高血压糖尿病健康档案建立规范

1、2一、相关知识一、相关知识体质指数体质指数(BMI) 体重体重(Kg)/身高身高(M2) 体重过低：体重过低： 55,女女65、吸烟、血脂异常、家族史、腹型肥胖、吸烟、血脂异常、家族史、腹型肥胖或或BMI28、缺乏运动、高敏、缺乏运动、高敏C反应蛋白或反应蛋白或C反应蛋白）反应蛋白）2.靶器官损害靶器官损害:左室肥厚、动脉壁增厚、肾脏损害左室肥厚、动脉壁增厚、肾脏损害3. 糖尿病糖尿病4.并存的临床情况：脑血管病、心脏病、肾脏病、并存的临床情况：脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病、视网膜病变外周血管疾病、视网膜病变8高血压按危险分层，量化地估计预后高血压按危险分层，量化地估计预后其它危险因

2、素和病史其它危险因素和病史1 1 级级SBP140SBP140DBP90DBP902 2 级级1601601001003 3 级级180180110110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1-2 1-2 个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危3 3 个危险因素，个危险因素，靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危很高危很高危 很高危很高危9 高血压非药物治疗高血压非药物治疗 改变生活方式，消除不利于健康的行改变生活方式，消除不利于健康的行为和习惯，达到预防和控制疾病的发为和习惯，达到预防和控制疾病的发病

3、危险。病危险。 健康四大基石：合理膳食健康四大基石：合理膳食 适量运动适量运动 戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡10减轻体重，减轻体重，BMI24采用合理膳食采用合理膳食限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日6克克减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的30%以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量3.6 mmol/L HDL-C1.0mmol/L152 2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群 年龄年龄45岁岁,BMI28；有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；以往有以往有IGT或或IFG者；者；有高密度脂蛋白胆固醇降低有高密度脂蛋白胆固醇降低(35mg/d

4、l)和和/或高甘油三酯血症者或高甘油三酯血症者(250mg/dl)；有高血压有高血压(140/90mmHg)和和/或心脑血管或心脑血管病变者；病变者；年龄年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；）者；16高危人群的筛查高危人群的筛查高血压高血压（1）35岁首诊测血压岁首诊测血压（2）首次）首次 140/90mmHg，去除可能引起，去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。高于正常，建议转诊到上级医院确诊。（3）首次）首次 130/

5、85mmHg，建议其至少每，建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康半年测量一次血压，并进行相应的健康教育教育 17型糖尿病筛查型糖尿病筛查 对工作中发现的对工作中发现的2型糖尿病高危人群进型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量建议其每年至少测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐次餐后后2小时血糖，并接受医务人员的生活小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。方式指导。18v高危人群预防糖尿病的措施高危人群预防糖尿病的措施v糖尿病教育糖尿病教育v 特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式

6、等。活动减少、不适当的营养及生活方式等。v利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检检、出国前体检v加强筛查，尽早检出糖尿病加强筛查，尽早检出糖尿病v利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检检、单位集中体检v通过各级医院门诊检查通过各级医院门诊检查v加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病早发现糖尿病v对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常

7、规筛查查19v定期检查，一旦发现有糖耐量受损（定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGTIGT）或）或空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG），及早地实行干预），及早地实行干预v人群中人群中50% 250% 2型糖尿病病例只有经过筛查才型糖尿病病例只有经过筛查才能检出能检出v筛查方法筛查方法v推荐应用口服糖耐量试验推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)(OGTT)v进行进行OGTTOGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性v毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段 20v生活方式

8、干预相对中等程度地纠正生活方式生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益就会产生效益v主食减少主食减少2 - 32 - 3两两/ /日日v运动增加运动增加150150分钟分钟/ /周周v体重减少体重减少5%-7%5%-7%v改变生活方式的目标改变生活方式的目标v使使BMIBMI达到或接近达到或接近2424，或至少减少，或至少减少5-7%5-7%v至少减少每日总热量至少减少每日总热量400-500400-500佧佧v饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%30%以下以下v体力活动增加到体力活动增加到250-300250-300分钟分钟/ /周周21患者的发现渠道

9、患者的发现渠道 1.机会性筛查（被动）机会性筛查（被动） 就诊发现：诊疗过程就诊发现：诊疗过程 社区测量点：如药店、医院、居委会、社区测量点：如药店、医院、居委会、 宣传日宣传日 优点：简便易开展，对资源要求比较低优点：简便易开展，对资源要求比较低 缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区比较低，特别是知晓率比较低的地区22 2.高危人群筛查（主动）高危人群筛查（主动） -35岁以上患者首诊测量血压门诊岁以上患者首诊测量血压门诊 -45岁以上糖尿病高危人群每年测岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹血糖次空腹血糖和和 1次餐后血糖次餐

