不当所致慢性持续期：哮喘患者虽无急性发作，但在相当长得时间内仍有不同程度和（或）频度的哮喘症状出现（咳嗽、喘息、胸闷）缓解期：经过治疗或未经过治疗症状及体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水平

26、，并维持4周以上4、并发症急性发作时：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张长期慢性进展：慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病第54页/共110页辅 助 检 查 第55页/共110页治 疗 原 则 第56页/共110页药 物 选 择 第57页/共110页护 理 诊 断 第58页/共110页护 理 措 施 第59页/共110页护 理 措 施 蒸汽吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰、翻身、拍背每日饮水25003000ml氧流量13L/min氧浓度 40%监测动脉血气吸入药物后，特别是激素，要注意漱口，防止真菌感染避免使用可能诱发哮喘的药物（阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔）第60页/共110页6慢性肺源性心脏病患者的

27、护理第61页/共110页概述慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，排除先天性心脏病和左心病变引起者。缺氧缺氧、高高碳碳酸血症和呼吸性酸中毒是肺血管收缩和酸血症和呼吸性酸中毒是肺血管收缩和痉挛痉挛，其中，其中缺氧缺氧是导致肺动脉高是导致肺动脉高压形成最主要的原因压形成最主要的原因第62页/共110页支气管、肺疾病胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病其他 COPDCOPD最多见最多见 支气

28、管哮喘 支气管扩张 重症肺结核 特发性肺间质纤维化 严重脊椎侧后凸 胸膜广泛粘连 胸廓成形术后 脊髓灰质炎 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 肺小动脉炎 原因不明的肺动脉高压 原发性肺泡通气不足 先天性口咽畸形 睡眠呼吸暂停低通气综合征病因第63页/共110页临 床 表 现 代 偿 期 症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后出现心悸、呼吸困难等，急性感染加重体征：发绀和肺气肿体征，偶有啰音、心音遥远、P2亢进、三尖瓣区闻及收缩期杂音和剑突下心脏搏动第64页/共110页临床表现失代偿期 （1）呼吸衰竭症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛失眠食欲下降白天嗜睡，夜间兴奋，甚至现表情淡漠神志恍惚谵妄等肺性脑病的表现

29、体征 明显发绀，球结膜充血，水肿，严重时出现颅内压升高的表现，如视网膜血管扩张和视乳头水肿等，高碳酸血症者还有周围血管扩张症（皮肤潮红、多汗）（2）心力衰竭症状 以右心衰竭为主，明显气促心悸食欲下降腹胀恶心、少尿等体征 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音。肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重者可有腹水第65页/共110页临 床 表 现（3）并发症 肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC等，肺性脑病是慢性肺心病死亡的原因第66页/共110页辅 助 检 查 血液检查 红细胞计数和血红蛋白可增高；全血粘度和血浆粘度常增加，

30、并发感染时白细胞计数和中性粒细胞增加。部分患者可有肝、肾功能异常，以及电解质的紊乱 血气分析 代偿期可出现低氧血症或高碳酸血症呼吸衰竭时PaO250mmHg X线检查 除肺、胸原有疾病及急性肺部感染特征外，尚有肺动脉高压征和右心室肥大的征象 心电图检查 右心室肥大的改变，肺性P波第67页/共110页治疗原则治肺为本，治心为辅急性加重期积极控制感染1. 控制感染：是治疗肺心病的关键，院外感染多以革兰阳性菌为主，院内感染多以革兰阴性菌占多数。一般主张联合应用抗菌药物，并且根据药敏和痰培养结果选用抗生素2. 控制心力衰竭：肺心病使用利尿剂是以缓慢、小量、间歇为原则，但是注意大量脱水引发的痰液粘稠和电

