新生儿、婴幼儿心脏术后循环监测与处理

1、新生儿、婴幼儿心脏术后循环监测与处理心功能监测与评估心功能监测与评估2心功能不全处理心功能不全处理3背景背景1ATS 2007;83:1438一、背景一、背景SCMC SCMC 新生儿术后并发症新生儿术后并发症 N=276N=276延迟关胸延迟关胸50%呼吸机使用平均呼吸机使用平均 96hr监护室滞留平均监护室滞留平均 8dTGATGA术后术后24h24h心排量变化心排量变化TOFTOF术后心排指数变化术后心排指数变化(SCMC)(SCMC)新生儿、婴儿术后心指数新生儿、婴儿术后心指数（SCMC）两组术后CI的动态变化（* P0.05) 新生儿、婴儿术后新生儿、婴儿术后 CI与脉压（与脉压（P

2、PPP）的相关）的相关性（性（SCMCSCMC） 两组PP与CI动态变化PP值新生儿组婴儿组，CI与新生儿组PP的相关性有统计学意义，CI与婴儿组PP的相关性无统计学意义 CICI与心率关系与心率关系 CICI分为分为2.0 L/min2.0 L/min* *m2,m2,和和2.0 L/min2.0 L/min* *m2m2，对心率进行逐步聚类分析：对心率进行逐步聚类分析：nCICI2.0 L/min2.0 L/min* *m2 m2 心率以心率以129129次次/min/min聚集聚集nCI2.0 L/minCI2.0 L/min* *m2 m2 心率以心率以155155次次/min/min

3、聚集聚集CICI、SvO2SvO2、LacLac相关性相关性CICI与与SvO2SvO2、血清、血清LactateLactate的相关性：的相关性：n 两组的两组的CICI与与SvO2SvO2相关性有统计学相关性有统计学意义意义（P0.05P0.05P0.05） 二、心功能监测与评估二、心功能监测与评估123动脉血压动脉血压q脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-TB-T分流）q动脉搏动减弱(血管收缩或低心排)q低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、圆钝波）血压 灌注Percent of control1001208060Vascular resistanceBlood pr

4、essureCardiac output经胸置管监测经胸置管监测PRAPRA：n右心容量指标右心容量指标/TV/TVSaO2 69.1 - 81.4% SaO2 69.1 - 81.4% （78.4%78.4%）PLA:PLA:n左心循环容量指标左心循环容量指标/MV/MVPLA 6PLA 68 mmHg8 mmHgPPA:PPA:n肺动脉压力变化肺动脉压力变化/PVR/PVRSmvO2 75SmvO2 758080术后左房压升高的原因术后左房压升高的原因n心室舒张末期压力升高心室舒张末期压力升高 心室收缩、舒张功能降低心室收缩、舒张功能降低 心肌局部缺血心肌局部缺血 体循环心室肥厚体循环心室

5、肥厚nMV、TV病变病变n主动脉瓣病变主动脉瓣病变nLR 分流（心内大量）分流（心内大量）n心腔发育不良心腔发育不良n血管内血管内/心室容量超负荷心室容量超负荷n心包填塞心包填塞n心律失常心律失常 心动过速心动过速 传导阻滞传导阻滞警惕心肌缺血！警惕心肌缺血！肺动脉压监测肺动脉压监测n监测PAPA压力变化压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象n带热敏电阻探头导管测定心排量n测定PvO2 PvO2 反映组织氧供/氧利用关系n30%80%,SaO280%,与RARA阶差5%,5%,示LRLR分流 ? ?17心排血量测定方法心排血量测定方法Ficks 法法稀释法稀释法 ( (热稀释热稀释) )Dopp

6、ler 超声法超声法生物阻抗法生物阻抗法动脉脉冲轮廓分析法（动脉脉冲轮廓分析法（PiCCO）PICCOPICCO导管导管脉搏曲线分析脉搏曲线分析n利用动脉压力曲线、利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线心率、顺应性和曲线的形状分析的形状分析n需要中心静脉导管和需要中心静脉导管和置于大动脉的导管置于大动脉的导管Picco采用热稀释技术测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO)PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化混合脑氧饱和度混合脑氧饱和度v近远红外光谱仪(NIRS)v评估脑氧输送和消耗之

7、间的平衡v无创心输出量的指标INVOS脑氧仪脑氧仪INVOS脑氧仪脑氧仪乳酸监测乳酸监测术后血清乳酸变化率与转归术后血清乳酸变化率与转归0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% SpecificityJ Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:155-62持续高乳酸血症持续高乳酸血症n新生儿、小婴儿乳酸独特来源是脑和内脏组织，持续高乳酸血症也提示组织损伤n严重肝损和内脏组织缺血，乳酸代谢清除延迟n监测乳酸浓度变化追踪治疗效果！混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度SvO2 50%, 提示提示CO下降下降 40

8、%提示提示CO下降，组织氧输送不足下降，组织氧输送不足（SaO2S- SvO2）/SaO2 ) 氧摄取率氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系反映氧输送和氧需求的关系 50死亡率死亡率CICI与与SvO2SvO2的关系的关系Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46超声心动图超声心动图n 评估心脏收缩和舒张功能n 测量左心室射血分数n 心排量计算和热稀释法结果相近n 组织 Doppler 分析n 经食道超声心动图三、三、心功能不全处理心功能不全处理1 低心排处理原则低心排处理原则 治疗药物进展治疗药物进展肺动脉高压肺动脉高压2 右心功能不全右心功能不全3

9、心律失常心律失常低心排综合症（低心排综合症（LCOSLCOS）n定义：定义： 由于组织灌注不足所引起的综合症由于组织灌注不足所引起的综合症 CI 2.0 L / min.mCI 2.0 L / min.m2 2nPCWP SVPCWP SV、HR COHR CO、SVR BPSVR BP SvO2 SvO2 作为辅助措施，提高诊断敏感性作为辅助措施，提高诊断敏感性低心排综合症症状与体征低心排综合症症状与体征n皮肤湿冷皮肤湿冷n毛细血管充盈缓慢毛细血管充盈缓慢n少尿少尿 0.5 ml/kg. h 0.5 ml/kg. hn烦躁、焦虑和精神压抑烦躁、焦虑和精神压抑n呼吸急促呼吸急促n混合混合SVo

10、2SVo2降低降低 65 房率、偶有房率、偶有P P波夺获波夺获JET 发生在术后发生在术后 24 - 48 hr24 - 48 hr 多见于室缺修补多见于室缺修补 ( AV canal ( AV canal 、 TOF TOF 、TGA TGA 、 TAPVCTAPVC、Fantan Fantan 术后术后 ） 年龄多小于年龄多小于 2 2岁岁 可能与术后可能与术后 低镁血症有关低镁血症有关 儿茶酚胺类药物可能儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加诱导或增加 心率心率病程具有自限性特征病程具有自限性特征JETJET的处理的处理JETJET的处理的处理降温控制中心体温降温控制中心体温34353435度，持续度，持续1212天天药物：药物： 胺碘酮、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、普鲁卡因酰胺、 地高辛、心律平、地高辛、心律平、镇静、肌松、扩血管镇静、肌松、扩血管电生理：食道调拨、使快速变为中速电生理：食道调拨、使快速变为中速抗心律失常药物抗心律失常药物n影响膜通道影响膜通道 Na Na离子（离子（ 利多卡因、利多卡因、 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮）普鲁卡因