10、后血糖 -高危人群筛查：高血压高危人群：血压正常高高危人群筛查：高血压高危人群：血压正常高值、超重、值、超重、35岁以上、过量饮酒、家族史、高岁以上、过量饮酒、家族史、高盐；糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指盐；糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南南P56）优点：筛查效率比较高优点：筛查效率比较高缺点：需要政策支持，需要医院的配合缺点：需要政策支持，需要医院的配合23 3.建立健康档案建立健康档案 建立健康档案时的血压、血糖测量、问建立健康档案时的血压、血糖测量、问病史病史优点：在发现高血压、糖尿病患者及高危优点：在发现高血压、糖尿病患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息人群的同时可以发

11、现其他相关信息缺点：需要较多资源支持缺点：需要较多资源支持244.健康体检：健康体检： 从业人员健康体检，单位从业人员健康体检，单位组织健康体检；无症状患者组织健康体检；无症状患者5.收集社区确诊患者信息：收集社区确诊患者信息： 利用家庭访视等机会，收集不在利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压、糖尿病患者信息社区确诊的高血压、糖尿病患者信息 25推荐采用方法推荐采用方法v开始：开始：v 逐步开展健康档案的建档（主要发逐步开展健康档案的建档（主要发现）和首诊测量血压和机会性筛查（补现）和首诊测量血压和机会性筛查（补充发现）充发现）v最终：最终：v 全面建立社区健康档案和高危人群全面建立社

12、区健康档案和高危人群筛查（主要发现），机会性筛查和执行筛查（主要发现），机会性筛查和执行首诊测量血压（补充发现）规定首诊测量血压（补充发现）规定26登记登记v对象确定对象确定v -被确诊的患者被确诊的患者v -高危人群高危人群v建立高血压、糖尿病随访表建立高血压、糖尿病随访表v高危人群筛查表高危人群筛查表27登记内容登记内容1.基本信息：姓名、性别、年龄、基本信息：姓名、性别、年龄、 婚姻、婚姻、 联系方式：住址、电话联系方式：住址、电话2.病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒）（饮食、运动、吸烟、饮酒）3.体格检查：身高、体

13、重、腰围、臀围、心血管检体格检查：身高、体重、腰围、臀围、心血管检查（血压、心率）、神经系统等查（血压、心率）、神经系统等4. 实验室检查实验室检查 血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等 心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能28高血压规范化管理高血压规范化管理 1.原则原则（1）首次随访时）首次随访时-进行危险分层进行危险分层（2） 实行分级随访和管理实行分级随访和管理（3）制定个体化随访管理方案）制定个体化随访管理方案（4）监测患者的血压、各种危险因素和临床）监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，填随访表情况

14、的改变以及观察疗效，填随访表29（5）健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式（6）符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院（7）了解转诊患者情况，待其病情稳定后再管理302.规范化管理的内容规范化管理的内容 （1）血压动态情况：测量、记录、分析、）血压动态情况：测量、记录、分析、评价控制情况；指导患者自我监测和记评价控制情况；指导患者自我监测和记录。录。（2）健康行为改变：记录不健康生活方式）健康行为改变：记录不健康生活方式和危险因素，健康教育，普及健康知识，和危险因素，健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能法和技能31

15、（3）督促规范药物治疗：就诊和药物）督促规范药物治疗：就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。使用情况，评价药物治疗的效果。（4）督促定期化验检查：分级管理要）督促定期化验检查：分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。能检查和眼底检查。323.规范化管理要求规范化管理要求-一级管理一级管理（l）管理对象：男）管理对象：男55 岁、女岁、女9个月）；个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在在140/90mmHg以下（以下（6-9个月）；个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记不良：全年有二分之一或以下时

16、间血压记录在录在140/90mmHg以上（以上（16.7mmol/L）或低血糖）或低血糖（3.9mmol/L）；）；高血压（收缩压高血压（收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg）；）；酮症酸中毒酮症酸中毒 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100次次/分钟）；分钟）；体温超过体温超过39度或有其他的突发异常情况，度或有其他的突发异常情况，