31、解质紊乱3. 氧疗：氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO2升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功能；减轻呼吸做功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量为12L/min第68页/共110页治疗原则治肺为本，治心为辅4. 强心治疗：当感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制不满意时，可加用强心药。因为心病患者长期处于缺氧状态，对洋地黄药物耐受性及低容易引起众多。故使用洋地黄类药物时，应以快速，小剂量原则，用药前积极纠正缺氧和低钾血症，用药过程中密切监测不良反应。5. 控制心律失常6. 抗凝治疗缓解期缓解期原则上采用中西医结合的综合措施，目的是增强免疫功能，去除诱因

32、，减少或避免急性加重期的发生，使肺，心功能得到部分和全部恢复（打疫苗、家庭氧疗）第69页/共110页护 理 诊 断1. 气体交换受损 与缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关2. 清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰量增多及粘稠有关3. 活动无耐力 与心肺功能减退有关4. 自理能力受限5. 潜在并发症 肺性脑病6. 体液过多 与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排出量减少有关7. 有皮肤完整性受损的危险 与水肿，长期卧床有关。8. 营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难，疲乏等引起食欲减退有关。9. 睡眠形态紊乱10.潜在并发症：心律失常，休克，消化道出血。第70页/共110页护 理 措 施1. 鼓励

33、病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，特别对体弱卧床的病人，按时翻身，及时清除痰液。对神志不清者，可进行机械吸痰。2. 经鼻导管持续低流量吸氧，浓度在25%29%，氧流量12L/min，必要时可通过面罩和呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化，II呼衰患者禁止高浓度给氧3. 有水肿的病人限制水、盐的摄入；准确记录24小时出入液量。按医嘱应用利尿药，尽可能白天应用，不免夜间因排尿频繁影响睡眠，注意观察水肿的变化，特别是下垂部位，有无并发压疮，做好皮肤护理。第71页/共110页4.改善营养状况，摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食，必要时静脉补充维生素、氨基酸等5.鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼吸等功能锻炼，加

34、强呼吸肌肌力和耐力，进行有氧活动6.患者烦躁不安时，应警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等情况发生，切勿随意使用镇静睡眠药物，以免诱发或加重肺心脑病7.改善睡眠首先要保持安静、舒适的环境，避免强光和噪声，可进行缓慢深呼吸、温水洗脚等方法，促进睡眠护 理 措 施第72页/共110页健 康 教 育疾病知识指导 积极防治原发病，避免和治疗诱因，减少反复发作次数坚持家庭氧疗，劝解戒烟加强饮食营养，保证机体康复的需要根据心肺功能及体力情况，适当活动和呼吸功能训练，特别是呼气阶段对并发症高危人群进行宣传教育指导适当休息病情监测指导 指导病人及家属观察病情变化的征象第73页/共110页7呼 吸 衰 竭 病 人 的 护

35、 理呼 吸 衰 竭 病 人 的 护 理第74页/共110页概 念定义：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，导致低氧血症伴有（或不伴）有碳酸血症，并由此而产生一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症客观指标：根据血气分析结果，海平面、静息状态下，呼吸空气条件下，PaO2 50mmHg（6.67KPa），并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低因素，即诊断呼吸衰竭第75页/共110页1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物引起气

36、道阻塞，或伴有通气/血流比例失调，发生缺氧和CO2潴留77病因第76页/共110页1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 肺炎、肺结核、肺气肿弥漫性肺纤维化、肺水肿ARDS、矽肺等，引起肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低，V/Q比例失调，导致缺氧或合并CO2潴留78病因第77页/共110页1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病 肺动脉栓塞，引起通气/血流比例失 调 或 部 分 静 脉血 未 经 氧 合 直 接流 入 肺 静 脉 ， 发生低氧血症79病因第78页/共110页1.呼吸道阻塞

37、性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病胸 廓 外 伤 、 畸 形 、手 术 创 伤 、 气 胸 和胸 腔 积 液 ， 影 响 胸廓活动和肺脏扩张，导 致 通 气 减 少 及 吸入 气 体 分 布 不 均 ，影响换气功能80病因第79页/共110页1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病脑血管病变、脑炎脑外伤、电击、药物中毒直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、多发神经炎、重症肌无力导致呼吸肌无力或疲劳，引起通气不足81病因第80页/共110页分类I型呼吸衰竭PaO260mmHg ，PaCO2正常II型呼吸衰竭