17、以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。442 2、测量体重，计算体质指数（、测量体重，计算体质指数（BMI=BMI=体重（体重（kgkg）/ /身高的平方（身高的平方（m2m2） ），检查足背动脉搏动。），检查足背动脉搏动。3 3、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到此次、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到此次随访期间）。随访期间）。4 4、询问患者疾病史、生活方式（包括心脑血管疾、询问患者疾病史、生活方式（包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。

18、5 5、了解患者服药情况。、了解患者服药情况。456.6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。类干预。2 2型糖尿病患者分类干预管理表型糖尿病患者分类干预管理表空腹血糖（空腹血糖（mmol/Lmmol/L）药物反药物反应应并发症并发症处理方法处理方法随访时间随访时间7.07.0无无无新或加重无新或加重维持现状维持现状1-21-2月月7.0(7.0(一次一次) )不良反不良反应应无无调整增加现药的调整增加现药的剂量剂量更换增加不同类更换增加不同类降糖药降糖药2 2周周7.07.0（连续两次血（连续两次血糖控制不满意）糖控制不满意）难以控

19、难以控制制新出现或新出现或原有加重原有加重转诊转诊1-21-2周周46v7.对所有的患者进行针对性的健康教育，对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。哪些异常时应立即就诊。v防治糖尿病的三个防治糖尿病的三个“五五”v 预防糖尿病的五个要点预防糖尿病的五个要点v 治疗糖尿病的五驾马车治疗糖尿病的五驾马车v 监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标v 47预防糖尿病的五个要点预防糖尿病的五个要点v对糖尿病无知：多懂点儿对糖尿病无知：多懂点儿v热量摄

20、取过多：少吃点儿热量摄取过多：少吃点儿v体力活动减少：勤动点儿体力活动减少：勤动点儿v心理应激增多：放松点儿心理应激增多：放松点儿v必要的时候：必要的时候： 药用点儿药用点儿48治疗糖尿病的五驾马车治疗糖尿病的五驾马车v糖尿病教育与心理治疗糖尿病教育与心理治疗v饮食治疗饮食治疗v运动治疗运动治疗v药物治疗药物治疗v糖尿病监测糖尿病监测49中国居民平衡膳食宝塔中国居民平衡膳食宝塔v中国营养协会推荐中国营养协会推荐v第五层：第五层： 油脂油脂l类类25-30gv第四层：第四层： 奶类及奶制品奶类及奶制品300g,v 大豆类及坚果大豆类及坚果30-50gv第三层：第三层： 畜禽肉类畜禽肉类50-75

21、g,v 鱼虾类鱼虾类50-100gv 蛋类蛋类25-50g v第二层：第二层： 蔬菜（蔬菜（300-500g）v 水果（水果（200-400g）v第一层：第一层： 谷物和薯类（谷物和薯类（250-400g） 水水1200ml 50糖尿病患者运动v有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运动，如走路、有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运动，如走路、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等；乒乓球、羽毛球等；v运动时间段：运动时间段：v - -饭后饭后1 1小时较好；小时较好；v运动持续时间运动持续时间v 1 1型糖尿病：型糖尿病：15-301

22、5-30分钟分钟/ /天天v 2 2型糖尿病：型糖尿病：30-60-12030-60-120分钟分钟/ /天天v运动频率运动频率v 2-3 2-3次次/ /日，每周日，每周 5 - 7 5 - 7 天天51监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标v体重达标：减肥体重达标：减肥v血糖达标：降糖血糖达标：降糖v血压达标：降压血压达标：降压v血脂达标：调脂血脂达标：调脂v血粘达标：降粘血粘达标：降粘52糖尿病的并发症糖尿病的并发症v急性并发症：酮症酸中毒、非酮症性高渗综急性并发症：酮症酸中毒、非酮症性高渗综合症、乳酸性酸中毒、低血糖症合症、乳酸性酸中毒、低血糖症v慢性并发症：血脂异常、高血压、冠心病

23、慢性并发症：血脂异常、高血压、冠心病v 脑血管病、眼病、肾病、神经病变、骨关脑血管病、眼病、肾病、神经病变、骨关节病足溃疡与坏疽节病足溃疡与坏疽532 2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1 1次较全面的健次较全面的健康检查康检查内容内容血压血压体重体重空腹血糖空腹血糖一般体格检查一般体格检查视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查查 54有条件的地区建议增加以下检查：有条件的地区建议增加以下检查：糖化血红蛋白糖化血红蛋白尿常规（或尿微量白蛋白）尿常规（或尿微量白蛋白）血脂血脂眼底眼底心电图心电图胸部线片胸部线片超超55v老年患者建议进行认知

24、功能和情感状态老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查初筛检查v老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复卡车、书），请您立刻重复”。过。过1分分钟后请其再次重复。如被检查者无法立钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或即重复或1分钟后无法完整回忆三件物分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易简易智力状态检查量表智力状态检查量表”检查。检查。56服务流程服务流程5758服务要求服务要求（一）健康管理（一）健康管理由医生负责随访

25、，由医生负责随访，应与门诊服务相结合，应与门诊服务相结合，主动与患者联系主动与患者联系保证管理的连续性保证管理的连续性59二）随访患者方式二）随访患者方式预约门诊就诊、预约门诊就诊、电话追踪电话追踪家庭访视家庭访视集体随访集体随访（三）掌握辖区内居民高血压、糖尿病的患病（三）掌握辖区内居民高血压、糖尿病的患病情况情况社区卫生诊断社区卫生诊断 门诊服务门诊服务筛查筛查健康档案健康档案 多种途径发现高血压、多种途径发现高血压、 2型糖尿病患者型糖尿病患者60( (四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多

26、的患（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案者的健康档案612型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表.doc填表说明填表说明1本表为本表为2型糖尿病患者在接受随访型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数体征：体质指数=体重（体重（kg）/身身高的平方（高的平方（m2）。如有其他阳性体）

27、。如有其他阳性体征，请填写在征，请填写在“其他其他”一栏。体重斜一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。下次随访时应调整到的目标。623生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量吸烟者写出每天的吸烟量“支支”，斜线后填写吸，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量烟者下次随访目标吸烟量“支支”。日饮酒量

28、：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两两”，斜，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两两”。白酒。白酒1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，两，黄酒半斤，啤酒啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4两。两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次次周，分钟次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。下填写下次随访时应达到的目标。63v主食：根据患者的实际情

29、况估算主食（米饭、主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。天各餐的合计量。v 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。v遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式善生活方式644 4 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记

30、录。他辅助检查，应如实记录。5 5 服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使即为医生开了处方，但患者未使用此药。用此药。6 6 药物不良反应：如果患者服用上述药物有药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。何种不良反应。7 7 低血糖反应：根据上次随访到此次随访之低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。间患者出现的低血糖反应情况。65 8此次随访

31、分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患。 9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11随访医生

32、签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。66公共卫生考核内容公共卫生考核内容l筛查（筛查（2项）项）l规范管理（规范管理（3项）项）l管理效果（管理效果（1项）项）67一、高血压、糖尿病筛一、高血压、糖尿病筛查查 1. 筛查（1）定义：对辖区内重点人群开展高血压、糖尿病的筛查,发现高危对象与患者进行确诊,对原发性高血压、糖尿病患者建档纳入健康管理。（2）评价标准与方法：查重点人群健康档案、体检、家访、就诊等有关资料信息，核对健康档案或慢性病人随访记录；68（3）指标要求：）指标要求： 健康管理率城市达健康管理率城市达50% ，农村达，农村达30%提供：应管理数、已管理数、健康管理率提供：

33、应管理数、已管理数、健康管理率高血压、糖尿病健康管理率高血压、糖尿病健康管理率=年内已管理高血压年内已管理高血压/年内辖区高血压、糖尿年内辖区高血压、糖尿病患病估算总人数病患病估算总人数100%）年内辖区高血压、糖尿病患病估算总人数年内辖区高血压、糖尿病患病估算总人数-应管理数（患者数）估算：应管理数（患者数）估算：辖区常住成年人口总数成年人患病率辖区常住成年人口总数成年人患病率69通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区（全国）近期高血压、用本地区（全国）近期高血压、2型糖尿型糖尿病患病率指标。病患病率指标。例：以社区例：以社区18岁以上人口数

34、（社区总人口的岁以上人口数（社区总人口的70计算）该年龄段的高血压患病率计算）该年龄段的高血压患病率（18.8）以社区以社区18岁以上人口数（社区总人口的岁以上人口数（社区总人口的70计算）该年龄段的糖尿病患病率（计算）该年龄段的糖尿病患病率（2.6）70（4 4）评分：）评分：记录及结果统计得记录及结果统计得2.52.5分分每下降每下降1%1%，高血压、糖尿病管理率城市扣，高血压、糖尿病管理率城市扣0.30.3分分, ,农村扣农村扣1.01.0分；扣完分；扣完1010分为止分为止 城市城市=17%,0.1=17%,0.1分；农村分；农村=20%=20%，0 0 分分（5 5）考核要求：）考核