38、PaO260mmHg和伴有PaCO250mmHg按血气分析分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭按病程分型第81页/共110页急 性 呼 吸 衰 竭1. 呼吸系统疾病如严重呼吸系统感染、急性呼吸道梗阻性病变、重度和危重哮喘、各种原因引起的急性肺水肿、肺血管疾病、胸廓外伤或手术所损伤、自发性气胸和急剧增加的胸腔积液导致肺通气和换气功能障碍2. 颅脑病变急性颅内感染、颅脑外伤、脑血管病变、（脑出血、脑梗死）等，直接或间接引起呼吸中枢抑制3. 其他脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷农药中毒及颈椎外伤等造成神经肌肉传导系统障碍引起通气不足第82页/共110页1. 呼吸困难呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状，多数病人有

39、明显的呼吸困难表现为频率、节率和幅度的改变。较早表现为呼吸频率增快，病重时多出现呼吸困难，呼吸肌活动增强，出现吸气性三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙）。中枢性疾病、中枢神经系统抑制药物所致的呼吸衰竭，表现为呼吸节律的改变，如潮式呼吸、比奥呼吸多等2. 发绀发绀是缺氧的典型表现。动脉血氧饱和度低90%的时候，可在血流量较大的口唇，甲床等处出现发绀。发绀的程度与还原血红蛋白含量相关。严重休克等引起末梢循环障碍的病人，即使动脉血氧分压正常，也可以出现发绀，称为外周性发干；而真正由于 动 脉 血 氧 饱 和 度 降 低 ， 引 起 的 发 绀 ， 称 为 中 央 兴 发 绀第83页/共110页3.精

40、神神经症状急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等嗜睡4.循环系统症状多数病人有心动过速，严重低氧血症者伴酸中毒者可引起心肌损伤，周围循环系统衰竭、血压下降、心率失常、脑血管扩张（波动性跳痛）、心搏停止5.消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭，对肝、肾功能都有影响。部分病人出现丙氨酸酰氨基转移酶与血浆尿素氮升高，因肠粘膜屏障功能损伤可导致胃肠道粘膜充血水肿，糜烂、渗出和应急性溃疡，引起上消化道出血第84页/共110页1.血气分析：是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标（PaO250mmHg，为II型呼衰）2.肺功能检查：提示呼吸肌无力的原因和严重程度 影像学检查分析呼衰的原因 X线胸片、胸部

41、CT和放射性核素肺通气/灌注扫描第85页/共110页1.清除呼吸道分泌物及异物 2.昏迷病人用仰头提颏法打开气道3.缓解支气管痉挛：支气管舒张药 4.建立人工气道 简易人工气道、气管插管、气管切开（重建呼吸通道最有效的方式）第86页/共110页呼吸衰竭的氧疗原则在保证PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2达90以上的前提下，尽量降低吸氧浓度 1.型呼吸衰竭 高浓度吸氧，FiO2 352.型呼吸衰竭 低浓度持续吸氧, FiO2：25-29（对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，需要给予机械通气治疗）第87页/共110页三、增加通气量，减少CO2潴留1. 呼吸兴奋剂 前提：保持气道通畅适应症： 呼

42、吸中枢抑制药物：尼可刹米 作用：呼吸中枢 呼吸频率、潮气量 禁忌症：换气功能障碍2. 机械通气（建立人工气道）第88页/共110页四. 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱五. 合理使用利尿剂六. 对其他重要脏器功能的监测与支持第89页/共110页 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、意识 障碍或人工气道有关清理呼吸道无效 与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、肺泡 弥散障碍有关低 效 性 呼 吸 型 态 与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经 系统抑制有关 急性意识障碍 与病情危重、死亡威胁及需求未能 满足有关焦虑 气体交换受损 与 通 气 和 换 气 功 能 障 碍 有 关 水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化