35、要求： 健康档案、随访记录（纸质或电子健康档案、随访记录（纸质或电子- -软件录入）、患软件录入）、患者已登记在册，提供患者数者已登记在册，提供患者数712.（1）35岁以上居民患者首诊测血压（岁以上居民患者首诊测血压（6分）分） 城市城市90%，农村，农村50%； 查门诊日志，抽查首诊病人查门诊日志，抽查首诊病人30人，人， 测血压的例数。测血压的例数。评分：城市评分：城市90，农村，农村50%, 每发现每发现1例扣例扣1.5； 1 例虚假者扣例虚假者扣 3分，扣完分，扣完 6 分为止分为止 城市：城市： 27例例 满分，满分， = 24例，例， 得得1.5 分分 农村：农村： 15例例 满

36、分满分 ，=12例，例， 得得1.5分分72（ 2）高危人群每半年至少测一次血压（）高危人群每半年至少测一次血压（9分）分） 高危人群：血压正常高值、超重、饮酒者，高危人群：血压正常高值、超重、饮酒者， 20人测血压记录例数，筛查记录表人测血压记录例数，筛查记录表测血压率测血压率=已测血压人数已测血压人数/应测血压人应测血压人100%） 城市城市 80，农村，农村40。73评分：城市评分：城市80%，农村，农村40%，每发现，每发现1例未测血压扣例未测血压扣 2 分；分； 1例虚假者扣例虚假者扣3分，扣完分，扣完9分为止分为止 城市：城市： 16例，满分；例，满分；=12例，得例，得1分分 农

37、村：农村： 8例，满分；例，满分； = 4例例, 得得1分分7445岁以上糖尿病高危人群每年测岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹次空腹血糖和血糖和 1次餐后血糖（鼓励项）次餐后血糖（鼓励项）10分分查糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治查糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南指南P53）筛查检测记录或检测结果（包括在其他医筛查检测记录或检测结果（包括在其他医疗机构的检测）疗机构的检测）检测两项血糖的每例得检测两项血糖的每例得0.2分，仅分，仅1项得项得0.1分分75二、高血压、糖尿病患者规范管理二、高血压、糖尿病患者规范管理 1.高血压、糖尿病患者管理能力建设中心专职、站兼职人员负责随访管理工作

38、。提供：工作职责、年度工作计划、总结； 业务培训，掌握高血压、糖尿病管理规范。 评分：没有专人负责扣5分；无工作职责、年度计划总结各扣1分， 不懂管理规范扣3分76 2. 高血压、糖尿病规范管理率（高血压、糖尿病规范管理率（25分）分）标准与方法：标准与方法：抽查抽查20名随访服务记录表，核查是否每名随访服务记录表，核查是否每年年4次以上的定期随访（门诊、电话、次以上的定期随访（门诊、电话、家访）；家访）；内容：询问病情、体格检查、服药治疗、内容：询问病情、体格检查、服药治疗、根据血压、血糖水平、症状体征进行根据血压、血糖水平、症状体征进行分类干预、双向转诊，每年分类干预、双向转诊，每年1次全

39、面次全面体检（见城乡居民健康档案的健康体检（见城乡居民健康档案的健康体检表）。体检表）。77指标要求指标要求 高血压、糖尿病患者规范管理率城市高血压、糖尿病患者规范管理率城市10， 农村农村5高血压、糖尿病患者规范管理率高血压、糖尿病患者规范管理率=按照要求按照要求进行高血压、糖尿病患者管理的人数进行高血压、糖尿病患者管理的人数/年内已管理高血压、糖尿病患者人数年内已管理高血压、糖尿病患者人数100% 78评分标准评分标准1.低于标准以下，每下降低于标准以下，每下降1%，城市扣，城市扣2.5分，农村扣分，农村扣5分，扣完分为止；分，扣完分为止； 20例，例，5%/例；例； 城市城市 2例例 满分，满分，1例，例，12.5分；分； 农村农村 1例满分；例满分；2.发现每份随访记录表管理内容每少发现每份随访记录表管理内容每少1项项扣扣1分，扣完分为止。分，扣完分为止。79 3.举办讲座（举办讲座（10分）分）4.查高血压、糖尿病随访服务记录表或查高血压、糖尿病随访服务记录表或 有关饮食、运动、心理健康知识讲座有关饮食、运动、心理健康知识讲座 录等，每年录等，每年4次以上（对患者的讲座）。次以上（对患者的讲座）。讲座记录每少讲座记录每少1次扣次扣2分。分。80三、高血压、糖尿病患者健康管