43、 道出血、颅内出血潜在并发症第90页/共110页1. 病情监测危重病人应监测和呼吸、血压、心率及意识的变化，记录液体出入量遵遵医嘱采取各种对证症治疗配合，配合抢救2. 保持呼吸道通畅，改善通气及时清理痰液：清醒病人鼓励用力咳痰，对于痰粘稠患者，给予雾化稀释痰液，对于咳痰无力或昏迷病人给予定时协助翻身拍背，促进排痰，必要时可机械吸痰，保持呼吸道通畅遵医嘱应用支气管扩张剂如氨茶碱对于危重患者和昏迷病人可气管插管或气管切开，使用机械通气第91页/共110页3. 合理用氧适应证：呼吸衰竭病人PaO260mmHg目的：PaO260mmHg/Spo2达90%以上原则： I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给

44、予较高浓度（35%吸氧浓度50%）或高浓度（50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。 II型呼吸衰竭：给予低流量、低浓度持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上第92页/共110页4.用药护理 遵医嘱使用抗生素控制呼吸道感染，使用期间注意有无变态反应和预防二重感染 遵医嘱使用呼吸兴奋剂，如尼可刹米，洛贝林等，必须保证呼吸道通畅 应用呼吸兴奋剂后，若出现颜面潮红，面部肌肉颤动，烦躁不安的情况等，提示兴奋剂过量，应减慢静滴速度和停用 遵医嘱应用利尿剂，要注意电解质紊乱和快速脱水。若原有痰突然减少，常见于利尿剂使用过多

45、，若快速利尿会导致分泌物干结，病情加重，痰栓堵塞小支气管等情况第93页/共110页8第94页/共110页（ARDS）是指原心肺功能正常，由于肺内、外严重疾病而引起肺微血管通透性增加，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。临床表现为急性呼吸窘迫和顽固性低氧血症，病理生理改变以肺容积减少，肺顺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主第95页/共110页ARDS多于原发病起病后72h内发生，主要表现为严重低氧血症和急进性呼吸窘迫 1.原发病的临床表现 2.最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的

46、吸氧疗法改善 3.早期可无异常体征，中期可闻及细湿啰音，后期可闻及明显湿啰音及管状呼吸音第96页/共110页（1）动脉血气分析 典型改变：PaO2降低60mmHg氧合指数：PaO2/FiO2 (200)正常为400500mmHg，诊断的必要条件（2）X线胸片早期可无异常，典型改变为斑片状以至融合成大片状的浸润阴影，同肺水肿改变第97页/共110页1. 纠正缺氧迅速纠正缺氧是抢救最重要的措施。采取有效措施尽快提高PaO2，一般是要高浓度给氧（50%）PaO260mmHg和SaO290%轻症者使用面罩给氧，但多数病人需要使用机械通气2. 机械通气需尽早应用，目的是维持适当的气体交换，减少呼吸做功，

47、改善呼吸窘迫，避免严重并发症。要点是机械通气治疗采用肺保护性通气策略，最主要措施呼气末正压通气（PEEP），小潮气量3. 维持适当体液平衡在血压稳定的前提下，出入液体量宜轻度负平衡（负500ml左右），可使用强效利尿剂，促进水肿消退；早期除非有低蛋白血症者，不宜输注胶体溶液；对于创伤失血过多患者最好使用新鲜血液；用库存血一周以上时，应加用微滤过滤器，防止发生微粒栓塞第98页/共110页1. 一般护理安置病人于呼吸监护病房实施特别监护对神志清醒，使用呼吸机的患者注意心理支持通过鼻饲或静脉高营养，及时补充高热量、高蛋白、高脂肪遵医嘱输液维持适当的体液平衡，严格控制输液速度，防止因输液不当诱发或加重肺水肿加强皮肤和口腔护理，防止继发感染2. 给氧护理迅速纠正低氧血症是抢救急性呼吸窘迫综合征重要措施。遵医嘱给予高浓度（50%），高流量（46L/mi